艾滋病的诊断与治疗

艾滋病的诊断与治疗,福鼎市医院,洪海龙,前言,艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（Acquired immunodeficiency syndrome， AIDS），其病原为人类免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV），亦称艾滋病病毒。目前，AIDS不仅已成为严重威胁我国人民健康的公共卫生问题，且已影响到经济发展和社会稳定。,流行病学,目前，我国AIDS疫情严峻，流行范围广，已覆盖全国所有省、自治区、直辖市，且逐渐由吸毒、暗娼等高危人群向一般人群扩散,流行病学,当前我国的AIDS流行有四大特点 AIDS疫情上升幅度进一步减缓，近年来AIDS综合防治效果开始显现;性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显;全国AIDS疫情总体呈低流行态势，但部分地区仍疫情严重;全国受AIDS影响的人群增多，流行模式多样化。,流行病学,经以下三种途径传播性接触（包括同性、异性和双性性接触）性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显 血液及血制品（包括共用针具静脉吸毒、介入性医疗操作等）母婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺乳传播）握手拥抱、礼节性亲吻、同吃同饮等日常生活接触不会传播HIV,流行病学,HIV感染高危人群包括： 男同性恋者（MSM）静脉药物依赖者母婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺乳传播） 与HIV携带者经常有性接触者,流行病学,疫情报告 推广艾滋病自愿咨询和自愿检测，一旦发现HIV/AIDS患者，应按照国家规定的乙类传染病及时向所在地疾病预防控制中心报告疫情和采取相应的措施,流行病学,医学管理 遵循保密原则，加强对HIV/AIDS患者的随访，提供医学、心理咨询,流行病学,预防措施树立健康的性观念，正确使用安全套，进行安全性行为 不吸毒，不共用针具 普及无偿献血，对献血员进行HIV筛查 加强医院管理，严格消毒制度，控制医院交叉感染，预防职业暴露感染控制母婴传播,流行病学,预防措施 对HIV/AIDS患者的配偶、性接触者、 HIV/AIDS患者共用注射器的静脉药物依赖者、 HIV/AIDS患者所生的子女， 进行医学检查和HIV的检测，为他们提供相应的咨询服务。,病原学特征,HIV属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，为直径约100120nm球形颗粒，由核心和包膜两部分组成。核心包括两条单股RNA链、核心结构蛋白和病毒复制所必须的酶类，含有反转录酶（RT， P51/P66），整合酶(INT，P32)和蛋白酶（PI,，P10）。核心外面为病毒衣壳蛋白（P24，P17）。病毒的最外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41。,发病机理,12,HIV的结构,发病机理,12,病原学特征,HIV基因组全长约9.2kb，含有gag、pol、env 3个结构基因、2个调节基因（tat反式激活因子、rev毒粒蛋白表达调节子）和4个辅助基因（nef 负调控因子、vpr 病毒r蛋白、vpu 病毒u蛋白和vif 病毒感染因子）。,病原学特征,HIV是一种变异性很强的病毒，各基因的变异程度不同，env基因变异率最高。HIV发生变异的主要原因包括： 反转录酶无校正功能导致的随机变异； 宿主的免疫选择压力； 病毒DNA与宿主DNA之间的基因重组； 药物选择压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药性的 重要原因 。,病原学特征,根据HIV基因差异，分为HIV-1型和HIV-2型，两型间氨基酸序列的同源性为4060%。目前全球流行的主要是HIV-1（本指南中如无特别说明，HIV即指HIV-1）。