导管相关性血流感染的诊断与预防

CRBSI的诊断与预防 美国CDC最新指南解读,2017/12/26,1,ICU的主要医院感染是什么？,VAPCR-BSICR-UTI耐药菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CD，KPC，VRE感染暴发,感染管理：向ICU进军！,2017/12/26,2,导管相关血流感染： 美国目前存在的问题,每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用。在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下降，1990年代以来，估计每年有：80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%）住院日延长：5-20天每病例花费8千-5万美金,2017/12/26,3,导管接口污染CR-BSI的重要原因,2017/12/26,4,Page 5,所有的感染源都应防护,输注药物,接头,敷贴,皮肤,导管,血源性,重症患者：2-4个导管,发病机制（2）,导管材料感染菌内在特性细菌生物膜biofilm,2017/12/26,6,上海医院感染暴发流行举例,2001年上海某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血流感染暴发1999年上海某医院心脏手术后5例鲍曼不动杆菌血流感染暴发,2017/12/26,7,导管相关血流感染CRBSI发病率无变化通过干预，2.3/1000CD至2.3/1000CD,intervention,8,但是，CR-BSI发病率不到NNIS的一半！,2017/12/26,9,导管相关血流感染CR-BSI在我国存在大量漏诊!如何诊断,2017/12/26,10,血培养送检指征国际标准,下列三项中的一项怀疑亚急性心内膜炎体温39.4留置深静脉,下列项目中的2项以上体温为38.3-39.3，年龄65y寒战收缩压低于90mmHg白细胞计数1.8万/mm3肌酐 2.0 mg/d L,Nathan IS, Richard EW, Sharon BW,et al.WHO NEEDS A BLOOD CULTURE? A PROSPECTIVELY DERIVED AND VALIDATED PREDICTION RULE.The Journal of Emergency Medicine, 2008, 35(3):255264,11,不同级别医院血培养送检率,12,不同疾病合并情况和医院等级对血培养送检率的影响,* 无医院内肺炎、未留置CVC且无明显其他部位感染的发热患者*使用特殊类抗菌药物但无医院内肺炎、未留置CVC、无明显其他部位感染的发热患者。特殊使用类药物如碳青霉烯类、呼吸喹诺酮类、抗真菌等抗菌药物,13,促进血培养送检，提高抗菌药物合理应用水平,人群与频度：每季调查1周发热= 38.5的病资料：最高体温、肺炎、深静脉导管、抗菌药物、其他感染、血培养送检结果：重点人群，平均血培养送检率，提高10%。,14,送检率%,15,CRBSI的诊断标准,中心静脉导管CRBSI病原学诊断（ 不保留导管情况）,15,不保留导管情况：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki 半定量平板滚动培养或者定量培养（following Vortex或超声降解）。,16,CRBSI的诊断标准,16,中心静脉导管CRBSI病原学诊断（保留导管情况）,保留导管情况：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（不5分钟），各自做好标记。,2017/12/26,17,有效的干预措施可以使CR-BSI明显减少,2017/12/26,17,2017/12/26,Dr.HU Bijie,18,Broviac associated bloodstream infections（导管相关血流感染）,NICU,208天没有1例血流感染（2006-2007）,0,5,10,15,20,25,30,35,2005-June,2005-July,2005-Aug,2005-Sep,2005-Oct,2005-Nov,2005-Dec,2006-Jan,2006-Feb,2006-Mar,2006-Apr,2006-May,2006-Jun,2006-July,2006-Aug,2006-Sep,2006-Oct,2006-Sep,2006-Nov,2006-Dec,2007-Jan,2007-Feb,2007-Mar,2007-Apr,2007-May,rate/1000 Broviac days,1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置,2017/12/26,18,2011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的Bundle,Insertion bundles导管插入核查表手卫生穿刺点，避免股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤每日评估,尽早拔除,Maintenance bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15s）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU）,2017/12/26,19,手卫生预防CRBSI效果研究,对医务人员进行手卫生教育，强调在管道维护过程中手卫生的重要性结果手卫生的依从性由59.1%上升至65%，实行手卫生措施的正确率由干预前的22.5%上升至干预后的42.6%（P0.001）导管相关血流感染的感染率由干预前1000导管日的3.9下降至干预后的1.0（P0.001）导管相关感染的平均天数由干预前的9天（7-16）下降至干预后的6.5（3-19）天,2017/12/26,20,手动洗手龙头,2017/12/26,21,手卫生,上海市11所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）定植情况调查,2017/12/26,22,洗手 已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外),酒精类手消毒液是卫生保健的标准,2017/12/26,23,Time constraint = major obstacle for hand hygiene,2017/12/26,24,2017/12/26,25,容易产生遗漏,手掌,手背,2017/12/26,26,手卫生,Hand Hygiene Technique酒精,2017/12/26,27,皂液和快速手消毒液用量,2017/12/26,28,国外文献报告：ICU 快速手消毒液2475ml/d.床,2017/12/26,28,上海市院内感染质控中心医务人员手卫生依从性改善项目基线调查（2011.11.17-2011.1.31）,29,73所医院，观察15718例,美国手卫生依从性改进工具,2017/12/26,30,Gloves are not a substitute for handwashing!,2017/12/26,31,手套阻隔性测试,2017/12/26,32,病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到,病人直接接触的可能手接触的程度和频率表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）。,2017/12/26,33,物表清洁消毒,Do caregivers acquire MRSA from environment?,42% of 12 nurses contaminated gloves with MRSA by touching objects in room of patients with MRSA in wound or urine WITHOUT ANY PATIENT CONTACT!,Boyce J Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection J Hosp Infect 2007;65:50-54.,2017/12/26,34,地板清洁消毒,清洁的地板很快被空气中的微生物和来自鞋子、仪器轮椅和身体表面的微生物污染对无孔地板的清洁包括湿拖和吸湿，使用静电材料干燥除尘和打磨优先选择产生最少灰尘和气溶胶或灰尘散发的清洁方法,2017/12/26,35,医疗机构地板消毒并不比清洁更有利,卫生保健机构环境感染控制指南2003CDCHICPAC,关东病院设备科-保养与维修,2017/12/26,36,2017/12/26,37,键盘需要引起足够重视,2017/12/26,38,仪器表面的屏障保护,在进行病人护理时频繁地被手套接触容易被体液污染难以清洁,不透气的纸张、铝箔和塑料或者防水盖子均适用于作屏障保护。,卫生保健机构环境感染控制指南2003CDCHICPAC,2017/12/26,39,2017/12/26,40,尽量使用锁骨下静脉,（二）中心静脉导管（CVC）,1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（A）2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（A）,2017/12/26,41,股静脉置管CVC增加感染的风险(RCT),Parienti, et al. JAMA 2008 (N=750)颈内VS股静脉CVC。肥胖患者股静脉置管有导管尖端细菌定植升高的风险Merrer, et al. JAMA 2001 (N=289)股静脉VS锁骨下CVC。增加了感染和血栓形成的风险,2017/12/26,42,2017/12/26,43,最大无菌屏障,/CommunityInitiatives/PatientSafety/CentralLineInfectionReduction/tabid/657/Default.aspx,中央导管插入套装,中央导管车,2017/12/26,46,2%洗必泰消毒,47,20% 以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内，并且不能被局部的抗生素杀灭。手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并为感染发生创造条件。