DWI阴性脑梗死

1例脑卒中病例引发的思考 DWI阴性脑梗死,南昌市中西医结合医院神经内科温群2015-7-17,主诉：突发头晕伴行走不稳天。现病史：天前突发头晕，视物旋转，恶心呕吐，伴行走不稳，行走时向左偏，如喝醉酒，自觉双下肢麻木，无明显饮水呛咳、肢体活动障碍，无言语含糊不清、恶心、呕吐 ，门诊颅脑CT未见明显异常，为进一步诊治收住院。既往史：高血压病，最高160/100mmHg，服用安内真降压，平素未监测。否认糖尿病、高脂血症。有胃大切病史。,病情介绍,入院一般查体,T 36.1 P 70次/分 R20次/分 Bp150/96 mmHg 心肺查体未见异常。颈部血管区听诊未闻及杂音。 神经系统查体 双眼向左侧注视可见水平眼震。 感觉系统：正常。 运动系统：宽基底步态，闭目难立睁闭眼不稳。 指鼻试验尚稳准，余正常。 腱反射、病理反射：正常。 脑膜刺激征：阴性。,实验室检查,血、尿、便常规基本正常。 生化：心、肝、肾功能、电解质基本正常， 血脂：TC5.15mmol/L，TG2.04mmol/L， LDL-C3.23mmol/L，HCY14.67 umol/L。 凝血四项正常。 糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2小时血糖均正常。 ESR、甲状腺功能、肿瘤标志物正常。,辅助检查,心电图：正常心电图。 胸片：大致正常。心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣微量反 流。左室舒张功能减退 。 颈部动脉彩超：双侧颈动脉内膜增厚，考虑左侧椎动脉远段闭塞性病变。,颅脑MRI+MRA,颅脑MRI+MRA,诊断思考,定位诊断：后循环系统 定性诊断：脑血管病 （症状持续存在DWI阴性诊断？） 脑梗死？ 后循环TIA？ 后循环缺血（包括后循环TIA 、后循环梗死）？短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版（2011） 中国后循环缺血的专家共识（2006） Merwick, D Werring .Posterior circulatio n ischaemic stroke. BMJ, 2014；348:g3175 .,TIA新定义,DWI序列 利用水分子弥散运动特性进行成像。 鉴别细胞毒性水肿vs血管源性水肿 观察和分析病变时，需同时观察 T2WI、DWI、ADC图 DWI阴性 脑梗死 敏感性 100%？ 病灶太小，MRI扫描 层厚过厚？未扫描到全长部位？薄层扫描 发病时间太短扫描？ 复查DWI？ 发病时间过长扫描？,病情变化及诊治经过,予双嘧达莫 50mg，3次/日、辛伐他汀10mg及活血化瘀等治疗。第3天，患者头晕明显好转，仍然有行走不稳。 入院第6天，无头晕、行走不稳较前明显好转。 查体：神清，构音欠清，步距增宽，闭目难立睁闭眼均不稳，指鼻试验商稳准， 四肢肌力5级， 肌张力正常 。脑膜刺激征阴性。,诊断,1.缺血性卒中：脑梗死1.1 病因：椎动脉粥样硬化所致脑梗死； 责任动脉：左侧椎动脉？ 1.2 发病机制：载体动脉斑块或血栓堵塞穿支 2.高血压病 2级 极高危组3.高脂血症,DWI阴性脑 梗死特点, 不严重的卒中（病情较轻） 位于后循环 从发作到扫描时间较长 90天预后较好 小血管病者更容易发生DWI阴性 CZ Simonsen，MH Madsen，ML Schmitz. Sensitivity of diffusion- and perfusion-weighted imaging for diagnosing acute ischemic stroke is 9 7.5%. Stroke. 2015; 46: 98-101,预后,神经系统 查体 基本正常，出院 。 出院带药： 双嘧达莫50mg Tid 。 辛伐他汀10mg Qn（ 1月 后改为 20mg）。 苯磺酸氨氯地平5mg Qd,小结,DWI敏感性并不是100%，联合PWI诊断价值更高。 DWI阴性脑梗死特点：不严重的卒中、位于后循环、从发作到扫描的时间较长以及