起搏器程控随访准备讲课用

起搏器程控随访,什么是起搏器的程控随访？,定期通过程控仪对患者起搏器系统的工作有效性、合理性进行评价；必要时，结合起搏器的诊断功能对每一个患者不同情况作出参数调整。,评估起搏器患者的整体临床状况，包括生活质量等检查起搏器功能，及时发现起搏器系统故障及并发症了解电池状况和剩余寿命测试起搏阈值、感知、阻抗等参数了解起搏及感知比例，患者的心率、心律变化等根据病情调整起搏参数随访资料存档患者教育,随访的目的,4,程控随访的重要性,治疗最优化，适应患者需要延长起搏系统使用寿命及时了解患者病情发展并调整治疗增强患者信心使患者获益达到最大程度！,越来越先进的起搏器功能，需要通过程控来调整参数,随访前准备工作 病史及临床评估 ： 适应症 ，用药情况， 日常状况， 临床检查资料 询问并打印起搏器相关参数第一步：评估电池状态第二步：测量3项重要参数第三步：分析诊断图表与数据优化起博功能存盘打印 存档 结束随访,如何做一次成功的随访？,1询问并了解患者当前临床状态 连接体表心电图，放置探头并询问起搏器2查看测量起搏器的电池、阻抗、感知、阈值等基本参数3分析事件与诊断数据4优化程控起搏器参数和各项功能 5存盘及打印,随访步骤,R(RA),N(RL),L(LA),C(C),F(LL),连接心电图放置探头并询问,Benefit: 告知患者的状态 不仅仅是患者的器械,起搏/感知分布计数,寿命估计,模式转换时间,临床事件,Color coded EGMs and Markers,询问后就进入System Summary界面,System Summary界面（重要关注）,临床事件记录感知阻抗趋势图电池状态,有异常首先解决异常没有异常我们进行,1、急性期的随访,检查起搏器伤口囊袋愈合情况（伤口急性感染多发生在术后2-周）监测急性期起搏阈值变化（导线周围水肿多发生在术后1-3周，一般不必在近期内程控起搏参数）确定电极导线稳定性（心房导线的移位率为5%，心室导线的移位率为1%。70%的导线移位发生在术后1周。而导线在心腔内固定需2-3个月）,不同时期随访内容,2、中期随访,优化起搏治疗方案，调整起搏输出，延长起搏寿命；分析诊断信息，程控适当的特殊功能；识别并及时排除起搏器故障；监测起搏器电池耗用；,3、终末期随访,监测电池电量变化监测起搏器特殊功能确定更换的时机,随访内容,第一步：患者当前的临床状态,打印患者的心电图，分析当前患者心律，节律。明确患者的植入适应证：病窦?传导阻滞？询问患者植入起搏器后有无相关不适症状：头晕、晕厥、心悸、气促.药物治疗情况,核对程控仪上的日期及时间，必要时修改先询问 当程控头放在起搏器上时，选择询问 （目前的起搏器都可自动询问）询问出来的数据（程控参数、统计数据），暂时保存在程控仪内必要时打印程控参数,起搏随访步骤,第二步：评价起搏器电池状态,1.1，利用程控仪，直接读取电池状态“Longevity Remaining”（剩余寿命预估） ：程控仪基于电池容量、程控参数、导线阻抗和当前起搏百分比来计算得到,评价起搏器电池状态,波科起搏器直观的油表型电池寿命显示,磁频,预估寿命,评价起搏器电池状态,电池是起搏器的能量来源不要片面观察，多角度的评价电池状态是可取的方法；出现电池电量下降状态,因缩短随访时间间隔，必要时进行更换 。,第三步：测试重要数据,感知：是起搏器感知心脏自身电活动的能力，单位毫伏阻抗：起搏环路的阻抗 单位欧姆阈值：最小能使心肌除极的能量 单位：伏/毫秒,一键测试界面,感知,阻抗,心房阈值,心室阈值,导线阻抗：2001500,点击start开始进行测量,1 导线阻抗,寻找能够持续、稳定夺获心肌的最小能量（通常用电压V）通过暂时增加起搏频率、或改变起搏模式、或缩短AV延迟，让心腔起搏逐渐降低起搏电压，直至起搏脱落，则脱落前的电压为起搏阈值习惯上都用0.4ms（出厂值）的脉宽测量阈值（固定脉宽，降低电压）,2 起搏阈值,起搏阈值,*AAI/VVI： *DDD:,如果心房率太快（房颤等），无法测试心房阈值如果心室率太快（室速、室上速等），无法测试心室阈值,将低限起搏频率调至自身心率10次以上, 保证心房或心室100%起搏,心房阈值测试：调整低限起搏频率至自身心率10次以上，延长AV delay,达到AP-VS起搏模式 测试心房阈值心室阈值测试：缩短AV delay,在AP/AS-VP起搏模式测试心室阈值,Threshold V,心室失夺获,心房失夺获,1.5V,1.25V,1.0V,0.75V,心室阈值为1.0V,1.2V,1.0V,0.9V,心房阈值为0.75V,1.1V,阈值测试,心室失夺获，阈值为4.0V,腔内图发生变化,心室阈值测试,测量P/R波振幅，指导设定心房/心室感知灵敏度,振幅(mV),时间,5.0mv,2.5mv,1.25mv,1.通过暂时降低起搏频率或改变起搏模式，调整为自主心律2.