创伤急救进展冯建宏

创伤急救进展,山西省人民医院 冯建宏,创伤急救进展,理 念1 创伤的病情评估2 基本有序的体查和合理应用现代技术的检查3 加强成批伤员管理4 创伤急救的时效性5 离不开的基本工作6 在注重目标性救命手术的同时强调控制性保护性技术,创伤概述,死亡排在前五位 致残率更高,概 念,各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍。,97年全国统计(单位为/10万人),城市地区前十位死因顺位:前十位死因全计占死亡总数的91.76%1恶性肿瘤 135.392脑血管疾病 134.883心脏病 99.994呼吸系统 84.005损伤和中毒 36.846消化系统 18.517内分泌营养和代谢及免疫疾病 15.848泌尿生殖系统 8.889肺结核 8.7210传染病(肺结核除外) 8.51,农村前十位为前十位死因全计占死亡总数的91.47% 1呼吸系统疾病 147.032脑血管病 112.033恶性肿瘤 107.664损伤和中毒 73.375心脏病 72.216消化系病 27.627新生儿病;1250.34(以出生活产数为分母)8泌尿生殖系病 8.889肺结核8.7210传染病(除外结核) 8.51,导致人类创伤死亡的原因,战争：二次世界大战，局部战争等灾害:自然灾害,地震、台风、海啸、洪水、火山爆发、饥荒等事故：塌方，火灾，工作事故、交通事故等人-人残杀：恐怖事件，打架斗殴自杀：意外失事,交通伤的迅猛增长,交通伤的比例正逐步上升，在创伤中占重要比例。其中因交通事故致死约70万人，致伤1500万人，全世界因交通事故平均每2秒就有一人致伤，每50秒就有一人致死交通事故已成为中青年（44岁以下年龄组）死亡首要原因，车祸致死者中男性占2/3，青少年占3/4,中国的情况,每年交通事故致死5至6万人，伤十几万人以上，直接经济损失达20亿至30亿人民币，相当于毁灭一座不小的城市；致残者仍然为社会，家庭带来巨大负但，间接经济损失无法估量。,若按每万辆车死亡人数统计，日本为2.2人，美国为3.25人，我国则为国为70人。从这个意义上来讲，我国则可能是因车祸死亡人数最多的国家,创伤的流行病病学点,世界卫生组织统计：每年因各类事故致死者约350万人，致伤者几千万人，十秒钟就有一个人死亡创伤是40岁以下人群的第一位死亡原因,战伤情况,创伤的评估,对病情的准确评估是下一步救治真确与否？效果好坏的前提必要条件。即使有的医生不做规范的评估，但他是在按照经验办事，这种经验本身就是一种评估。目前国内外学者创伤的评估逐渐规范统一，要求急救人员必须掌握一种或者几种评估方法。介绍几种简单通行的方法。,创伤的严重度分类,1轻度：伤员为单部位受伤，仅需简单处置，总面积在10%以下的二度烧伤2中度：主要受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳，没有生命危险；总面积在10%30%的二度烧伤；或三度面积小于10%；ISS17分为重伤。现场急救人员可将TI10分的伤员送往创伤中心或大医院。创伤指数记分方法见下表。,创伤指数,创伤评分TS,GCS评分,睁眼：自主，呼唤，疼痛，无反应语言：正常，不流利，词，单音，无反应运动：遵嘱，痛定位，躲避疼痛，屈曲，过伸，无反应总分15分，8分以下为重度脑外伤7分存活率为95%95%57分难断定,有序的检查,忙而不乱，重点突出挽救生命与全面评估避免漏诊，是对急诊工作人员素质的基本要求。有序的检查时重要手段。工作习惯的养成，需要平时的培养。一种检查的好方法。,CRASH PIAN,含义为C=cardiac心脏 R=respiration呼吸A=abdomen腹部 S=spine脊柱H=head 头颅 P=pelvicI骨盆L=limb四肢 A=arteries动脉N=nerves神经,创伤救治的管理,1 有应对成批伤员的意识2 创伤救治小组的成立3标准化得分诊检伤,合理利用现代诊断技术技术,金指标,创伤救治体系或系统,1创伤救治系统是创伤急救发展的产物，只有有秩序的救治病人，才能产生最大的救治效果。2创伤救治系统：院前急救、院内救治、交通通讯 院前急救包含现场急救和途中转运。3早期接受确定性救治的关键因素。