机械通气的应用及护理

机械通气的应用及护理,正常人的生理呼吸及呼吸机的工作原理呼吸机的构造模式的选择各参数的设置和调节及报警设置适应症及禁忌症呼吸机的监测和护理,正常的生理呼吸,由呼吸中枢支配呼吸肌有节奏地张弛，形成肺内压力差来完成,历史,由Driker-shaw在1928年研制成的 “铁肺”是真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机。这种呼吸机的 使用使当时脊髓灰质炎的流行，客观上促成了铁肺的广泛应用和负压通气的发展，直至本世纪50年代正压通气的再次崛起。1952年夏天，麻醉科医生lbsen建议放弃负压通气，而行气管切开，采用麻醉用的压缩气囊间隙正压通气。这种做法非常成功。对正压通气的发展起了极大的推动作用。之后，正压通气方式不断增多，完善。而负压通气几乎被淘汰,呼吸机的工作原理,呼吸机借助机械力量产生或增强病人的呼吸动作和呼吸功能a.产生呼吸机的驱动力b.调节吸气时间及吸入气体量c.完成吸气向呼气的转化d.呼气时间、气流和压力调节e.完成呼气向吸气的 转化,呼吸机的构造,基本结构：主机（控制部分和面板）；动力系统（气源、电源）；呼吸管道和接口 附属结构：湿化器、雾化器,呼吸机模式的选择,无自主呼吸：控制通气（A/C、MV）。潮气量8-12ml/Kg，频率14-18次/分，吸呼比1:1.52有自主呼吸：辅助通气（SIMV、PS）。SIMV 调节同上，酌情减辅助次数，最好加PSV。有自主呼吸：PSV：压力支持从15cmH2O开始，上/下调节至潮气量达6-8 ml/Kg。 再调节触发灵敏度-1/-2水平，设定分钟通气量于100ml/Kg左右,(因我科病人大多肺顺应性差，为减轻气压伤，故常用压力控制SIMV模式）,容量控制,a.保证病人得到足够的气体。呼吸按预设频率，潮气量，吸呼比为病人送气。b.设定参数：潮气量呼吸频率吸呼比PEEP、FiO2,压力控制,a.吸气开始，呼吸机给病人以较大流量快速建立预设的气道压力水平，并维持压力恒定，直至吸气结束。患者得到的气体容量取决于压力水平高低，并与气道阻力及肺顺应性有关b.设定参数：吸气压力、呼吸频率、吸气时间c.潮气量在该模式下是监测值,持续气道正压,呼吸机对病人自主呼吸提供压力支持。压力支持水平为设定的 PEEP值。呼吸频率、潮气量、吸呼比由病人自己决定。,常见参数设置,潮气量、呼吸频率、吸呼比吸气时间：1：1.5-2（与呼吸频率成反比，共同构成I:E）吸气压力：12-20cmH2O(与潮气量成正比）压力支持（PSV):有自主呼吸时，机控外的一次诱发吸气，仅适用于SIMV的自主呼吸，只对自主呼吸有影响，是加在PEEP上面的值,PEEP(呼气末端正压),增强功能残气量 (FRC) 并可改善氧合使塌陷的肺泡复原扩张已打开的肺泡使肺水重新分布，从肺泡分布至血管周围空间,5 cm H2O PEEP,PEEP副作用,减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌注，增加静脉压和颅内压。,触发灵敏度,触发灵敏度：-1到-2cmH2O包括流量触发和压力触发触发灵敏度绝对值越小，灵敏度越高。,压力触发,封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭病人横膈收缩，开始吸气动作病人作功使呼吸机回路系统内产生负压,压力触发,当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间（吸气阀打开时间+气体从吸气阀到插管时间）气道漏气时(如小儿无囊气切、气插)无法应用,Baseline,Patient effort,流速触发,开放系统：吸气阀和呼气阀打开呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路,No patient effort,Base Flow,无触发: 吸入端流速 = 呼出端流速,流速触发,ET Tube,BIAS Flow,Patient,CDPAdjust Valve,Oscillator,病人横膈收缩，吸气作功开始当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸,常见报警设置,报警设置：上下30%高呼吸频率、低分钟通气量、低峰压、高峰压、窒息间歇（10s）报警音量：白天5-6分贝夜间3-4分贝,呼吸机常见的报警,气道压过高：呼吸道分泌物多且粘稠病人气管痉挛或有病情变化气道异物堵塞管道打折或管路内水逆流入呼吸道发生呛咳设置的气道压力报警上限太低,气道压力过低,管道脱落管道漏气：管道衔接不紧密，湿化罐盖未拧紧，气囊漏气或充气不足呼吸机供气系统压力不足呼吸机故障或传感器异常,通气不足,呼吸机故障：管道漏气，扭曲，堵塞；气源故障，呼吸机传感器失灵病人气道压过高辅助呼吸模式时病人呼吸力量不足呼吸机参数调节和设置不合理（潮气量，呼吸频率设置过低）报警设置过高,其他报警,呼吸频率呼吸时间断电气源供应故障窒息：常见于病人自主呼吸过弱，呼吸暂停，气道漏气吸氧浓度改变,适应症,各种原因引起的急性呼吸衰竭、慢性呼衰急性加剧急性肺水肿和哮喘持续状态外科术中术后的通气支持意外事故致心跳骤停者,禁忌症,大咯血或严重误吸引起窒息性呼吸衰竭大量胸腔积液未经引流的气胸、纵隔气肿肺大泡病人急性心机梗塞伴心功能不全未经补足容量的低血容量性休克,机械通气的监测,听诊双肺呼吸音，是否对称半小时左右查血气后的调节原则PCO2高：增加分钟通气量 提高呼吸频率或潮气量 PC02低：增加死腔量 气管延长管或镇静药/肌松药PO2低：增加通气量，功能残气量。,呼吸机治疗的并发症,与气管插管、套管有关的并发症气管导管阻塞；喉、粘膜损伤、出血；皮下气肿,机械通气治疗引起的并发症,通气不足、过度；呼吸机相关肺损伤：气压伤对心血管影响：低血压、休克；肾、肠道等脏器的影响；氧中毒；呼吸机相关性肺炎：呼吸道、肺部感染,人工气道管理,位置管理气道湿化管理无菌管理基础护理,位置管理,固定良好，做好标识，每班交接导管外露长度成人经鼻导管长度：27+-2cm经口：22+-2cm,气囊压力,气囊压力值：20-30cmH2O作用：a.固定b.密闭气道：防止口咽部分泌物和鼻饲管内容物进入气管；机械通气时不漏气*气囊压力=3+峰值压力,人工气道湿化管理,常规应用气道湿化装置 a呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿。吸入气体温度37摄氏度 ，相对湿度100%b气管导管试停机者，用灭菌用水通过微量泵以1-2ml/h滴入c.气道冲洗：吸痰前抽2-5mlNS于患者吸气时注入气道(实验证明：肺部感染可随气道温湿化程度降低而升高）,湿化效果评价,患者安静，痰液稀薄，吸痰顺利，导管内无结痂,无菌管理,吸痰指征：有痰鸣音；咳嗽；气道峰压高；SPO2