HIV-1可进一步分为不同的亚型，包括M亚型组（主要亚型组）、O亚型组和N亚型组，其中M组有A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K 11个亚型。近年来发现多个流行重组型。HIV-2的生物学特性与HIV-1相似，但其传染性较低，引起的艾滋病临床进展较慢，症状较轻。HIV-2型至少有A、B、C、D、E、F、G 7个亚型,病原学特征,我国以HIV-1为主要流行株，已发现的有A、B、B 、C、D、E、F和G 8个亚型，还有不同流行重组型1999年起在部分地区发现并证实我国有少数HIV-2型感染者,病原学特征,HIV需借助于易感细胞表面的受体进入细胞，包括第一受体（CD4，主要受体）和第二受体（CCR5和CXCR4等辅助受体）。根据HIV对辅助受体利用的特性将HIV分为X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受体，而X4型病毒常常同时利用CXCR4、CCR5和CCR3受体，有时还利用CCR2b受体,病原学特征,HIV在人体细胞内的感染过程包括 吸附及穿入：HIV-1感染人体后，选择性的吸附于靶细胞的CD4受体上，在辅助受体的帮助下进入宿主细胞 环化及整合：病毒RNA在反转录酶作用下，形成cDNA，在DNA聚合酶作用下形成双股DNA，在整合酶的作用下，新形成的非共价结合的双股DNA整合入宿主细胞染色体DNA中。这种整合的病毒双股DNA即前病毒,发病机理,19,HIV的生命周期,1,2,逆转录酶,HIV附着CD4细胞表面,反转录酶将HIV RNA转录为DNA,HIV DNA 融入人体 DNA,组合成HIV,释放出新的HIV颗粒,Copy right: I-TECH,HIV进行复制,病原学特征,HIV在外界环境中的生存能力较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低。一般消毒剂如：碘酊、过氧乙酸、戊二醛、次氯酸钠等对乙型肝炎病毒有效的消毒剂，对HIV也都有良好的灭活作用。因此，对HBV有效的消毒和灭活方法均适用于HIV。除此之外，75%的酒精也可灭活HIV，但紫外线或射线不能灭活HIV,病原学特征,HIV对热很敏感，对低温耐受性强于高温。56处理30分钟可使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的HIV10020分钟可将HIV完全灭活,实验室检查,HIV/AIDS的实验室检测主要包括HIV抗体、HIV 核酸、CD4+ T淋巴细胞、HIV基因型耐药检测等。HIV1/2抗体检测是HIV感染诊断的金标准HIV 核酸定量（病毒载量）检测和CD4+ T淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标 HIV基因型耐药检测可为高效抗反转录病毒治疗方案的选择和更换提供科学指导,实验室检查,HIV1/2抗体检测 筛查试验（含初筛和复检） 酶联免疫吸附试验（ELISA）化学发光或免疫荧光试验快速检测（斑点ELISA和斑点免疫胶体金或胶体硒快速试验明胶颗粒凝集试验、免疫层析试验）,HIV1/2抗体检测 确证试验常用的方法：免疫印迹法（WB）,实验室检查,筛查试验 阴性：可出具HIV1/2抗体阴性报告 见于未被HIV感染的个体但处于窗口期的新近感染者也可呈阴性反应,实验室检查,筛查试验,阳性：应用原有试剂和另外一种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测 或另外两种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测 如两种试剂复测均呈阴性反应，则为HIV抗体阴性如有一种或两种试剂呈阳性反应，需进行HIV抗体确证试验,实验室检查,确诊试验,无HIV特异性条带产生，报告HIV抗体1/2阴性 出现HIV1/2抗体特异带，但不足以判定阳性，报告HIV1/2抗体不确定,可在4周后随访：如带型没有进展或呈阴性反应，则报告阴性如随访期间发生带型进展，符合HIV抗体阳性判定标准则为HIV抗体阳性 如带型仍不满足阳性标准，继续随访到8周，如带型没有进展或呈阴性反应则报告阴性,实验室检查,确诊试验： 满足HIV阳性诊断标准则报告阳性，不满足阳性标准可视情决定是否继续随访 经确证试验HIV-1/2抗体阳性者，出具HIV-1/2抗体阳性确认报告，并按规定做好咨询、保密和报告工作。