4体系上： 院前急救+急诊抢救+急诊手术+SICU,对不同区伤病人进行查体 建病历或分区负责组长总结情况，向科主任 医疗值班等汇报,指挥护理员将伤员 分送相应的区域危重伤员立即送入抢救间黄区护士配合医生进行清创缝合 包扎、固定、止血和输液等处置轻伤员留观病房进行治疗观察检出重、危伤员,查伤；轻、中、重挂伤号牌； 纠正分诊错误者 红区：危、重度/急性伤病 黄区：中等伤/或亚急病人 绿区：轻伤病 报告科主任、护士长 通报批量伤员信息通知协作组护士 （下夜班护士）参与救治报告医务部等上级领导通知在班护士按三个分区就位,挂号护士履行如下职责,检伤护士完成第一次检伤,组长分类检伤,第一阶段,第二阶段,初次检诊伤员 各就各位后， 协作组人员到 位并按照规定 各自进入红区 救治小组，以 确保一名医生 两名护士抢救 一例危重伤员同时小组长根 据检诊护士报 告的情况对伤 员进行第二次 检诊关注年龄偏大 有冠心病、 高血压病史和 症状明显加重 的伤员异常 情况及时报告 医师,第三阶段,手术、 住院者 由医生 /护士/ 护理员 陪同疏 散病人主要针 对病人 的检查 、化验 结果和 病历资 料一起 随病人 走交待病 人回家 休养,创伤救治小组,组长1名高年资医师1名实习医师2名护士2名,创伤小组,创伤小组的工作原则：1组长指挥原则；2确定抢救的各个阶段，时间上量化急救操作步骤标准：呼吸管理、循环管理、系统检查、稳定生命体征、会诊、特殊检查等；3抢救的站位固定：患者头部为医师组长（指挥者）位：负责完成呼吸道的插管等管理，观察和指挥全局。其它操作站位以“z”字形展开；同一时间进行诸项处置操作；4合理排序和组合操作内容；5回顾讨论总结制度。,不能忽略的基本技术,生命支持的分级或分类创伤基本工作一、二、三个人技术,生命支持的分级或分类,初级生命支持高级生命支持确定性救命手术超级生命支持：Super-Advanced life support延续生命支持,创伤急救的优先原则及预案创伤的第一优先原则,1检查病人的皮肤颜色、胸部动度、意识、四肢运动。2在双侧腋中线听诊确定呼吸音是否存在和呼吸音的性质。3建立气道给予适当的通气支持。4触摸脉搏是慢、快、强、弱。5进行心电监测。6确定血压。7建立静脉通路进行液体复苏。8控制体表的出血。9只有在液体复苏后才逐步放松病人使用的抗休克衣裤。10观察病人是否的摇手指或肢趾的示意运动11如果病人不能遵嘱运动，在按压胸骨时看病人四肢有何反映。12查瞳孔大小和反应。13如果需要搬运病人，用颈托固定颈部。14抽动脉血气。15尽快抽血标本。16如果有呼吸或心血管问题，尽快拍摄胸片。,第二优先原则,1尽快完成简要的头、颈、胸、腹、背、骨盆、四肢的检查。2如果可能，询问相关的创伤病史。3完成更完全的神经系统检查。4拍摄颈椎侧位片。5如果有指征，拍摄胸和腰椎片。6开始对脊髓的针对性治疗。7对严重脑外伤制定医疗计划。8如果无脊柱损伤拍摄立位胸片。9拍摄骨盆平片。10下导尿管。11下胃管。12做诊断性腹腔穿刺灌洗，如果知当可探查局部伤口或做腹部物诊。13如果有指征插入动脉导管。,第三优先,1完成一次系统全面的全身检查，包括各个生理孔或开口。2在先前的诊断和评估基础上考虑做进一步的诊断。3在完成诊断和评估病情之后，完成急诊手术或其它救命措施。4考虑适当的气管插管。5在高危病人插入心导管进行血流动力学监测。6了解中心体温。7有指征，给予预防性抗生素。8肌注破伤风抗毒素。9进行适当的会诊。10对脱位和骨折进行夹板固定。,创伤的个人技术,进行检查的顺序为：胸、腹、脊柱、头、骨盆、四肢、血管、神经，其特点为及早除外最重的导致病人死亡的创伤。 创伤器官：头颈部、胸部、腹部、骨盆、脊柱、大血管、四肢七个部位。每个部位均有可能导致病人死亡的创伤种类，便于从诊治上的简捷性和完整性 1五大急救技术 2呼吸和循环支持,2、呼吸的阶梯化管理,无创伤阶梯第一阶梯徒手法 （1）复苏体位 （2）开放气道，保持呼吸道通畅第二阶梯：氧疗支持阶梯 一、上呼吸道支持方法 （3）鼻塞、鼻导管吸氧 （4）面罩类给氧 二、下呼吸道支持方法 （5）气管插管/氧疗有创伤阶梯第三阶梯：创伤气道阶梯 （6）环甲膜/气管穿刺 （7）气管切开或气管穿刺导入气管套管术第四阶梯：机械通气阶梯 （8）简易呼吸器/简易呼吸机类 （9）常规呼吸机类,建立无创通畅的气道,气管穿刺环甲膜穿刺,器 械,气管穿刺导入气管套管术,体 位,切 口,穿刺 导丝 扩张,扩 张 钳,扩 展,导入气管套管,中国危重病急救医学2002，14（3）：157159,优 点,简单，用时少； 310分钟内完成（1530分钟才可完成）如果顺利47分钟单人完成：双人更快出血少：一般只要12块纱布粘血即可无副损伤发现：切口损伤小：由于操作范围小，对其它的组织涉及少，故损伤小切口愈合快：与常规气管切开比，本方法的愈合时间短12天,疤痕小于常规气管切开,缺 