医院内感染哈

医院获得性肺炎及相关问题的诊治,复旦大学附属中山医院肺科朱蕾,院内获得性肺炎的诊断要点,临床表现影像学化验检查,几个问题,X光片报告“肺炎” 肺炎？“医院内发热”感染？抗感染治疗抗生素？如何评价感染的非抗生素治疗？多重或泛耐药菌的处理对策？,医院内肺炎的诊断问题,X光片肺部“炎症”,肺炎急性感染慢性或陈旧性慢性间质性病变肺损伤肺水肿心源性负压性肺组织受压增大的心脏压迫性肺淤血不张胸腔积液长期卧床叶间积液包裹性积液心脏旁脂肪垫,曲菌感染(混合感染),两肺多发结节状、片状影,医院内发热,感染性发热感染相关性发热非感染性发热其他,医院内感染,医院内肺炎导管相关性感染病毒感染其他感染,医院内肺炎早发性,呼吸道分泌物阻塞阻塞分支气管导致肺膨胀不全或肺不张阻塞周边小气管导致肺感染V50、V25小于0周边小气道引流差吸入性一般情况差脑血管意外全身麻醉的老年人食道肺部手术淤积性病情重、脑血管、神经肌肉、手术平卧，活动少,医院内肺炎早发性,与社区获得性肺炎的表现差不多外科术后多见注意不同细菌感染有不同的表现大叶性肺炎肺炎克雷伯杆菌多见支气管肺炎,医院内肺炎的常见情况迟发性,机械通气相关性肺炎严重肺组织疾病，特别是各种原发或继发的肺间质纤维化长期应用抗菌素的患者，如支扩、COPD免疫抑制患者：血液系统疾病及大剂量化疗、骨髓移植、长期应用激素、营养不良手术后ICU患者，特别是器官移植后的患者老年人、脑血管意外等,医院获得性肺炎的特点迟发性,病原菌特点：高耐药性、低致病力早期表现：食欲下降、精神差、心跳呼吸快一般表现咳嗽或更频繁，痰增多或变黄，肺内出现罗音呼吸、心率增快中低热影像学及白细胞改变急性损伤改变-CRP升高,吸入性肺炎,感染性和化学性肺炎预防和治疗共性体位及时间饮食及十二指肠管治疗,医院内高热患者的常见问题感染或感染相关性,导管相关性感染药物热病毒感染一般感染重症间质性肺炎成人Still病(变态反应性亚败)医院内肺炎早发性,导管相关性感染,主要见于各种静脉留置导管导管是导致医院内感染常见的外在因素发生率随插管时间的延长而增加临床特点不同可混合存在，常因肺感染忽视导管感染不同位置病原体不同处理培养问题拔管问题抗菌素应用问题考虑导管位置局部的流行情况,导管相关性非感染性发热,静脉留置导管气管内导管其他导管,病毒感染,免疫抑制患者感染容易导致重症间质性肺炎散发性感染高热，持续时间较短全身中毒症状其他表现可混合存在，常因肺感染忽视病毒感染容易出现继发细菌感染(支气管炎多见),非典型病原体感染,不如社区获得性肺炎常见有增多趋势容易继发或合并细菌感染军团菌肺炎,药物相关性发热,初始发低热，用药物后加重发热持续不退可混合存在，常因肺感染忽视输液反应药物反应变态反应,成人Still病(变态反应性亚败),发热39度以上，以驰张热为主，12w后消退，后反复发作全身中毒症状不明显反复多发性、多性性皮疹可逆性关节症状淋巴结肿大白细胞增高CRP、粘蛋白升高其他各种表现常随发热而变化ESR可持续升高,成人Still病(变态反应性亚败),注意鉴别诊断治疗激素起始剂量维持剂量及疗程,支气管肺感染的处理,肺感染的处理原则,改善引流从气管中小气道肺泡全面引流主动引流被动引流抗菌素有效抗感染药物(敏感,分布好)支持治疗基本状况(更重要)免疫功能,肺感染的处理原则,尽早改善低灌注在危重患者是核心晶体(氯化钠、碳酸氢钠)胶体(白蛋白)中心静脉压 (CVP): 8-12mgHg平均动脉压 (MAP): 65 mmHg尿量: 0.5 ml/kg/h中心静脉氧饱和度 (CVO) 70%减少吸入进食体位改善肺瘀血,重症肺炎-缓解期的处理,容易出现低蛋白血症容易出现低钾、低镁血症合成代谢增强对水溶性维生素的需求增加容易合并细菌感染应激状态解除免疫反应和炎症反应受抑制,从大气道到肺泡的全程引流,大气道引流,主动咳嗽(cough)被动吸引,影响有效咳嗽的情况,咳嗽是反射活动感受器一般状况差缺乏刺激中枢传出神经运动神经病变效应器肺容量不适当呼吸肌原发和继发问题气道和声门问题,有效咳嗽主要指标,正常人PCEF: 