,实验室检查：病毒载量测定,病毒载量一般用血浆中每毫升HIV RNA的拷贝数（copies/ml）或每毫升国际单位（IU/ml）来表示。,实验室检查：病毒载量测定,病毒载量测定常用方法 反转录PCR系统（RT-PCR） 核酸序列依赖性扩增（NASBA NucliSens）技术 分枝DNA信号放大系统（bDNA） 实时荧光定量PCR扩增技术（real-time PCR）,实验室检查：病毒载量测定,病毒载量测定的临床意义 预测疾病进程 提供开始抗病毒治疗依据 评估治疗效果 也可作为HIV感染早期诊断的参考指标 小于18月龄的婴幼儿HIV感染诊断可以采用核酸检测方法，以2次核酸检测阳性结果作为诊断的参考依据18月龄以后再经抗体检测确认,实验室检查：病毒载量测定,推荐病毒载量检测频率对于已接受抗病毒治疗6个月以上、病毒持续抑制的患者，可每6个月检测一次。HAART 治疗6个月内或病毒载量抑制不理想或需调整治疗方案时病毒载量的检测频率需根据患者的具体情况由临床医生决定。如条件允许，建议未治疗的无症状HIV感染者每年检测一次，ART初始治疗或调整治疗方案前、初治或调整治疗方案初期每4-8周检测一次，以便尽早发现病毒学失败。病毒载量低于检测下限后，每3-4个月检测一次，对于依从性好、病毒持续抑制达2-3年以上、临床和免疫学状态平稳的患者可每6个月检测一次。,实验室检查：CD4+T淋巴细胞检测,CD4+T淋巴细胞是HIV感染最主要的靶细胞，HIV感染人体后，出现： CD4+ T淋巴细胞进行性减少 CD4+/CD8+ T细胞比值倒置现象 细胞免疫功能受损 进行HAART治疗，CD4+T淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加,实验室检查：CD4+T淋巴细胞检测,目前常用的CD4+T淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术 可以直接获得CD4+T淋巴细胞数绝对值 或通过白细胞分类计数后换算为CD4+T淋巴细胞绝对数如果进行HAART治疗，CD4+T淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加,实验室检查：CD4+T淋巴细胞检测,CD4+T淋巴细胞计数的临床意义是 了解机体的免疫状态和病程进展 确定疾病分期和治疗时机判断治疗效果 HIV感染者的临床合并症,实验室检查：CD4+ T淋巴细胞检测,CD4+ T淋巴细胞计数的检测间隔时间需根据患者的具体情况由临床医生决定 一般建议对于CD4+ T淋巴细胞数 350/mm3的HIV无症状感染者，每6个月应检测一次 对于已接受ART的患者在治疗的第一年内应每三个月进行一次CD4+ T淋巴细胞数检测，治疗一年以上且病情稳定的患者可改为每半年检测一次。,实验室检查： HIV 基因型耐药检测,HIV耐药检测结果可为艾滋病治疗方案的制定和调整提供重要参考，耐药测定方法有基因型和表型，目前国外及国内多用基因型推荐在以下情况进行HIV基因型耐药检测 抗病毒治疗病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时如条件允许，进行抗病毒治疗前，最好进行耐药性检测，以选择合适的抗病毒药物，取得最佳抗病毒效果对于抗病毒治疗失败者，耐药检测需在病毒载量1000拷贝/ml且未停用抗病毒药物时进行，如已停药需在停药4周内进行基因型耐药检测,实验室检查： HIV 基因型耐药检测,HIV基因型检测出现HIV耐药 表示该感染者体内病毒可能耐药，同时需要密切结合临床，充分考虑HIV感染者的依从性，对药物的耐受性及药物的代谢吸收等因素综合进行评判 改变抗病毒治疗方案需要在有经验的医师指导下才能进行 HIV耐药结果阴性 抗表示该份样品通过基因型耐药检测未检出耐药性，不能确定该感染者不存在耐药情况,自然史和临床分期,38,HIV感染自然史,自然史和临床分期,38,Copy