胆道疾病全析讲解

胆道疾病,胆道疾病(P535),解剖生理概要特殊检查胆石症胆道感染胆道肿瘤,教学目标,掌握：胆石症、胆道炎症的临床表现、诊断要点和手术适应证。急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则。熟悉：胆道疾病常用的特殊检查方法了解：胆道的解剖和生理,肝内胆管:肝外胆管：左右肝管、肝总管 胆总管（直径0.40.8cm， 1cm胆囊钙化或瓷性胆囊结石直径3cm病程10年以上,胆囊结石-治疗,无症状者，可观察，其手术指征为：,合并需要开腹的手术儿童胆囊结石合并糖尿病有心肺功能障碍边远或交通不发达地区、野外工作人员,胆囊切除时胆总管探查指征术前高度怀疑胆总管有病变：黄疸、胆管炎、胰腺炎病史、扩张、结石术中怀疑或证实胆总管有病变：结石、蛔虫、肿块、胆管（厚度、直径）、胰腺、胆汁胆石细小术中胆道造影、胆道镜是否放T管,胆囊结石-诊断和治疗,CarcinomaSevere adhesionSevere peritonitisImpaired of Coagulation functionMain organ disfunction,Laparoscopic Cholecystectomy (LC),禁忌证,Laparoscopic Cholecystectomy,胆道疾病-胆管结石,原发性与继发性 肝外与肝内感染 （大肠杆菌所产生的-葡萄糖醛酸酶） 梗阻异物解剖变异营养不良,分类:,诱因（原发性胆管结石）：,结合胆红素,非结合胆红素,胆红素钙,+Ca+2,胆色素结石,二、肝外胆管结石,病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆管炎，全身感染，肝损害，胰腺炎(急,慢)诊断： 临床表现:腹痛,寒战高热,黄疸(Charcot 三联征) 体检:剑突下、右上腹压痛,肝区叩痛、胆囊触痛、 腹膜炎体征. 实验室检查:血常规、肝功能 影像学检查：B超首选、EUS,鉴别诊断:右肾绞痛肠绞痛胆道恶性梗阻（壶腹癌、胰头癌）,肝外胆管结石,肝外胆管结石的手术治疗,手术原则:取尽结石,去除病灶,解除梗阻,通畅引流 方法:1.胆总管探查引流适应证：胆管无狭窄或其它病变术中检查：造影、B超、胆道镜T管注意：观察胆汁、T管造影、 纤维胆道镜取石、 拔管指征,2胆肠吻合术(胆汁内引流术):（已少用）适应证：1）CBD下端梗阻无法解除， CBD扩张2cm; 2)胆胰汇合部异常胰液直接流入胆管 3)胆管因已部分切除无法再吻合方法：(Roux-en-Y)同时切除胆囊,肝外胆管结石的手术治疗,3、Oddi 括约肌成型术适用 Oddi 括约肌狭窄段较短、 CBD扩张不明显、 乳头部结石嵌顿4、经十二指肠镜Oddi扩约肌 切开及取石术（Endoscopic Sphincterotomy ，EST）适用于： 壶腹部嵌顿结石、 CBD下端良性狭窄（长2cm）、Oddi 括约肌功能障碍,肝外胆管结石的手术治疗,三、肝内胆管结石(Hepatolithiasis),病理:多见于左肝外叶、右后叶。 肝胆管梗阻，胆管炎，胆管癌 临床表现:合并肝外胆管结石表现无症状或肝区不适黄疸可不明显胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘、胆汁性肝硬化、病史长者易合并胆管细胞癌；,治疗:手术原则同肝外胆管结石 方法：1、胆管切开取石2、胆肠吻合术（高位胆管空肠Royx-en-Y吻合）3、肝叶切除 术中辅助：造影、B超、胆道镜、碎石残余结石处理：反复胆道镜取石,肝内胆管结石,胆总管下端结石和左肝内多发结石,右肝萎缩伴肝内胆管结石,肝内胆管结石,胆道镜,左肝外叶切除、胆道镜取石,左肝外叶切除,第五节 胆道感染Infection of biliary tract,胆道感染,急性胆囊炎 Acute Cholecystitis 急性结石性胆囊炎 95%急性非结石性胆囊炎 5%慢性胆囊炎 Chronic