6-12L/s (360-720LPM)有痰液排除需要PCEF最小值: 3L/sPCEF=3L/s(200LPM)-有效咳嗽PCEF3L/s(200LPM)-无效咳嗽PCEF与PEF基本一致,改善无效咳嗽的措施,掌握时机咳嗽效率适当应用ACE抑制剂适当应用激素吸得足、咳得快机械辅助排痰呼吸机咳痰机最后考虑人工气道的建立,管径的大小,管径尽可能粗经口插管和切开男性8-9号，女性7.5-8.5号经鼻插管小0.5,管径、流量与气道阻力的关系,流量30L/min6号导管的阻力12.04 cmH2Os/L8.5号的导管的阻力为2.6cmH2Os/L导管内径固定(8号)流速为50L/min时的阻力为4.90 cmH2Os/L流速为80L/min时的阻力为6.12 cmH2Os/L体外测定结果3.06cmH2Os/L5.20cmH2Os/L,管径距隆突的距离,导管远端距隆突2-3cm成人导管长度与管径无关金属导管比塑料长度短,导管大小和位置正常的气流形态,导管位置不适当的气流形态,导管太细适当的气流形态,中小气道的引流,主要取决于纤毛的运动气道的通畅一般处理辅助机械通气气流作用受体兴奋剂激素,气道痉挛或水肿,哮鸣音不可靠如何判断激素的应用全身应用替代药吸入激素核心吸入部位,评估支气管扩张剂或激素的疗效,Before,Time (sec),Flow (L/min),PEFR,After,Long TE,Higher PEFR,Shorter TE,Air Trapping,Inspiration,Expiration,Time (sec),Flow (L/min),PEEPi的产生机制和处理,气道陷闭 气道阻塞,下游气道 等压点 上游气道 肺泡,下游气道 阻塞区 上游气道 肺泡,PEEPi=10,PEEPi=10,终末呼吸性管道及肺泡的引流,最容易忽视常见原因神经科问题外科手术后镇静剂-肌松剂呼吸浅快“潮气量不足”控制通气中、高浓度氧疗,周边气道肺泡开放,周边结构肺泡管肺泡囊肺泡肺泡开放因素膈肌的运动和潮气量表面活性物质肺泡结构的完整肺弹力纤维的正常功能机械通气的量足够的氮气浓度,终末呼吸性管道及肺泡的引流,大潮气量呼吸或通气10下/次，46次/分控制氧浓度现代呼吸机各种参数皆适当维持一定的自主呼吸能力,流速-时间曲线,流速,o,时间,适当的曲线,吸气 屏气 呼气,吸气时间不足吸气时间正好,吸气时间不足的曲线,递减波(定容模式的递减波或定压模式)的波形 (A)吸气末流速降至0,出现平台，吸气时间合适 (B)吸气末流速未降至0,吸气时间不足或PSV,流量的形态和大小,方波：潮气量流量送气时间36L/min=600ml/s42L/min=700ml/s54L/min=900ml/s60L/min=1000ml/s吸气时间(Ti)=0.8s-1.4s送气时间=0.6s-1.2s屏气时间=0.2s-0.4s定容型模式的基本形态临床一般用40-60L/min峰压高、平均气道压低不容易满足吸气初期的需要24L/min=350ml/s，Ti 1.2(屏气0.2)预设600ml实际输送潮气量仅350ml,流量的形态和大小,递减波：潮气量=平均流量送气时间最低流量一般为峰流速的25%递减波60L/min相当于方波40L/min递减波90L/min相当于方波60L/min临床一般用60-90L/min呼吸增快患者的基本波形峰压低、平均气道压高容易满足吸气初期的需要，同步性好,医院获得性肺炎的抗菌药物治疗,及早经验治疗根据病原学结果调整用药用药前迅速采集标本培养涂片,不恰当的起始经验治疗对临床的影响,病情早期迅速进展感染持续存在病情好转后又恶化大部分耐药革兰氏阴性菌与不适当抗生素治疗有关医院死亡率及感染死亡率再更好抗菌素也不能提高生存率,选择起始适当抗生素治疗的原则,考虑可能的病原体,考虑当地流行病学,考虑患者之前接受的治疗,污染 or 定植 vs. 