,48,CHG,Pre-op skin prepping with CHGCHG is persistent, active for up to 6 hoursLiterature suggests that repeat applications maximize antimicrobial effectRapid bactericidal actionThe only pre-op skin prep agent that the CDC recognizes as having “excellent” activity against gram-positive bacteria (i.e., MRSA) as well as “excellent” residual activity,CHG和碘伏的临床和经济效益,Chaiyakunapruk对血管导管插管部位使用CHG与碘伏进行了成本效果评估使用洗必泰可使导管所致血流感染发病率下降1.6%，死亡率下降0.23%，而且平均每导管使用人次可节约113美元。医疗机构血管导管部位护理使用CHG替代目前的常用消毒剂是改善患者安全的一种简单且具有成本-效益的方法。而目前我国内洗必泰50ml的成本不足碘伏的1.5倍,2017/12/26,51,Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Sullivan SD, Saint S. Vascular catheter site care: the clinical and economic benefits of chlorhexidine gluconate compared with povidone iodine. Clin Infect Dis 2003; 37:76471.,IVA的正确选择,机械阀的使用会导致CRBSI发生的风险增加，同时还无法避免回血和导管堵管。安全的IVA应该至少满足以下条件,表面无缝隙，避免细菌残留和定植透明，便于观察内部情况,外在条件：,液体通路：尽可能笔直简短、无死腔、无活动部件,内在要求：,2017/12/26,52,Not All Mechanical Valves are Created Equal机械阀各不相同,FDA要求对正压接头进行上市后临床再验证的通知,FDA要求9个正压机械阀生产企业对其生产的“正压接头”产品进行临床再验证，以评估是否这些正压接头与其他类型的无针接头相比，更容易导致器械相关的血流感染发生；同时也再次评估引发感染风险上升的原因。,2017/12/26,54,正压接头增加CRBSI风险,*2005年1月引入正压无针接头#2005年9月分隔膜接头完全取代正压接头,#,正压无针接头,分隔膜接头,2017/12/26,55,2017/12/26,56,A: Interlink IV Access System, BaxterB: SmartSite Plus, Alaris Medical Systems,Clin Infect Dis 2007,A,B,血流感染的爆发与使用阀门血管内无针阀相关,Simple vs. Complex,SimpleSplit Septum,ComplexMechanicalValve,More ComplexPositive Fluid Displacement,2017/12/26,59,Big News!,Split-septum support is included in the 2012 Joint Commission International (JCI) Guideline to Prevent CLABSI in the form of a 3-page sidebar . This guideline provides greater detail and discusses the published literature supporting split-septum. The guideline clearly defines split-septum versus mechanical valve. In addition, information is presented that closed catheter systems should be used preferentially versus stopcocks . The JCI CLABSI Guidelines will be officially available free of charge next week on the JCI website located at ,分隔膜接头进入 JCI的评价标准！,确保15 的擦拭消毒选择能够彻底消除污染隐患的输液接头在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通,导管接头消毒,用力擦拭注射接口！,Slide courtesy Kristina Bryant, Kosair Childrens Hosp,未消毒,用力摩擦5秒,用力摩擦10秒,用力摩擦15秒,覆盖透气透明无菌贴膜,2017/12/26,62,导管感染及细菌定植与覆膜关系覆膜含洗必泰及更换时间的影响,2017/12/26,63,2017/12/26,64,患者清洁,使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。（类）,洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用,2017/12/26,64,CHG用于病人沐浴,Arch Intern Med 2007,ICHE 2007,ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000.,ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%,2017/12/26,65,2017/12/26,66,抗菌药/消毒剂涂层导管,对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC,洗必泰/磺胺嘧啶银,利福平/米诺霉素,2017/12/26,67,抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防,对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（）,Safdar & Maki, CID, 2006,抗感染导管封管液,P=0.03,结论：在某些情况下抗感染封管液是有用的。