cholecystitis急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC （Acute Obstruct Suppurative Cholangitis）,急性结石性胆囊炎,急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤 病因:胆囊管梗阻+细菌感染(来源),其他因素 病理: 单纯性（粘膜）,化脓性（全层）,坏疽性（血供障碍）,萎缩 胆囊穿孔,并发胆管炎、胰腺炎 消化道内瘘、胆石性肠梗阻,急性结石性胆囊炎,临床表现4F诱因：常因饮食油腻食物发作、夜间 疼痛：绞痛，并向右肩背部放射痛，畏寒消化道症状：恶心、呕吐、发热等Murphy氏征阳性，胆囊肿大，腹膜炎，黄疸P550？辅助检查：wbc/肝功/Bus/ 同位素,鉴别诊断:消化道穿孔,急性胰腺炎,高位 阑尾炎，肝脓肿，胆囊癌，内科疾病急症手术指征: 发病20cmH2O,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎,Reynolds五联征：Charcot 三联征+休克+ 中枢神经系统抑制表现畏寒、发热：39-40C或以上疼痛：依梗阻部位而异黄疸：肝内胆管一侧梗阻可不出现神经系统症状：淡漠、嗜睡、神智不清、昏迷休克：,临床表现：,WBC Plate LF受损酸碱平衡失调，肾功能受损,实验室检查：,急性梗阻性化脓性胆管炎,治疗原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道（减压）方法： 非手术治疗 紧急胆管减压引流 后续治疗,诊断：临床表现、实验室检查、影像学检查,1、非手术治疗：治疗手段及术前准备恢复血容量抗生素：足量、有效、广谱纠正水、电解质紊乱纠正休克、低氧血症对症治疗血管活性药/激素以上治疗无效者，抗休克同时行胆道引流,急性梗阻性化脓性胆管炎,2、紧急胆管减压引流（原则：简单、有效）ENBD（endoscopic nasobiliary drainage）胆总管切开减压、T管引流PTCD肝脓肿处理单纯胆囊造口不宜采用3、后续治疗：13月后决定性手术，去除病因,急性梗阻性化脓性胆管炎,第六节 原发性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis ,PSC,胆管进行性纤维化狭窄，一般胆囊不累及主要表现为肝内胆汁淤积：黄疸与感染、遗传、自身免疫有关60%72%伴有溃疡性结肠炎诊断靠影像：ERCP、PTC、MRCP治疗：不理想。对症治疗、肝移植,第七节 胆道蛔虫症,“症征不符”诊断：B超、ERCP治疗：以非手术治疗为主手术治疗适应证：1）保守治疗无效；2）合并胆管结石；3）其它合并症如AOSC、肝脓肿、重症胰腺炎等 纤维十二指肠镜取虫 手术CBD切开取虫+T管+胆道镜,胆囊穿孔胆道出血胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿胆源性胰腺炎,第八节 胆道疾病常见并发症,胆囊息肉和良性肿瘤胆囊癌胆管癌,第十节 胆道肿瘤,复习思考,1.名字解释：Calot三角、ERCP、Murphy征、Charcot三联征、Reynolds五联征、Mirizzi综合征、AOSC.2.试述急性胆囊炎的临床表现、诊断及治疗原则3.简述胆道有哪些特殊检查方法？4、病例分析：,病例分析,女，50岁，上腹疼痛伴畏寒发热1天余。患者昨晚进油腻食物后突发上腹剧痛，向右肩背部放射，伴寒战，发热，体温39.5度，在当地医院抗感染治疗后稍缓解。今饭后再发，并出现肢冷，口渴，糊语等，急诊来院。查体：神志欠清，体温40度，P 130次/分，R 31次/分，BP 75/50mmHg。皮肤巩膜黄染，右上腹明显压痛、肌紧张、反跳痛，莫菲氏征阳性，肝区明显叩痛。WBC 12 *109/L，N 92%；肝功: TB 250 umol/L，DB 185 umol/L。B超：胆囊肿大125cm，胆囊壁明显水肿,厚10mm，呈双层壁改变，胆囊内见多个强光团，后方伴明显声影；胆总管