right: I-TECH,自然史和临床分期,39,自然史和临床分期,39,HIV暴露过程,自然史和临床分期,40,自然史和临床分期,40,HIV血清转换期: 窗口期,-PCR,P24,ELISA,0,2,3,4,周 (感染时间),a,b,从a到b的时间为窗口期：,病毒血症,抗体,无症状,急性HIV症状,急性感染期感染,Source：S Conway and J.G Bartlett， 2003,年,40,从HIV感染到抗体检测阳性称为窗口期，通常可持续3-6周,临床表现与分期：急性期,通常发生在初次感染HIV后2-4周左右 部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状 大多数患者临床症状轻微，持续1-3周后缓解 临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状,临床表现与分期：无症状期,可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为6-8年。其时间长短与感染病毒的数量、型别，感染途径，机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。在无症状期，由于HIV在感染者体内不断复制，免疫系统受损，CD4+ T淋巴细胞计数逐渐下降，同时具有传染性。,临床表现与分期：艾滋病期,为感染HIV后的最终阶段。患者CD4+T淋巴细胞计数明显下降，多200/mm3，HIV血浆病毒载量明显升高。此期主要临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤。HIV相关症状：主要表现为持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上。 部分患者表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。 另外还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为.除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；.淋巴结直径1厘米，无压痛，无粘连；.持续时间3个月以上。,诊断标准,HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史（包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、 输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、 HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等）结合临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。诊断HIV/AIDS必须是HIV抗体阳性（经确证试验证实），而HIV-RNA和P24 抗原的检测有助于HIV/AIDS的诊断，尤其是能缩短抗体“窗口期”和帮助早期诊断新生儿的HIV感染。,诊断标准：急性期,患者近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。,诊断标准：无症状期,有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。,诊断标准：艾滋病期,(1) 原因不明的持续不规则发热38 以上，1个月 (2) 腹泻（大便次数多于3次/日），1个月 (3) 6个月之内体重下降10以上 (4) 反复发作的口腔念珠菌感染 (5) 反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染 (6) 肺孢子菌肺炎(PCP) (7) 反复发生的细菌性肺炎,诊断标准：艾滋病期,(8) 活动性结核或非结核分枝杆菌病 (9) 深部真菌感染 (10)枢神经系统病变 (11)中青年人出现痴呆 (12)活动性巨细胞病毒感染 (13)弓形虫脑病 (14)青霉菌感染 (15)反复发生的败血症 (16)皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤,诊断标准：艾滋病期,有流行病学史、实验室检查HIV抗体阳性，加上述各项中的任何一项，即可诊为艾滋病。