点,甲状腺的损伤：可能较常规切开方法要多，这点可降低穿刺点尽力避免，我们的病例中没有发现与甲状腺损伤有关的临床表现最潜在的危险：颈内动脉或静脉畸形的病人，如该血管走行于气管之前，有可能不及常规切开方法在直视下可以避开，这是该方法对于颈部烧伤疤痕定位困难：触摸气管的难度增大，给穿刺带来困难,循环支持和管理,建立可靠的静脉通路合理地进行循环支持：血容量，血色素，纠正酸中毒，电介质平衡，合理选择监测措施判断手术指征做出果断的决定确定性抢命手术,锁骨下静脉上入路、颈内静脉穿刺法,中华内科杂志1999，38（4）227,三中点法-锁骨下静脉下入路穿刺,动脉携氧量=心排量10 HbSaO2 1.34 =每搏量心率10 Hb SaO2 1.34,每搏量:1前负荷2后负荷3心肌收缩力4解剖异常5血液流变学异常等心率:在一定范内的取舍,SaO2:1与氧分压 1)氧浓度 2)肺的换气功能有关:肺水肿，感染，急性肺损伤，ARDS呼吸3)支持手段:呼吸机，呼吸模式，方法2血液酸硷度等有关,改良氧利用率=(SaO2-SvO2)/SaO2,氧提取率、氧利用率、氧利用分数是同一个指标，正常在0.220.32之间临床的表现：氧利用率=(SaO2-SvO2)/SaO2 1.创伤性休克病人无超出0.40 2.全麻大手术后早期，可高达0.600.75, 会在几个小时内下降至0.40以下 3.另一组急诊心肺复苏人死亡病人,其值为0.67 0.27（13例） 4.个案验证:我们提出的危险限为0.40,中华内科杂志，1999，38（4）：231中国危重病急救医学2000，12（11）：669671,骨髓腔内血管通路,1941年首先在美国应用于临床，年，美国心脏协会（）正式批准将IO输注技术列入急救复苏程序当中目前，IO技术已经成为儿科生命支持、高级生命支持、欧洲复苏委员会和进行性创伤生命支持所接受的标准方案和指导原则。,骨髓腔内血管通路,指南指出：1 在急诊过程中，建立血管通路时，应及早考虑使用骨髓腔内血管通路。2 骨髓腔内通路是安全有效的血管通路。3 与中心静脉插管达到血药浓度峰值的时间相同，而且并发症少。4 成人心搏骤停时，首选骨髓腔内血管通路。5 是抢救心脏骤停病人的标准方法。,骨髓腔内血管通路,骨髓腔内注射系统是将带有针芯的穿刺针转入长骨骨髓腔内或者胸骨内，将针芯取出，接上连通器，再接上输液装置。特点是：快速、安全、有效；有多个穿刺位点（胫骨、踝骨、肱骨和胸骨）；穿刺后固定平稳、牢固；几秒钟药物即可达到中心循环系统,控制性保护性技术,设施技术病人情况等因素综合决定采取什么措施？因地制宜，恰当处理,创伤急救的时效性,时间就是生命 时间就是健康,创伤死亡的时间分布,平时创伤的死亡三个高峰,第一死亡高峰在1h内，死亡的数量占创伤死亡的50%，死亡原因多为严重的颅脑损伤、高位脊髓损伤、心脏、主动脉或其它大血管的破裂、呼吸道阻塞等。这类病人基本都死于现场，称为现场死亡，只有极少数病人可能被救活，针对此阶段的创伤研究是目前发达国家及军事创伤医学研究的重点,平时创伤的死亡三个高峰,第二死亡高峰出现在伤后14h内，称为早期死亡，其死亡数占创伤死亡的30%，死亡原因多为脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血。这类病人是创伤救治的主要对象，也是急诊工作者日常大量遇到的危重创伤病人。这个阶段现场急救、途中转运、急诊救治的效果可直接决定创伤病人的救治结果，目前临床创伤复苏主要集中在这个阶段。,平时创伤的死亡三个高峰,创伤后死亡的第三高峰在创伤后14周内，占创伤死亡的20%，称为后期死亡。其死亡原因多为严重感染、脓毒性休克和多器官功能不全综合征及多器官功能衰竭，此为危重病研究的领域。,急救的时效性,急救的时效性：是指伤后的时间与救治效果之间的关系，即在救治时间窗内通过相应措施，达到单位时间内的最佳救治效果。不同的时间段内采用相关的急救措施得到不同的救治效果，而急救的时效性强调单位时间内的最佳效果。,黄金1小时,“黄金1小时”：指伤后开始至伤后1小时以内的时间。它是以伤后在院前、院内抢救的连续性为基础，提高生存率的最佳时间窗。急救措施包括使用基本的急救五大技术、复苏和确定性救命手术。它强调在医疗系统内达到最佳目标2。,黄金1小时中的白金10分钟,抗休克30分,“抗休克30分”：是创伤性休克发生后，组织液回输的“自体输