内分泌科临床药师实践经验分享

内分泌科临床药师服务实践经验分享,上海交通大学附属第一人民医院临床药师 石卫峰,目录,临床药师工作切入点,临床药师工作模式,临床药师经验分享,小结,临床药师工作切入点,内分泌专业特点主要病种代谢性疾病：糖尿病、骨质疏松症、高尿酸血症内分泌疾病：甲状腺疾病（甲亢、甲减）、腺垂体功能减退症病种特点慢性疾病，长期用药患者特点中老年居多多病并存、多药并用病程较长,临床药师工作切入点,临床医疗需求其他学科用药：抗感染药物、心血管用药肝、肾功能不全药物相互作用药品不良反应/事件的处理患者需求用药答疑饮食、运动的注意事项人文关怀,临床药师工作模式,主动性参加早交班跟随医疗查房疑难病例讨论临床业务讲课提供用药建议,临床药师工作模式,独立性开展药学查房实施医嘱审核患者用药教育药品不良事件的调查分析,临床药师工作模式,全程性入院时的药学评估与教育住院期间药学监护药物咨询用药指导出院前的用药教育,经验分享,参加临床早交班十分必要了解 病人情况新入院患者危重患者病情有变化的患者发生药品不良反应/事件,经验分享主动性,参加临床医疗查房熟悉临床医师的诊疗思路了解患者的病情变化一般情况：饮食、睡眠ADR关注疗效相关的症状及体征关注药物治疗的疗效血糖血压典型病例（教学）,经验分享主动性,查房前准备当前诊断患者的当前用药情况重要的实验室检查结果主要的辅助检查结果既往病史和过敏史,医嘱审核的过程,经验分享主动性,医嘱审核的内容禁忌症？评估所有使用药物的适应症无适应症？超适应症？临床有适应症，但是没有相应治疗药物选择药物用法用量药物相互作用药物的配伍静脉使用药物的浓度及滴速,医嘱审核案例分享-1,患者，女性，63岁，诊断为2型糖尿病、高血压，既往有支气管哮喘和骨折病史，入院前患者服用二甲双胍片、罗格列酮、苯磺酸氨氯地平、阿托伐他汀、阿司匹林肠溶片等药物治疗。入院后延续其基本用药。心电图提示窦性心动过速后加用普萘洛尔片；骨密度检查提示骨质疏松症，加用骨化三醇等抗骨质疏松药物。药师医嘱审核提示：,支气管哮喘是普萘洛尔的禁忌症。该患者有哮喘病史，普萘洛尔片可作用于支气管平滑肌阻断2受体，可使支气管平滑肌收缩而增加呼吸道阻力，故在支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有时可加重或诱发哮喘的急性发作！,骨质疏松症是罗格列酮的禁忌症。罗格列酮可增加骨质疏松的风险，尤其是女性，说明书中明确将“骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者”列为禁忌症。因此建议改用其他药物降糖。,医嘱审核案例分享-2,患者，男性，79岁，诊断为2型糖尿病、高血压、高尿酸血症、脑梗塞后、过敏性皮炎入院后医嘱：门冬胰岛素30 bid ih西格列汀片50mg qd po奥美沙坦酯片20mg qd po阿司匹林肠溶片100mg qd po阿托伐他汀钙片10mg qn po西替利嗪片10mg qd po血肌酐123umol/L，血尿酸436mmol/L肾脏ECT：GFR 36ml/min,医嘱审核案例分享-2,临床药师医嘱审核提示:高尿酸血症（HUA）没有药物治疗高尿酸血症与众多心血管危险因素、靶器官亚临床损害及临床疾病相关。低嘌呤饮食，并给予饮食方面宣教患者有长期使用阿司匹林的适应症，建议使用碳酸氢钠碱化尿液，定期监测晨尿pH，使其在6.2-6.9。肾功能不全，西替利嗪的剂量需要调整血浆半衰期约10小时，约70%以原形药物随尿液排泄 肾功能损害者用量应减半,医嘱审核案例分享-3,患者，男性，56岁，入院诊断为2型糖尿病、糖尿病周围神经病变，予门冬胰岛素30注射液、甲钴胺注射液等治疗患者诉平时有上腹部不适，希望做胃镜检查胃镜检查结果提示慢性浅表性胃炎伴糜烂，Hp阳性，因此给予Hp根治。医嘱：克拉霉素片0.5g bid po甲硝唑片0.4g bid po奥美拉唑肠溶胶囊20mg qd po药师医嘱审核提示：,依据第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007年庐山）的推荐，PPI三联7d疗法仍为首选（PPI+两种抗生素），一线方案均为1日2次，疗程7d或10d。因此建议修改奥美拉唑的给药频次。,医嘱审核案例分享-4,患者，男性，67岁，诊断为2型糖尿病、痛性糖尿病神经病变（PDN）、动脉粥样硬化症。双下肢疼痛1月，左足拇指疼痛明显，呈针刺样疼痛，予加巴喷丁片300mg qn；两日后，查房时患者诉疼痛没有缓解药师医嘱审核提示：,用法可优化。根据药品说明书中的用法：加巴喷丁第1日睡前口服300mg，第2日300mg，bid；第3日加至300mg，tid。加巴喷丁用于PDN的剂量可达900-3600mg。