HIV抗体阳性，而CD4+ T淋巴细胞数 500,CD4 500-350,CD4 350-200,CD4 200,临床I期: 无症状期,临床II期: 轻度疾病期,临床III期: 中度疾病期,临床IV期: AIDS,原发感染,5-10 年,WHO临床分期与CD4计数,Copy right: I-TECH,自然史和临床分期,53,AIDS,中度疾病期,轻度疾病期,无症状期,Stage I,Stage II,Stage III,Stage IV,HIV/AIDS临床分期分布,Copy right: I-TECH,自然史和临床分期,54,无症状持续全身浅表淋巴结肿大腹股沟以外2个或多个位置持续时间最短3-6个月,自然史和临床分期,54,WHO临床I期：无症状期,Courtesy of Dr A. Roussaux,自然史和临床分期,55,无原因中度体重下降 (10%),自然史和临床分期,58,自然史和临床分期,59,WHO临床III期：中度疾病期(2),无原因超过1个月的慢性腹泻,无原因长期发热：间歇性或持续1个月以上,自然史和临床分期,59,自然史和临床分期,60,WHO临床III期：中度疾病期(3),严重细菌性感染(肺炎、脓血症、脓性肌炎、骨或关节感染，菌血症或脑膜炎)无原因贫血(80g/L）、中性粒细胞减少(0.5109/L) 或血小板减少(1个月),食管念珠菌病,自然史和临床分期,66, Slice of Life, Suzanne Stensaas, Slice of Life, Suzanne Stensaas,WHO临床IV期：AIDS (3),自然史和临床分期,67,巨细胞病毒感染,播散性非结核分枝杆菌感染,自然史和临床分期,67,Courtesy of Paul A. Volberding, MD, UCSF,WHO临床IV期：AIDS (4),Courtesy of www.aids-images.ch,视网膜炎,脾,自然史和临床分期,68,WHO临床IV期：AIDS (5),子宫颈癌,自然史和临床分期,68,卡波济肉瘤,Courtesy of Toby A. Maurer, MD, Timothy G. Berger, MD, From HIV InSite Knowledge Base,Courtesy of www.aids-images.ch,自然史和临床分期,69,WHO临床IV期：AIDS (6),自然史和临床分期,69,淋巴瘤(脑部淋巴瘤或B细胞非霍奇金淋巴瘤),弓形虫脑病,Courtesy of HIV Web Study, ,Courtesy of www.aids-images.ch,自然史和临床分期,70,WHO临床IV期：AIDS (7),进展性多灶型脑白质病,HIV脑病,自然史和临床分期,70,Courtesy of www.aidsimages.ch,Courtesy of www.aidsimages.ch,自然史和临床分期,71,肺外隐球菌感染,慢性隐孢子虫病,自然史和临床分期,71,Courtesy of Mycology Online, .au/gallery/photos/crypto9.html,WHO临床IV期：AIDS (8),Courtesy of www.aids-images.ch,自然史和临床分期,72,WHO临床IV期：AIDS (9),播散性真菌病 (肺外组织胞浆菌或球孢子菌),非典型播散性利什曼原虫病,自然史和临床分期,72,Courtesy of www.aidsimages.ch,组织胞浆菌,Courtesy of www.aidsimages.ch,艾滋病的治疗,一、OIs的治疗二、ART,机会性感染,74,74,机会性感染治疗与ART,常见机会性感染的诊治与预防,机会性感染（opportunistic infections，OIs）的定义： 当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是对致病微生物的易感性增加而发生感染。