值得注意的问题：降低起搏频率通常不要低于40ppm，降低起搏频率后，要时刻关注病人对慢心率的耐受程度,3 感知测试,1.25mv 1.5mv 1.75mv 2.0mv,漏感知,心房腔内图,注：P=AS,大多数起搏器公司都已经提供了自身P/R波的自动测试,心房感知测试,执行P- and R-wave测量,更改起搏模式与频率（临时的），以获得自身心律（AS/VS）,自身P/R波测试以波科为例,“随着自动化程度以及数据存储容量上的提高，起搏器很多工夫花在如何提高易用性而不是提高起搏治疗的价值上，此种趋势已很明显。” 摘自实用心脏起搏学,查看统计,第三步：查看统计数据和诊断数据,随访后应及时清除计数，以保证统计的准确,波科起搏器诊断功能 1.心律失常日志110s双通道腔内心电图 2.计数器与直方图及趋势图 3.患者活动日志 4.呼吸频率趋势（RRT）,常见的起搏器诊断功能 以波科为例,患者植入半年后入院随访，随访过程中发现在9月3号记录了2个心率失常事件12:36分：A-tachy事件12:39分：V-tachy事件,与患者沟通后，得知9月3号患者正在打麻将，突然发生一阵眩晕感觉备注：Magnet：患者自己触发的心电图存储 ATR：模式转换 SBR：频率骤降反应,临床案例分析,打开EGM发现(快速心房事件),频率增快，房室1:1下传心房频率增快先于心室频率房速,A通道,V通道,A通道,V通道,事件二：快速心室事件,A通道,A通道,V通道,V通道,心室频率增快心室率心房率室速,波科EGM默认打开 不影响起搏器寿命,计数器和直方图,患者因SSS植入波科S404起搏器，植入后半年随访：计数器和直方图显示如下：,计数器和直方图,参数调整：Dynamic AV 80-150MS AV 200ms AVSH 60% VP VS,房性心律失常记录和早搏的记录:临床药物调整的参考和依据此患者在之前没有过房颤史，记录的事件比例并不是很多，后续做进一步观察,直方图（二）,起搏/感知 频率直方图,波科的MV混合传感器（加速度计传感器与每分钟通气量传感器）是唯一经临床证实可恢复变时性功能的传感器,患者基本为AP/VP状态，心率60次/分提示患者可能的变时性功能不全,是临床分析起搏器患者潜在问题的最有利的依据！,导线绝缘层破损,每日测量和长期趋势图,心率,活动水平,呼吸频率,反应心功能,对心衰诊断- 呼吸频率趋势 (RRT),通过分析诊断图表，调整起搏参数，使病人得到最优化的治疗（如起搏模式的改变、AV间期的延长、极性的变化等）；通过特殊的“Holter”，对病人心律失常的发生和进展进行评估并给予合理的治疗方案。,程控随访重要的第三步,基础频率：60ppm上限（跟踪）频率：120150ppmAV延迟： 长期右室心尖部起搏可导致房颤及心衰，对于有自主AV传导的病人，应促进自主AV传导（延长AV延迟），减少不必要的心室起搏优点： 保持心室天然的激动顺序 双心室同步 节省电能，延长起搏器的寿命尽量消除融合波和伪融合波，节省电能,常用程控参数,感知灵敏度：按测得P波或R波平均振幅的1/2设定感知灵敏度过高，导致过感知；感知灵敏度过低，可导致感知不足如果病人有阵发性AF，可适当提高心房的感知灵敏度如果必须设定较高的感知灵敏度，应采用双极感知,常用程控参数,模式转换(ATR) 对于有阵发性房颤、房扑或房速的病人，应打开模式转换起搏器感知不足，可影响起搏器的模式转换,常用程控参数,波科起搏器的ATR默认是打开的,输出程控：根据阈值电压，通常将电压设定为阈值电压的2倍；起搏器依赖者，心室输出可增加至2.53倍急性期过后，应按上述原则进行调整。多数医生喜欢设定为 2.02.5V0.4ms能量公式：E = V2t / R（E=能量 V=输出电压 t=脉宽 R=阻抗）根据上述公式，较高的输出电压会导致更高的能量消耗，需高能量输出时，应考虑延长脉宽，以避免高电压起搏，有利于节省电能,常用程控参数,0,5,1,1,5,2,0,2,5,1,2,3,Amplitude (V),Puls duration (ms),有效刺激区,无效刺激区,Rheobase = URheo,根据这个曲线，通常不会将脉宽设定1.5ms,强度-脉宽曲线,术后起搏阈值曲线,“倍压器”,起搏器的输出电压与能量消耗的关系,如何实现：如果阈值电压2倍后 2.5V，则采取延长脉宽重新测阈值，直到找到一阈值电压2倍举例： 阈值 = 1.4V0.4ms 1.3V0.5ms 1.1V0.75ms 输出设定 = 1.1V2 = 2.2V / 0.75ms,起搏器的输出最好设定为测试值的2倍,起搏器输出程控,遇高阈值时，不要一味增加输出电压，尝试增加脉宽心房高输出，心室调低；心室高输出，心房调低延长AV延迟，让自主传导打开AV滞后打开频率滞后,省电的程控技巧,导线极性程控：起搏和感知的极性可分别程控单极或双极,单极,双极,常用程控参数,European Heart Journal (2013) 34, 22812329,选择起搏模式指南建议,改变“重安装，轻随访”的观念，真正重视起随访工作设立专门的随访门诊（中心）医生要嘱咐病人来医院随访通常的随访时