胆道系统病变的CT诊断

02:59:00,1,胆道系统病变的CT诊断,教师 漆 军泸州医学院附属医院,02:59:00,2,内容提要,CT检查方法与正常表现肝内外胆管结石的CT诊断肝门癌的CT诊断胆管癌的CT诊断胆囊癌的CT诊断胆总管囊肿的CT诊断胆道梗阻的CT诊断与鉴别诊断胆道术后的CT检查,02:59:00,3,胆道系统CT检查方法,扫描前准备及注意事项：同肝扫描。扫描范围：膈顶至胰腺钩突区。层厚与层距：常规层厚10mm，层距10mm，重点部位薄扫35 mm 。增强扫描：观察血管和病变关系，以及增强程度。,02:59:00,4,胆道系统正常CT解剖,02:59:00,5,胆管正常解剖的CT表现,肝内胆管呈树枝状分布，与肝内门静脉伴行。肝内胆管直径一般为13mm粗的低密度点状影。正常肝内胆管显示率可达40%。左右肝管在肝门区汇合成总肝管（直径35mm），长23cm。胆总管直径68mm，长58cm。,02:59:00,6,胆管正常解剖的CT表现,胆总管向下向左绕过十二指肠球后进入胰头，再向右下行在十二指肠降段左侧壁内与胰管汇合形成壶腹。在肝门区可见三个圆形影呈三角形排列，肝动脉在左前方，胆总管在右前方，门静脉位于二者后方。30%正常胆总管CT平扫可显示，呈环形水样低密度影。,02:59:00,7,胆囊正常解剖的CT表现,胆囊位于右叶和方叶（左叶内侧段）之间的胆囊窝内。胆囊形态多样，横断面多呈卵圆形水样密度结构。胆囊壁厚薄均匀一致，正常厚度12mm，超过3mm为增厚。胆囊长径45cm。胆囊密度均匀，增强扫描胆囊壁强化明显，内容物无强化。CT并非胆囊病变的首选检查方法。,02:59:00,8,先天性变异的CT表现,胆囊缺如双胆囊折叠胆囊胆囊异位,02:59:00,9,异位胆囊并肝癌,02:59:00,10,胆囊炎症和胆石症,02:59:00,11,急性胆囊炎,急性胆囊炎90%以上是胆囊颈部结石的嵌顿导致梗阻引起，亦可继发于感染或胆道蛔虫。病理上分为单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎。胆囊黏膜充血、水肿和化脓坏死。临床表现为右上腹胆绞痛佯发作史，向右肩放射。严重者高热、寒战、肌紧张和莫非氏征阳性。,02:59:00,12,急性胆囊炎CT表现,胆囊增大，长径5cm。胆囊壁弥漫性增厚，壁厚3mm。胆囊积脓时密度增高。胆囊壁与胆囊窝及周围肝组织界限模糊或出现低密度环（由于胆囊壁的炎性水肿、充血和肝组织的继发性水肿所致）。,02:59:00,13,急性胆囊炎CT表现,伴有气肿性胆囊炎者，胆囊腔内、壁内或胆管内可见极低密度气体影；伴有出血性胆囊炎者，胆囊内密度增高，CT值达20Hu以上，应排除钙乳胆汁和胆囊结石。增强扫描胆囊壁及脓肿壁呈不均匀性强化，边界显示较清楚。,02:59:00,14,Case 2: acute cholecystitis,02:59:00,15,急性胆囊炎,02:59:00,16,慢性胆囊炎,病理改变：胆囊粘膜炎性破坏，胆囊壁纤维组织增生及慢性炎性细胞浸润，胆囊萎缩，胆囊浓缩和收缩功能受损，腔内多发结石，并与周围粘连。临床表现为右上腹胀痛、不适或有急性发作史。,02:59:00,17,慢性胆囊炎CT表现,胆囊萎缩变小，其壁增厚多为不均匀性，轻者壁厚3mm，重者15mm。少数可见胆囊壁钙化，或形成瓷胆囊为慢性胆囊炎典型表现。胆囊可变形并多伴有腔内结石。胆囊内慢性积液也可表现为显著增大。,02:59:00,18,慢性胆囊炎CT表现,黄色肉芽肿性胆囊炎，胆囊壁呈不规则性增厚，边界不清，CT表现类似胆囊癌，易误诊。增强扫描胆囊壁强化或结石可显影，胆囊轮廓勾划清楚。,02:59:00,19,慢性胆囊炎,02:59:00,20,瓷器胆囊,02:59:00,21,急性化脓性胆管炎,病理改变：主要由胆管结石、蛔虫和胆管狭窄引起胆管梗阻和感染，导致管壁水肿增厚，梗阻部位以上胆管扩张，继发胆管周围炎性细胞浸润、坏死形成脓肿。