,机会性感染,76,机会性感染类型,（一）肺孢子菌肺炎（PCP）,诊断：（1）起病隐匿或亚急性，干咳，气短和活动后加重，可有发热、紫绀，严重者发生呼吸窘迫（2）肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音。体征与疾病症状的严重程度往往不成比例（3）胸部X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，有时呈毛玻璃状阴影（4）血气分析示低氧血症，严重病例动脉血氧分压（Pa02）明显降低，常在60 mmHg以下（5）血乳酸脱氢酶常升高（6）确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体,（一）肺孢子菌肺炎（PCP）,治疗：（1）对症治疗：卧床休息，给予吸氧，注意水和电解质平衡。（2）病原治疗：首选复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）， 轻-中度患者口服TMP 20mg/kg.d, SMZ 100mg/kg.d，分3-4次用，疗程2-3周。 重症患者给予静脉用药，剂量同口服。SMZ-TMP过敏者可试行脱敏疗法。 替代治疗：克林霉素600-900 mg，静注，每6-8h 1次，或450mg口服，每6h1次；联合应用伯氨喹15-30 mg，口服，每日1次, 疗程21天。 氨苯砜100 mg，口服，每日1次；联合应用甲氧苄胺嘧啶200-400mg，口服，每日2-3次，疗程21天。 或喷他脒，3-4mg/kg，每日1次，缓慢静滴(60分钟以上)，疗程21天。,（一）肺孢子菌肺炎（PCP）,治疗：（3）激素治疗：中重度患者（PaO270mmHg或肺泡-动脉血氧分压差35 mmHg），早期可应用激素治疗，泼尼松40 mg每日2次口服5天，改20 mg每日2次口服5天，20 mg每日1次口服至疗程结束；静脉用甲基泼尼松龙剂量为上述泼尼松的75%（4）人工辅助通气：如患者进行性呼吸困难明显，可给予人工辅助通气,（一）肺孢子菌肺炎（PCP）,预防：（1）预防指征: CD4+ T淋巴细胞计数200/mm3并持续6个月时，可停止预防用药。如果CD4+ T淋巴细胞计数又降低到200/mm3时，应重新开始预防用药。,（二）结核病,诊断：艾滋病合并结核病的诊断需要结合临床表现、辅助检查、病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断， 尤其要注意发生于HIV感染者的结核病在临床表现以及诊断方面有其自身特点，不能将一般结核病的诊断方法简单地套用于艾滋病合并结核病的诊断中，在进行诊断时应注意患者的免疫功能状态。,（二）结核病,治疗艾滋病患者结核病的治疗原则与非艾滋病患者相同，抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。治疗药物：异烟肼（H）、利福平（R）、利福布汀（LB）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z），根据情况也可选用对氨基水杨酸钠（PAS）、丁胺卡那（A）、喹诺酮类抗菌药物及链霉素（S）等。,（二）结核病,抗结核药物剂量、用法及主要不良反应,（二）结核病,治疗如果结核杆菌对一线抗结核药物敏感，则使用异烟肼利福平（或利福布汀）乙胺丁醇吡嗪酰胺进行2月的强化期治疗，然后使用异烟肼利福平（或利福布汀）进行4月的巩固期治疗。对抗结核治疗的反应延迟（即在抗结核治疗2月后仍有结核病相关临床表现或者结核杆菌培养仍为阳性）或胸片上出现空调的结核病患者，抗结核治疗疗程应延长至9月。,（二）结核病,预防如患者结核潜伏感染相关检测结果为阳性，可用以下方案进行干预：异烟肼300 mg，每日1次口服，共9个月。,（三）非结核分枝杆菌感染,艾滋病患者可并发非结核分枝杆菌感染，其中主要为鸟分枝杆菌（MAC）感染。MAC感染的临床症状同活动性结核病相似，但全身播散性病变更为常见。