因此建议将剂量加至有效剂量，注意监护嗜睡、疲劳等ADR,医嘱审核案例分享-5,患者，男性，31岁，入院诊断为1型糖尿病、肺结核，自服抗结核药物（利福平、吡嗪酰胺、异烟肼、乙胺丁醇）入院后给予胰岛素多次注射，查血脂常规提示TC：6.59mmol/L，LDL-C：4.28mmol/L，TG：1.56mmol/L，新增诊断高胆固醇血症，加用阿托伐他汀钙片20mg，qn药师医嘱审核提示：,药物相互作用：利福平VS阿托伐他汀细胞色素P450 3A4诱导剂VS主要经P450 3A4代谢OATP1B1的抑制剂 VS及代谢产物均是OATP1B1载体的底物 在利福平给药后延迟阿托伐他汀的给药与阿托伐他汀血浆浓度的显著降低有关，因此建议阿托伐他汀与利福平同时给药。,医嘱审核案例分享-6,患者，女性，73岁，为明确甲状腺结节性质入院，合并高血压、冠心病、动脉粥样硬化症、骨质疏松症，入院后新开医嘱延续患者入院前用药 琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd po阿司匹林肠溶片100mg qd po氯吡格雷75mg qd po单硝酸异山梨酯缓释片40mg qn po硝酸异山梨酯片 5mg tid po阿托伐他汀钙片20mg qn po碳酸钙D3片 1片 qd po药师医嘱审核,医嘱审核案例分享-6,硝酸异山梨酯片和单硝酸异山梨酯缓释片都是硝酸酯类药物，用于治疗冠心病，前者的作用维持时间短，一般为26小时，后者的作用可维持12h。任何剂型的硝酸酯连续应用24h后可发生耐药，一旦发生不仅疗效减弱或缺失，而且可能造成内皮功能损害，对预后产生不良影响，因此长期使用必须采用偏心给药方法，保证提供每天812h的无硝酸酯或低硝酸酯浓度期。建议停用短效的硝酸异山梨酯，使用单硝酸异山梨酯缓释片每日1次口服，以免出现硝酸酯耐药。,医嘱审核案例分享-7,患者，男性，55岁，入院诊断1型糖尿病、高血压、腰椎间盘突出、寻常性银屑病，入院后给予胰岛素降糖，缬沙坦降压。患者诉近来有尿急、尿频现象，7年前诊断前列腺炎，经泌尿外科会诊后建议使用左氧氟沙星片0.5g，qd，口服要求查胃镜，提示慢性浅表性胃炎伴糜烂，予铝碳酸镁咀嚼片1g tid 口服药师有什么可以做的吗？,医嘱审核案例分享-7,左氧氟沙星与含镁或铝之抗酸剂、硫酸铝、金属阳离子、含锌的多种维生素制剂等药物同时使用时将干扰胃肠道对前者的吸收，使该药在各系统内的浓度明显降低。因而，服用上述药物的时间应该在使用本品前或后至少2小时。建议医师调整左氧氟沙星片的服药时间在早餐前1小时，铝碳酸镁咀嚼片在饭后1.5小时。 并关照护士和患者注意服药时间。,医嘱审核案例分享-8,患者，男性，58岁，入院诊断为2型糖尿病、高血压、脑梗塞后，入院后第2日医嘱如下：精蛋白生物合成人胰岛素（预混50R） bid阿卡波糖50mg tid po缬沙坦80mg qd po阿司匹林肠溶片100mg qd po阿托伐他汀钙片20mg qd po胰激肽原酶肠溶片120IU tid po长春西汀注射液30mg+0.9%氯化钠注射液250ml qd ivgtt,医嘱审核案例分享-8,药师医嘱审核提示：长春西汀用于改善脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化症等诱发的各种症状，每日用量2030mg。输液中长春西汀浓度不得超过0.06 mg/ml，因为体外溶血试验结果提示：长春西汀浓度超过0.06mg/ml出现溶血 。医嘱中长春西汀的浓度为0.12 mg/ml。因此，建议长春西汀的溶媒改用500ml的0.9%氯化钠注射液。,经验分享主动性,提供用药建议通常以纸质表单的形式患者基本情况干预的原因建议的内容参考文献或依据,经验分享,提供药物咨询药物供应情况药物用法用量药物不良反应肝、肾功能不全患者药物选择有咨询必有反馈有反馈必有把握有咨询必留记录,经验分享主动性,参加临床病例讨论借鉴其流程，优化药学病例讨论学习高年资医师的临床诊疗思路，优化临床药学思维药源性疾病的鉴别低钠血症与-羟色胺再摄取抑制剂,低钠血症与s,老年女性，反复头晕、乏力半年，多次查血钠较低，为明确低钠血症的原因入院。病例讨论中医师主要考虑原发性肾上腺皮质功能减退症。药师提出患者10个月前因诊断为焦虑状态，开始每日服用氟西汀治疗，而该药可能导致低钠血症。SSRIs可引起抗利尿激素不恰当分泌综合征（SIADH），ADH通过肾脏集合管的血管加压素2受体的介导发挥作用，引起水潴留，血钠降低。,几乎所有的SSRIs均可引起，包括氟西汀、帕罗西汀 、舍曲林及氟伏沙明。老年人、女性以及其他可引起低钠血症的药物和疾病是发生的危险因素。,经验分享全程性,入院药学评估药学问诊了解患者病情了解患者用药情况初步评价用药依从性既往药物治疗的疗效用药风险判断问题（潜在问题）药师的建议,经验分享全程性,入院后的初始教育告知常规的诊疗计划常见不良反应及处理低血糖症状的识别和应对生活方式的改变烟酒嗜好烹饪习惯运动血糖监测,经验分享全程性,住院期间的药学监护特殊人群肝、肾功能不全患者特殊药物使用华法林患者的用药教育强效的P450酶抑制剂或诱导剂的药物相互作用泼尼松等激素类药物的用药教育初次使用胰岛素制剂的用药宣教危重患者药物方案的评估监护指标的随时关注药物咨询,经验分享全程性,患者咨询胰岛素治疗的患者询问出去旅行时怎么办？新诊断糖尿病胰岛素