临床表现：为剧烈性上腹痛、高烧、寒战和黄疸。,02:59:00,22,CT表现,胆管扩张呈不对称性改变，可局限于肝叶、段，以左外侧段最常见；管壁增厚伴腔内积脓，CT值高于胆汁；胆管或门脉内积气；胆管内多伴有结石；严重者可有肝内多发或单发脓肿。增强扫描胆管壁或胆管周围肝组织呈均匀性或不均匀性强化。,02:59:00,23,Case 3: oriental cholangitis,02:59:00,24,硬化性胆管炎,病理改变：肝内、外胆管多发性狭窄、管壁增厚及管腔狭小或闭塞，胆管外径正常。肝脏汇管区炎性细胞浸润、纤维组织增生导致胆汁性肝硬化或门脉高压。临床上有上腹胀痛，慢性进行性梗阻性黄疸。,02:59:00,25,硬化性胆管炎CT表现,肝内胆管扩张呈串珠状，缺乏胆管梗阻连续性扩张的特征；胆管壁增厚及管腔狭窄呈节段性发生；肝外胆管狭窄和扩张呈局限性或弥漫性；增强扫描管壁有强化；原发性硬化性胆管炎易导致肝硬化和门脉高压。,02:59:00,26,Case 1: sclerosing cholangitis,02:59:00,27,胆囊结石,胆囊结石以胆固醇结石多见，其次是混合结石和胆色素结石，大者数厘米，小者如泥沙呈石灰样胆汁。结石与胆囊炎常合并存在，互为因果。超声检查方便可靠。,02:59:00,28,胆囊结石CT表现,胆囊结石因其化学成分及含钙量不同，CT表现各异：高密度结石：CT值90Hu，呈均匀性致密影；略高密度结石：CT值90Hu；等密度结石：CT值相当于胆汁密度；低密度结石：CT值60 Hu，可单个或多个，甚至充满胆管；靶征：高密度结石位于中心，周围有低密度胆汁围绕而构成；新月征：胆管内软组织密度影附着管壁，对侧为胆汁占据形成新月状；,02:59:00,34,胆管结石CT表现,肝外胆管结石：环征：胆管内结石构成外高内低环形影，即结石的中心为胆固醇，周围为钙、磷成分；胆总管下端逐渐变细突然中断，CT可以显示结石，也可能不显示等密度结石，但无肿块影；肝内、外胆管和胆囊结石可共存，梗阻以上胆管扩张：增强检查管壁增强，但无增厚，胆管结石诊断不明确，US发现低、等密度结石优于CT。,02:59:00,35,肝内胆管多发性结石伴肝硬化,02:59:00,36,胆总管结石，2例,02:59:00,37,胆总管环形结石,02:59:00,38,胆囊癌,原发性胆囊癌较少见，好发于50岁以上中老年，女性多于男性。80%的病人有胆囊结石史，常误诊为慢性胆囊炎。临床上典型症状包括腹痛、黄症和体重减轻，但多属晚期、预后差.病理上以腺癌最多见占71%90%，鳞癌占10%。,02:59:00,39,胆囊癌,腺癌分为浸润型、粘液型和结节型三种生长方式。浸润型最常见，胆囊壁呈局限性或广泛性增厚，严重者胆囊腔可闭塞。结节型呈乳头状或菜花样突入胆囊腔，易出血、坏死，但胆囊壁无广泛浸润。粘液型少见，多为广泛浸润生长。,02:59:00,40,胆囊癌CT表现,直接征象胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，内缘凹凸不平，胆囊变形或腔缩小；胆囊内结节状影，单发或多发；胆囊呈等密度实性肿块，也可密度不均匀，胆囊腔大部闭塞，多为晚期胆囊癌表现；胆囊颈部肿瘤侵犯胆囊管导致胆囊梗阻性积液；增强扫描示增厚胆囊壁、结节及肿块均有明显增强有助于诊断。,02:59:00,41,胆囊癌CT表现,间接征象胆囊邻近的肝组织出现分界不清的低密度区，为胆囊癌直接侵犯肝脏的表现，多见于方叶；肝门水平胆管梗阻性扩张，这是由于胆囊癌直接侵犯胆管或淋巴结转移压迫胆管所致；肝内远离胆囊窝的血行转移；,02:59:00,42,胆囊癌,02:59:00,43,胆囊癌,02:59:00,44,胆囊息肉样病变,02:59:00,45,胆囊息肉,胆囊息肉分炎性息肉和胆固醇息肉。前者为粉红色或灰白色，后者为黄色。息肉可单发或多发，结节多为1.0cm。因息肉小，CT平扫发现率较低，约25%。CT表现为胆囊霹上的结节灶，边缘光滑。