妇产科__正常分娩

正 常 分 娩The Normal Labor & Delivery分娩 （ delivery）n 分娩n 足月产 (term delivery) 37周 41+6周n 早产 (premature delivery) 28周 36+6周 n 过期产 (postterm delivery) 42周 -42周41+6周37周36+6周28周14周 27+6周13+6周过期产足月产早产晚期流产早期流产妊娠时限First (second. Third ) trimester of pregnancy早期妊娠 中期妊娠 晚期妊娠分娩动因n 不清1. 机械性理论2. 内分泌控制理论3. 神经介质理论4. 宫颈和子宫下段成熟学说5. 免疫学说综合作用促使胎儿成熟，形成分娩发动。影响分娩的因素n 产力n 产道n 胎儿n 精神、心理因素产力n 将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量1. 子宫收缩力2. 腹肌及膈肌的收缩力3. 肛提肌的收缩力子宫收缩力：n 主要产力，贯穿整个产程n 使宫颈展平，颈口扩张，先露下降，胎儿娩出。子宫收缩力特点：1. 节律性2. 对称性 3. 极性4. 缩复作用 子宫收缩的节律性进行期 极期 退行期宫缩期 间歇期进行期 极期 退行期宫缩期 间歇期进行期 极期 退行期宫缩期 间歇期子宫收缩的对称性和极性腹肌和膈肌收缩力 (腹压)n 第二产程娩出胎儿的重要辅助力量，n 第三产程使胎盘娩出。 n （指导产妇适时正确使用腹压）肛提肌收缩力n 协助先露完成内旋转、仰伸，n 第三产程协助胎盘娩出。产道n 胎儿娩出的通道。n 骨产道 ： 三个平面、骨盆轴、骨盆倾斜度n 软产道 ：骨盆入口平面R L中骨盆平面骨盆出口平面LRPAThe transverse diameter is the distance between the ischial tuberosities骨盆轴 骨盆倾斜度软产道 ：n 子宫下段、宫颈、阴道、盆底软组织。1. 子宫下段 的形成：峡部，非孕时 1cm， 临产时长达 710 cm.2. 宫颈 ：颈管消失，颈口扩张，初产妇、经产妇不同。3. 阴道、盆底软组织、会阴：剖宫产的切口临产后宫颈的变化n 颈管消失，颈口扩张，初产妇、经产妇的区别软产道胎儿n 取决于胎儿大小、胎位、有无胎儿畸形1.胎儿大小 ：（ 胎头大小）n 骨缝和囟门 ：可塑性，变形，重叠，头体缩小，易于分娩。矢状缝、前后囟是确定胎方位的标志。胎头径线：双顶径 枕下前囟径 枕颏径 枕额径 2.胎位： 枕前位易，枕后位、臀位、横位难产3.胎儿畸形 ： 脑积水， 联体儿 ，大腹儿。 枕骨后囟顶骨双顶径 (9.3cm)矢状缝前囟冠状缝额骨人字缝枕额径 (11.3cm)枕下前囟径 (9.3cm)枕颏径 (13.3cm)冠状缝顶骨额骨 人字缝枕骨n 脑积水之胎儿n 连体双胎n barts 胎儿The waterfall sing, I find my song, when I find my freedom. Tagore 分娩机制n 胎儿先露通过产道，为适应骨盆各平面的不同形态和径线而被动发生一系列适应性的转动，以其最小径线通过产道的过程。以左枕前位为例 （ LOA）n 衔接 ： 双顶径进入骨盆入口平面，颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。 枕额径 斜径n 下降 ： 间断贯穿分娩全过程。n 俯屈 ： 枕额径 枕下前囟径n 内旋转 ： 矢状缝 中骨盆，出口平面前后径n 仰伸 ：n 复位及外旋转 ：n 胎肩 、胎体娩出 ：先兆临产 (threatened labor)n 1假临产 (false labor)（ 不规则宫缩）：特点：宫缩短，不恒定，不规律，宫缩强度不增加，夜间出现，可被镇静剂抑制，不伴有 n 2见红 (show)：可靠征象 24 48小时内分娩n 3胎儿下降感 (lightening)： 尿频 临产临产 (in labor)诊断诊断n 临产的主要标志是 ：1、有规律性并逐渐增强的子宫收缩2、伴宫颈管的消失、宫颈口扩张3、胎先露下降 总产程n 分娩全过程，是指从开始出现规律性子宫收缩至胎儿胎盘娩出 。产程分期第一产程 第二产程 第三产程宫颈扩张期 胎儿娩出期 胎盘娩出期规律宫缩开始 宫口开全宫口开全 胎儿娩出胎儿娩出 胎盘娩出初产妇 :11-12小时 初产妇 :1-2小时 5-15分钟（ 30分钟）经产妇 :6-8小时 经产妇 :数分钟 -1小时分娩临床经过及处理 n 第一产程 ：n 第二产程 ：n 第三产程 ： 1 临床表现：n 规律宫缩n 宫口扩张：潜伏期 ： 规律宫缩 宫口 3 cm，1cm/2-3 小时 .16小时；活跃期 ： 宫口开 3cm 宫口开全，共 4小时 8小时 。n 先露下降：以 坐骨棘平面 为标志n 胎膜破裂：1 临床表现：n 规律宫缩n 宫口扩张：n 先露下降：以 坐骨棘平面 为标志n 胎膜破裂：第一产程分期潜伏期 规律宫缩 宫口 3 cm 1cm/2-3h 16h活跃期 宫口开 3cm 宫口开全 1-2cm/h 8h2 . 观察与处理：n 宫缩 n 胎心n 宫口扩张及先露下降： 活跃期 ： 3 4cm 1.5 小时 加速期 4 9cm 2 小时 最大加速期 9 10cm 0.5 小时 减速期 n 破膜：羊水性状 胎心 胎头 抗炎 催产 n 其他：血压 饮食 排便 活动 休息+交叉式产程图伴行产程图1.临床表现：n 宫口开全n 胎膜破裂： 自然 人工 n 宫缩增强胎头压迫骨盆底，排便感，加腹压。会阴膨隆，变薄，肛门松驰。n 胎头拔露：n 胎头着冠 ： 双顶径越过骨盆出口 -仰伸 -复位 -外旋转 -胎头胎体娩出 。2 处理：（ 1） 监测胎心（ 2） 指导屏气（ 3） 接产准备（消毒顺序）：时机：初产妇，宫口开全；经产妇，开 4cm。（ 4） 接产： 体位、要领会阴切开n 指征：n 合并症的阴道分娩（臀位、肩难产、产钳、吸引器）。n 会阴过紧、弹力差，胎儿过大的初产妇。女性生殖道瘢痕或愈合不良的 III度裂伤。n 缩短第二产程者：如胎儿窘迫、早产、妊娠高血压疾病、心脏病、高度近视n 方法：正中切开术后斜切开术接产的要领 三个 1分钟n 开始时间： 胎头拨露致会阴后联合紧张时n 目的： 使分娩时会阴体不会撕裂n 位置： 张开手，拇指和其余四指分放在大阴唇的两侧，覆盖住会阴后联合n 用力方向： 保护手向内上方托举，另一手在胎头上方向下用力协助胎头俯屈，使胎头从助产士两手之间娩出n 间隔实施： 在宫缩时保护，在宫缩间歇时放松，避免会阴体在长时间压迫下水肿n 娩出时机： 在宫缩间歇时使用腹压胎头缓慢通过阴道口n 结束时间： 胎肩娩出后1.临床表现：n 胎盘剥离的征象 ：（ 1）子宫呈球形，宫底上升（ 2） 脐带延长（ 3） 阴道少量的流血（ 4） 压子宫下段，不回缩n 剥离及排出的方式 ：（ 1） 胎儿面娩出：中央剥离，娩出后出血（ 2）母体面娩出：边缘剥离，流血后娩出 2处理：新生儿处理：n 清理呼吸道n Apgar评分 ： 判断新生儿窒息及窒息程度（ 心率，呼吸，肌张力，喉反射，皮肤颜色 ）4 7分 轻度窒息 小于 4分 重度窒息n 断脐n 包婴母体处理（ 1） 协助娩出胎盘 （ 2） 检查胎盘胎膜（ 3） 检查软产道（ 4） 预防产后出血： 大于 500ml（ 产后 24小时）（ 5） 产后观察 正 常 产 褥The normal puerperium and its complications高云飞自学questionsn 侧切切了哪些组织n 产褥定义：n 如何看待第四产程 ?n 何时盆浴n 第三产程子宫约宫底在脐耻之间甚至更低，为什么产后第一天在脐下一指？n 子宫改变如此巨大，有百分之多少肌细胞凋亡n 什么叫恶露？n 产后 20天左右容易发生产后出血，为什么？n 如何看待自然分娩和剖宫产？n 不同部位切口拆线时间？n 盆底功能如何保持？产时？产后？n 产褥期何时容易发生心衰，为什么？n 产后容易发生尿潴留的原因？n HCG的全孕产期变化？n HPL的产后变化 ?n 产后如何避孕？n 如何看待产后抑郁？n 乳汁的分类和母乳喂养的优点？n 产后腹部仍然膨隆，好像孕 6-7个月大小的胎儿存在，为什么？n 产后心率观察的意义 ?产褥期 (puerperium)n 从胎盘娩出至 全身各器官（除乳腺外）全身各器官（除乳腺外）恢复或接近正常未孕状态所需的时间n 一般定为 6周产褥期母体变化生殖系统的变化子宫子宫复旧子宫复旧 (involution of uterus)（ 1） 宫体肌纤维缩复 肌细胞缩小 胞浆减少 产后 10天子宫降至盆腔内（ 2）宫内膜再生（ 3-6周）胎盘附着面缩小血栓形成血栓脱落可引起晚期产后出血生殖系统的变化n 宫颈 袖口状 10天闭合 已产型 n 阴道 3周重新出现粘膜皱襞n 外阴 处女膜痕n 盆底组织 警惕阴道壁膨出、子宫脱垂 乳房的变化泌乳n 低雌激素、高催乳素水平n 吸吮刺激（催乳素、缩宫素释放）n 与营养、睡眠、情绪、健康相关乳汁（免疫抗体）初乳、过渡乳（ 714天）、成熟乳哺乳期用药血液及循环系统的变化最初 3日内血容量增加 15%25%早期高凝状态（血栓）白细胞总数可达 2万 红细胞、血红蛋白、血小板增多ESR产后 3-4周降至正常消化系统的变化口渴食欲不佳 流食容易便秘泌尿系统的变化最初数日尿量增多肾盂输尿管扩张 4周恢复容易尿潴留内分泌系统的变化n 雌激素、孕激素、胎盘生乳素急剧下降雌激素、孕激素、胎盘生乳素急剧下降n 垂体催乳素与哺乳有关垂体催乳素与哺乳有关n 月经复潮（先有排卵）月经复潮（先有排卵）1. 不哺乳的产妇产后 6-10周月经复潮2. 产后 10周左右恢复排卵3. 哺乳的产妇产后 4-10个月月经复潮4. 产后 4-6个月恢复排卵腹壁的变化n 色素沉着消退n 妊娠纹改变 银白色n 腹壁松弛产褥期临床表现生命体征n 体温 过度疲劳、乳腺血管淋巴管极度充盈可发热n 脉搏 缓慢 6070次 /分n 呼吸 胸式变胸腹式 深慢 1416次 /分n 血压 妊娠高血压综合征产后血压降低常见表现n 子宫复旧 宫底先升后降n 产后宫缩痛（ after-pains） 哺乳加重n 褥汗 1周好转恶露 （ lochia）n 产后子宫蜕膜脱落，混合血液、坏死蜕膜组织经阴道排出n 血腥味、无臭、持续 46周1. 血性恶露 (lochia rubra) 3日2. 浆液恶露 (lochia serosa) 2周 有菌3. 白色恶露 (lochia alba) 3周 有菌n 子宫复旧不全时血性恶露时间长，有臭味产褥期处理一般处理n 产后 2小时内的处理 指导首次哺乳、防治产后出血 阴道后壁血肿n 饮食 蛋白质、汤汁 n 尿潴留 4小时排尿n 便秘n 观察子宫复旧及恶露n 会阴处理乳房护理n 母乳喂养 按需哺乳 10月至 1年n 乳胀 冷湿敷、按摩n 催乳n 退奶 溴隐亭、雌激素、麦芽、芒硝n 乳头皲裂母乳喂养的优点n 母乳是最天然的营养品，营养丰富易消化吸收n 有增