进一步的研究将评估最佳封管液（抗生素，酒精，牛磺罗定taurolidine，柠檬酸钠，依地酸盐等 ）及人群,Flush Solution Containers冲管装置的选择,Single dose containers are preferred 推荐独立包装容器Single dose vials, e.g. 10 mL vial of preservative-free normal saline 独立包装容器，例如10ml不含防腐剂的生理盐水Prefilled syringes 预冲式注射装置,手工配制补液的危险,受微生物污染的危险因素配制环境操作的时间缺少标准的无菌操作步骤未对生理盐水安瓿瓶外表面进行消毒职业暴露,2017/12/26,70,静脉输液方式的发展,液体直接暴露在空气中，极易造成污染,进气管仍与外界相通，无法避免液体污染,无需使用进气管，全密闭，避免污染,患者的感染是由污染所致,输液安全,2017/12/26,71,Worthington 研究手工配制导管冲洗液造成的污染可引起导管相关性败血症,近期一项由100名护士使用单次剂量用安瓿瓶和一次性注射器及针头制备冲洗液的研究表明8%的冲洗液被污染。随后对各100名护士分别使用三种预填充冲洗器与手工配液冲洗器相比较的研究显示预充式冲洗器的冲洗液与手工配液冲洗器的冲洗液比较，细菌检测率低：0% vs. 2%。结论证明：预充式导管冲洗器可减少静脉输注液体的微生物污染以及继发菌血症的发生。Worthington T, et al.doi:10.1053/jhin.2001.1031.,研究方法,选取了100名在重症护理病房、肿瘤病房、透析病房以及外科病房工作的护士（护理级别为D-H）要求其按照标准操作程序、使用无菌的一次性注射器、一次性针头、以及一支含0.9%生理盐水的单次使用的安瓿瓶来制备注射用溶液。每一支注射器的组件（包括尖端、针头附件及传输帽）以及其内的生理盐水，均按照标准微生物测定法检验是否有微生物的存在。,100份样本中，有8份输注液遭到微生物污染2份是因注射器尖端和针头受污染所导致。4例（4%）注射器尖端和传输帽、3例（3%）针头的培养物中产生了阳性结果，但是输注液本身却未被污染。 从受污染的输注液和注射器组件中培养出来的微生物只有凝固酶阴性葡萄球菌,研究结果,不同的护士在制备冲洗溶液时采用的无菌操作方法差别很大无菌操作技术：44%的护士未使用一次性手套：仅33%的护士佩戴了手卫生：仅23%的护士安瓿瓶外部消毒：没有任何护士,结论,傳統配製與預充式的對比研究,回顧從25個中度急症的護理單位收集的研究資料 (Rosenthal, 1999) 到院患者均使用中心靜脈導管62位患者使用 2 個月以上的預充式針筒沖洗靜脈管路發現3 例併發症: 1例導管相關性感染，1例靜脈炎，1例導管堵塞64位患者使用 2 個月以上護士手工配置的沖洗液進行沖洗靜脈管路發現15例併發症: 10 例感染，5 例堵塞，3 例靜脈炎,卫生部全国多中心研究,题目: ICU住院患者中心静脉导管相关血流 感染的防控策略研究（PreventCRBSI）研究目的: 探索减少ICU住院患者导管相关血流感染的有效措施目的明细: 评估应用预充式导管冲洗器(PosiFlush)冲洗导管、Q-syte为接头 联合应用对CRBSI的影响,结果,CRBSI发生率从12.2降至3.37，并且有明显统计学差异。干预后患者的每日医疗费用和总医疗费用总体有下降的趋势，但是在统计学上没有差异性。CRBSI的患者在下列因素上明显与非感染患者有差异性 导管留置时间 穿刺次数血液制品的输注 激素的使用更换接头的频率CRBSI的发生会导致住院时间延长，住院医疗费用明显增加,1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（A）2.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。（A）3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。（A）4.确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染（CRBSI）相关。（B）,教育、培训与人员配备,教育项目的效果,外科ICU为ICU护士制定的10页自学模块材料总体的BSI发生率教育前：10.8/1000 导管日教育后：3.7/1000导管日,Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002,2017/12/26,Dr.HU Bijie,81,全身性抗生素预防,不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药物。（B）,导管相关血流感染CR-BSI,一种常见的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种完全可以预防的医院感染,2017/12/26,82,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Ce