,02:59:00,46,胆囊腺瘤,胆囊腺瘤分乳头状和囊状腺瘤，以乳头状腺瘤多见。腺瘤直径540mm，常合并胆囊结石。腺瘤一般大于息肉，CT扫描示胆囊腔内软组织密度结节影，表面光滑、胆囊壁无浸润增厚，口服胆囊造影，胆囊收缩相CT打描腺瘤易发现，直径大于1.0cm腺瘤，应注意排除恶变。,02:59:00,47,胆囊腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病既非炎症又非肿瘤，而是胆囊粘膜层和肌层过度增生导致胆囊壁增厚。粘膜增生突入肌层形成罗一阿氏窦或壁内憩室，常并发胆囊结石。CT平扫示胆囊壁局限性、节段性或弥漫性增厚伴胆囊腔缩小或呈亚葫芦样。口服胆囊造影CT扫描见壁内有散在性点状高密度影（造影剂充盈壁内憩室），同胆囊腔之间有窄带状透亮影，形成“花环征”或“项图征”为本病的特征性表现。胆囊浓缩和收缩功能正常。,02:59:00,48,胆管癌,胆管癌是胆管系统较常见的恶性肿瘤，多见于4060岁，男性多于女性，1/3患者合并胆结石。病理上腺癌最多见，鳞癌和肉瘤较少见。大体病理分为管壁浸润型、结节型、腔内乳头状型，多环绕胆管壁浸润生长导致胆管狭窄或突入管腔内阻塞胆管。临床上表现为上腹部不适，黄疸进行性加重。,02:59:00,49,胆管癌CT表现,胆管癌CT征象取决于胆管癌的部位和生长方式，多数文献将胆管癌分三种类型：上段胆管癌（肝门型）占63%，系肿瘤源于左右肝管或总肝管近端；中段胆管癌（肝外型）占21.6%，肿瘤源于肝总管以下至胰段胆管；下段胆管癌（壶腹型）占15.3%，肿瘤来源于胰段至乳头部胆管。,02:59:00,50,胆管癌CT表现,直接征象胆管癌多数为浸润性生长，管壁增厚达5mm以上致管腔狭窄，呈局限性或环形狭窄，也可管腔完全性突然中断或鼠尾状狭窄，胆管腔内缘不规则；胆管梗阻末端形态不规则，可呈结节状；肝门部乳头状软组织块，表现为低密度或等密度影，也可侵及肝实质。静脉胆道造影CT扫描可显示腔内充盈缺损，呈偏心性，不随体位变化而改变；增强扫描肿块多元增强，增强CT延迟扫描可为高密度肿块，尤其对肝门部小的胆管癌诊断价值大。,02:59:00,51,胆管癌CT表现,间接征象肝门部胆管癌，肝内胆管扩张，左右叶可不对称。位于左或右胆管者，相应的胆管扩张。总肝管近端癌块常突然阻断出现放射状分布的扩张胆管、呈典型的“软藤征”。少数肝内肿块中有胆管扩张，多由于肿瘤生长过程中将扩张胆管包绕至肿块内所致；胆总管癌，肝内、外胆管均有扩张，胆囊增大，壶腹胆管癌可伴胰管扩张，呈“双管征”；部分患者合并结石。,02:59:00,52,胆管癌,02:59:00,53,胆管细胞性肝癌，病理证实,02:59:00,54,肝左叶胆管细胞性肝癌增强动脉期无强化，延迟8分钟扫描病灶强化。,肝左叶胆管细胞性肝癌,02:59:00,55,胆总管上段癌,02:59:00,56,胆总管上段癌同一病例,02:59:00,57,胆总管壶腹癌病理证实,02:59:00,58,胆总管壶腹部癌，双管征,02:59:00,59,壶腹癌，病理证实,02:59:00,60,胆总管壶腹癌，手术证实,02:59:00,61,胆管细胞性肝癌,02:59:00,62,胆管囊肿,胆管囊肿是一种先天性胆管发育异常，多见于10岁以下女性。分型：I型：囊肿型（80%90%），胆总管呈囊状或棱形扩张；II型：憩室型（2%），胆总管一侧憩室样扩张突出；型：壁内段胆总管囊性膨出；型：胆管多发囊肿型：V型：Caroli病：多发性或单发性肝内胆管囊肿。临床上有腹痛、黄疸和腹部包块表现。,02:59:00,63,胆管囊肿CT表现,胆总管一侧或整个胆总管呈囊性扩张，囊壁薄而光滑，外形光滑，囊内为均匀的水样低密度，CT值015Hu，分界清楚。巨大胆管囊肿可突入肝内。肝内胆管不扩张或扩张轻与胆总管扩张程度不成比例。静脉注射胆影葡胺CT扫描见囊肿为均一高密度影，也可仅见部分造影剂进入囊肿内，提示囊肿与胆管相通，有助于诊断。,02: