分娩镇痛新进展讲义

,分 娩 镇 痛,XXX医院麻醉科,高度关注疼痛（Pain）1995年，美国疼痛学会首先提出“疼痛为第五大生命体征”的概念2001年在悉尼召开的第二届亚太地区疼痛控制学术研讨会上提出：“消除疼痛是基本的人权” 2001年1月1日美国执行疼痛管理的新标准，并对疼痛管理进行立法，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度。 国际疼痛研究学会（IASP）将2004年10月11日定为首个“世界镇痛日”，主题为“缓解疼痛是人的一项权利”。 2007年10月14日，中华医学会疼痛学分会有关世界疼痛日中国镇痛周暨在中国医院系统建立新的一级学科疼痛科的新闻发布会在北京举行。 韩济生院士宣布本年度世界疼痛日中国镇痛周的主题是“关注女性疼痛”,W H O 全球策略提出： 2015年人人享有生殖健康 如何减轻分娩疼痛，倡导生殖健康，是现代医学领域的研究课题之一。,分娩镇痛的发展史,1846年10月16日，Morton乙醚麻醉 近代麻醉的开端1847年，Dr. Simpson用氯仿于分娩镇痛1853年，英国维多利亚女皇，氯仿分娩1880年，N2O吸入法首次应用于分娩镇痛20世纪初，腰麻、硬膜外麻醉1938年，美国硬膜外麻醉用于分娩镇痛,自然分娩的产程,第一产程 从有规律的宫缩开始至宫口开全 潜伏期：规律宫缩3cm 8小时 活跃期：宫口3cm10cm 4小时第二产程 从宫口开全至胎儿娩出，1小时第三产程 胎儿娩出至胎盘娩出，30分钟,分娩疼痛的产生机理,第一产程疼痛产生的机制及部位产生部位和机制 牵涉部位 神经传导和定位内脏（子宫）痛 下腹部 早期T 11-12子宫平滑肌等长期收缩 背 后期T 10-11宫颈扩张及其下段退缩 肠 伤害性刺激通过A 和C神经传入中枢,第二产程 疼痛产生机理 先露部压迫骨盆底组织，肛提肌收缩，会阴及阴道扩张产生疼痛，被大便感掩盖 疼痛部位：会阴、大腿、小腿 神经支配：S 2-4,分娩疼痛的程度,初产妇和经产妇15% 轻度疼痛35% 中等程度的疼痛50% 剧烈疼痛，难以忍受(其中20% 感到极其严重的疼痛， 甚可达“痛不欲生”的地步）,6% 轻度疼痛50% 明显疼痛44% 疼痛难忍, “痛不欲生”的地步,初产妇,分娩疼痛的特点,分娩疼痛是“生理性疼痛”属“急性疼痛”范畴疼痛历时时间长，可长达1020多个小时节律性疼痛程度严重，仅次于烧灼性疼痛，位居 第二位随着产程的进展，疼痛进行性加剧分娩结束，产痛缓解,如何正确看待分娩疼痛？ 分娩疼痛是“生理性”疼痛 分娩疼痛的益处： 1.临产的信号 2.有助于医护人员判断产程进展状况,分娩疼痛对产妇及胎儿的不利影响,生理作用 对产妇 对胎儿 基础代谢率 氧需 氧合 过度通气 呼硷、脱水、低氧血症 氧合 HR BP 心血管失代偿 胎盘血流 血糖 血脂肪酸 酮体 酸中毒 胎儿酸中毒 CA ACTH 高血压危象、 酸中毒 子宫收缩不良 胃泌素 恶心、呕吐 心理影响 焦虑、恐惧、不合作,缓解分娩疼痛的益处,硬膜外镇痛通过阻断伤害刺激的传入和交感神 经的传出，可减少儿茶酚胺、-内啡肽、ACTH和皮质醇的释放，降低产妇的应激反应减少产妇不必要的耗氧量和能量消耗，防止母婴代谢性酸中毒的发生避免子宫胎盘的血流量减少，改善胎儿的氧合状态,国外开展分娩镇痛的现状,美国 65% 产妇分娩镇痛 ，剖宫产率 10%20%（30%)，200万例/年 英国 1946年，分娩镇痛率32% 1958年， 66% 1970年以后， 98% 剖宫产率为18.5%,Rates for epidural analgesia in labour and cesarean section rates Epidural rate(%) Cesarean section rate(%) Australia 10-35 10-20 Austria 10-35 10-20 Denmark 30,国内现状令人担忧！,剖宫产率高 平均达50%, 最高达80% 已成为我国非常严重的“公共卫生问题”分娩镇痛率低 连续硬膜外的分娩镇痛率不足1%,全国累 计例数95%,笑气（N2O)吸入法,全麻（只有麻醉医师才有资格使用！）应用方法：面罩吸入优点：1. 使用简便 2. 对胎儿抑制轻微，不影响宫缩及产程 3. 血压稳定，不刺激呼吸道缺点：1. 镇痛效果不确实，尤其在产痛剧烈时 2. 30-50秒的潜伏期 3. 抑制咽喉反射，易误吸 4. 污染空气，紫外线 氮氧毒性气体 5. 骨髓抑制,水下分娩镇痛法（全程实录）,椎管内阻滞镇痛法,公认的镇痛效果最可靠,使用最广泛的分娩镇痛法。 是“金标准”优点： 1. 镇痛效果好，尤其适合重度产痛者（初产妇） 2. 产妇清醒，可进食水，主动参与产程 3. 几乎无运动阻滞，可下地行走 4. 灵活满足产钳和剖宫产的麻醉需要 5. 新药物罗哌卡因，新技术CSEA+PCEA， 对产程和胎儿无影响缺点： 1. 技术含量高，需麻醉医师的操作 2. 技术风险，3%的镇痛失败率 3. 药物剂量和浓度选择不当，对运动阻滞、产程 及母婴产生不良影响,可行走的硬膜外镇痛（Walking Epidural Analgesia),选用感觉运动阻滞分离特性明显的局麻药物 罗哌卡因单位时间内使用最少药量和最低的药物浓度局麻药与芬太尼或舒芬尼的协同作用，可减少局麻药的用量PCEA可将局麻药用量减少25%65%将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔(CSEA)将整个产程所需镇痛药量减少一半,CSEA CSEA 是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期 优点：起效快，镇痛完善，无运动阻滞 蛛网膜下腔注射药物： 芬太尼1025g 舒芬太尼 510g 布比卡因1.252.5mg 罗哌卡因23mg,CSEA特点,腰穿针影响头痛发生率 22号 5.4%26% 25号 1% 针太细易折断，不易穿刺 针尖为笔尖式，损伤小,Whitacre 腰麻针可大大降低头痛的发生,CSEA与 EA 在分娩镇痛中的比较,CSEA EA镇痛例数 1496例 1400例首次用药量 罗哌卡因3mg 罗哌卡因30mg起效时间 3-5分钟 10-20分钟镇痛平面 低于T8 低于T8 镇痛效果 佳 佳持续时间 3040分钟 6090分钟低血压 3.6% 3000例 5家医院 年分娩数 1000例 22家医院年分娩数 85% 10%-20% 我国 1% 50%与发达国家整体差距甚远，具有很大的发展潜力,观念的更新,“分娩必痛”的传统观念已发生改变生活质量的日益提高人文关怀的医疗理念在高收入群体和高知识群体中对高层次的技术服务的认同更为广泛“治病型” “治病型+服务型”,新的给药方式- CSEA+PCEA 新的药物- 罗哌卡因 促进了分娩镇痛技术的提高成熟的技术和完善的医疗服务体系为规范化、规模化开展分娩镇痛服务提供了安全上的保证椎管内注药的药物性分娩镇痛法-经济、有效、普遍采用并接受麻醉技术的发展 分娩镇痛技术更完善,医院开展分娩镇痛服务可以为患者提供多层次的服务，满足需求随着医疗单位逐步走向市场，为患者提供更全面的医疗服务成为增强医院市场竞争力的标志之一,顾秀莲副委员长的信 现在全党全军全国都在认真学习贯彻落实科学发展观，科学发展观的本质和核心是以人为本，坚持以人为本就是从人民群众的根本利益出发，具体到妇女、儿童，就是首先保护好她们的身体健康。人类自身的生产方式是直接影响妇女、儿童身心健康