确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核分枝杆菌，并通过DNA探针、高效液相色谱或生化反应进行菌种鉴定。粪便或活检组织的抗酸染色涂片与培养以及影像学检查等可协助诊断。,（三）非结核分枝杆菌感染,治疗 首选方案：克拉霉素500 mg /次，2次/日或(阿奇毒素600mg /日) +乙胺丁醇15 mg/kg /日（分次服），重症患者可联合应用利福布汀（300-600 mg /日）或阿米卡星（10 mg/kg/次 肌肉注射，1次/日），疗程9-12月。 替代治疗方案：利福布汀（300-600 mg/日）+阿米卡星（10mg/kg/次 肌肉注射，1次/日）+环丙沙星（750 mg/次，2次/日），疗程9-12月。 其它分枝杆菌感染的治疗同结核病的治疗或根据具体鉴定的菌种采取相应的治理措施。,（三）非结核分枝杆菌感染,预防CD4+ T淋巴细胞计数50/mm3的艾滋病患者需要给予预防性治疗，方案是克拉霉素500mg/次，2次/日；或阿齐霉素，1200mg/周。如果患者不能耐受克拉霉素和阿齐霉素，可以选择利福布汀进行预防治疗，常规剂量为300mg，每日一次。如患者经HAART使CD4+ T淋巴细胞数增加到100/mm3并持续3个月时，可停止预防用药。一旦患者CD4+ T淋巴细胞数50/mm3，就应再次给予预防性治疗。播散性MAC感染者在完成治疗（12月以上）后，需要进行长期维持治疗（治疗方案与初始治疗方案一致）直至患者CD4+ T淋巴细胞数增加到100/mm3并持续6个月时为止。,（四）巨细胞病毒视网膜脉络膜炎,巨细胞病毒（CMV）感染是艾滋病患者最常见的疱疹病毒感染。CMV可侵犯患者多个器官系统，包括眼睛、肺、消化系统、中枢神经系统等，其中巨细胞病毒视网膜脉络膜炎是艾滋病患者最常见的CMV感染。,（四）巨细胞病毒视网膜脉络膜炎,诊断： 表现为快速视力下降，确诊有赖于眼底镜检查。,（四）巨细胞病毒视网膜脉络膜炎,治疗： 更昔洛韦 10-15mg/kg/日，分2次静滴；2-3周后改为5 mg/kg/日，每日1次静滴；或20mg/kg/日（分3次口服）。或膦甲酸钠 180 mg/kg/日，分2-3次用（静脉应用需水化），2-3周后改为90mg/kg/日 静滴，每日1次。 病情危重或单一药物治疗无效时可二者联用。CMV视网膜炎可球后注射更昔洛韦。,（四）巨细胞病毒视网膜脉络膜炎,预防： 不主张进行一级预防； 对于CD4+T淋巴细胞计数100/mm3且持续6月以上时可以考虑停止预防给药,（五）弓形虫脑病,诊断： 临床表现为局灶或弥漫性中枢神经系统损害。 头颅CT呈单个或多个低密度病灶，增强扫描呈环状或结节样增强，周围一般有水肿带。 MRI表现为颅内多发长T1和长T2信号；确诊依赖脑活检。,（五）弓形虫脑病,治疗（1）病原治疗：首选乙胺嘧啶（负荷量100 mg，口服，2次/日，此后50-75mg/日维持）+磺胺嘧啶（1-1.5g，口服，4次/日）。（2）替代治疗：SMZ-TMP（3片，每日3次口服）联合克林霉素（600 mg/次，静脉给药，每6h给药一次）或阿奇霉素（0.5 g，每日一次静脉给药）。疗程至少6周（3）对症治疗：降颅压、抗惊厥、抗癫痫等。,（五）弓形虫脑病,预防：（1）对无弓形虫脑病病史但CD4+T淋巴细胞数200/mm3持续6个月。一旦CD4+T淋巴细胞数下降到200/mm3并持续至少6个月时可停药。,（六）真菌感染,预防 一般不推荐一级预防。如患者反复出现念珠菌感染或感染的程度较重，可考虑预防用药，首选氟康唑：200mg/次，1次/日口服。对于曾患隐球菌感染的患者需长期维持治疗以防止复发，首选氟康唑：200mg/次，1次/日口服，也可使用同剂量的伊曲康唑替代。当患者的CD4+T淋巴细胞数200/mm3并持续至少6个月时，可停止预防用药。一旦CD4+T淋巴细胞数小于200/ mm3需再次给予预防性治疗。,高效抗反转录病毒治疗,（一）治疗目标1）减少HIV相关的发病率和死亡率、减少非艾滋病相关疾病的发病率和死亡率使患者获得正常的期望寿命，改善生活质量；2）抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下限；3）重建或者维持免疫功能； 4）减少免疫重建炎性反应综合征；5）减少HIV的传播、预防母婴传播。