感染,抗生素方案,医院内感染基本病原菌,细菌G杆菌G球菌逐渐增多真菌非典型病原菌军团菌病毒,肺感染的主要病原菌-初始感染,大部分为口咽部条件致病菌及肠杆菌科细菌多合并厌氧菌感染适当广谱选择较多控制应用氟奎诺酮类然后根据药敏试验结果选择抗菌素抗生素+酶抑制剂可首选短程疗法大叶性肺炎肺炎克雷伯杆菌较多，易出现坏死倾向用抗生素+酶抑制剂或碳青酶稀类，疗程适当长,肺感染的主要病原菌-延迟感染,大部分耐药G杆菌一部分葡萄球菌等大部分患者使用过三代头孢菌素等谱抗菌素治疗病原菌与不同ICU及病种有密切关系总体上非发酵菌、葡萄球菌、真菌增加大量国产氟奎诺酮类抗菌素的增加肠杆菌科细菌增加细菌种类及耐药性的变化主要是抗菌素“选择”的结果,院内细菌流行分布及耐药监测(N P R SL),NosocomialPrevelenceResistanceSurvey,不同地区MRSA的发生率,2005年，中国SGPR监测,近几年主要革兰阴性杆菌构成变化情况,2,2006年13月中山医院701株病原菌的构成,2006年13月238例大肠埃希菌的耐药率,2006年13 月111株肺炎克雷伯杆菌菌的耐药率,2006年13月82例铜绿假单胞菌的耐药率,2006年13月100株鲍曼不动杆菌的耐药率,2006年13月33株嗜麦芽窄食单孢菌的耐药率,对抗-内酰胺酶的策略, -内酰胺类抗生素与-内酰胺酶抑制剂的联合应用 -内酰胺酶稳定的-内酰胺类药物或其他药物碳青酶烯类可以作为交替用药(AmpC)注意耐药率增加氟奎诺酮类交叉耐药嗜麦芽窄食假单孢菌增多氨基糖甙类(丁卡)作为联合用药-注意肾脏损害氟奎诺酮类耐药率太高特别是环丙沙星和左氧氟沙星新一代尚好,舒普深的特点,-内酰胺酶抑制剂的联合制剂,头孢哌酮氨苄西林阿莫西林替卡西林哌拉西林,舒巴坦 (舒普深)舒巴坦 (优立新)克拉维酸克拉维酸三唑巴坦,对舒普深敏感的革兰阳性菌和革兰阴性菌,抗菌谱,舒普深与头孢哌酮的MIC90值比较64,金黄色葡萄球菌凝性酶阴性葡萄球菌(产内酰胺酶)绿脓杆菌大肠杆菌阴沟肠杆菌肺炎克雷伯杆菌不动杆菌脆弱拟杆菌,MIC90(g/ml),舒普深静注后血清浓度(n=9)31,给药后时间(小时) (meanSE),头孢哌酮舒巴坦舒普深4克(n=4)舒普深2克(n=5),血清浓度 (mg/ml),细菌耐药性及附加损害,附加损害指由抗菌药物治疗引起的细菌生态学损害及不良反应，包括：筛选出耐药菌株筛选出MDR菌株筛选出致病性增加的菌株促进定植以及增加感染菌株致病能力,附加损害导致的耐药菌株,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 产超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 菌株产AmpC酶菌株多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌多重耐药(MDR)不动杆菌高致病性难辨梭状芽孢杆菌,抗菌药物与附加损害的相关性,MRSA,VRE,产ESBLs 菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素(头孢吡肟),碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南),三代头孢菌素,喹诺酮,舒普深的特点,抗菌普广覆盖G-杆菌和厌氧菌耐药率非常低、低诱导耐药药代动力学好应用方便,舒普深的用法: 静脉或肌肉注射, 每日常用量为6克, 分等量每12小时静脉或肌肉注射一次舒巴坦最大推荐剂量为4.0克/日肾功能不全不全的用药出血患者的用药与国产的比较其他酶抑制剂的比较,医院获得性肺炎的治疗-延迟感染,首选加酶抑制剂的抗菌素碳氢酶烯类抗菌素，必要时加万古霉素然后根据药敏试验结果选择抗菌素不同类的药物交叉应用氟奎诺酮类耐药太高,男性，73岁因“行走不稳、言语不利5年余，加重3月”2003年9月8日入院。诊断为“多系统变性，脑梗塞，高血压病”。入院后予控制血压、营养神经、改善微循环治疗。住院期间反复出现肺部感染，抗感染治疗后好转。2004年12月因进食后呛咳误吸后