,概念,1981年报告第一例艾滋病。1987年首先开始使用核苷类药物抗HIV治疗。1994年蛋白酶抑制剂推向临床应用。1995年开始应用两类药物的联用，正式拉开了联合抗病毒的帷幕。但命名各异：Coktail therapy鸡尾酒疗法 Combination therapy 联合疗法HAART(Highly Active Anti-Retrovirus Therapy) 高效抗反转录病毒治疗 ART（ Anti-Retrovirus Therapy) ARV(Anti-Retro-Virus ),早期治疗的益处,及早控制病毒复制，有利于维持或重建免疫功能，从而延迟疾病的进展治疗可以减少病死率和或艾滋病相关疾病的发病率。减少非艾滋病相关的疾病的发病率和病死率，如心脏、肾脏和肝脏病，可能减少HIV神经认知的障碍。减少HIV通过性接触途径传播减少母婴传播。减少免疫炎性反应带来的不利影响。对于一些特殊人群，如孕妇、老年人、活动性乙型肝炎合并HIV、HIV相关的肾病患者，研究显示，早治疗有更大的益处。,高效抗反转录病毒治疗,成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机 2版,启动抗病毒治疗的标准 3版,启动抗病毒治疗的标准 3版,高效抗反转录病毒治疗,婴幼儿和儿童开始抗反转录病毒治疗的标准,抗病毒药物种类,抗病毒治疗概述,107,CCR5抑制剂Maraviroc,抗病毒治疗概述,108,NRTIs作用位点,NNRTIs作用位点,融合酶抑制剂作用位点,整合酶酶抑制剂作用位点,PIs作用位点,反转录酶,HIV DNA,HIV RNA,新HIV颗粒,蛋白酶,新HIV原料,HIV DNA在细胞核内与人体DNA整合,抗病毒药物作用机制,抗病毒治疗概述,Copy right: I-TECH,抗病毒治疗概述,109,我国免费抗病毒治疗药物,二.抗病毒治疗准备,抗病毒治疗准备-适宜性评估,抗病毒治疗准备,111,临床适宜性评估,抗病毒治疗准备,依从性评估,病人是否准备就绪,确保良好的依从性,良好的依从性咨询,准备好抗病毒治疗随访,HIV/AIDS相关知识和支持策略,95%,心理、社会文化和经济,基线评估,抗病毒治疗准备,基线健康状况评估,基线体检,抗病毒治疗准备,116,进行全面体检，特别注意,基线评估之实验室检测,抗病毒治疗准备,117,不要着急开始抗病毒治疗!,必须满足入选标准,至少就诊2次,何时开始抗病毒治疗？,中国抗病毒治疗流程图,抗病毒治疗准备,成人一线治疗方案,核苷和核苷酸类反转录酶抑制剂,通用名 成人剂量 不良反应齐多夫定 300mg bid 头痛、恶心 （AZT） 骨髓抑制， 贫血和中性 粒细胞减少 拉米夫定 300mg qd 不良反应少 3-TC 儿童bid,核苷和核苷酸类反转录酶抑制剂,通用名 成人剂量 不良反应司坦夫定 30mg bid 1.周围神经病（d4T） 变；2.脂肪 营养不良；3. 胰腺炎 替诺福韦 300mg qd 1. 肾功能不（TDT） 全；2. 腹泻、 恶心,核苷和核苷酸类反转录酶抑制剂,通用名 成人剂量 不良反应阿巴卡韦 300mg bid 2%-5%的患 （ABC） 者有可能出 现超敏反应 （HLA- B*5701 筛 查）,非核苷类反转录酶抑制剂,通用名 成人剂量 不良反应依非韦伦 600mg qn 1.皮疹；2. （EFV） 中枢神经系 统症状 奈韦拉平 200mg qd*14天 1.皮疹；2. （NVP） 200mg bid 症状性肝炎,蛋白酶抑制剂,通用名 成人剂量 不良反应 洛匹那韦+利托那韦 2片 bid 1.恶心、呕 LPV/r 对服用NVP、EFV 吐；2.高脂 3片 bid 血症 ；3.糖 尿病患者血 糖控制恶化,一线治疗方案,TDF或AZT+3TC+EFV或NVP 注意事项 1. AZT不能用于Hb400 男 250 女 （2）合并肺结核，使用RFP （3）对过去6个月使用过NVP 5. 妊娠13周以内禁用EFV。,一线治疗方案,127,一线药物常见毒性-AZT/d4T,一线治疗方案,一线治疗方案,128,一线药物常见毒性-NVP/EFV,一线治疗方案,128,Courtesy of HIV Web Study, ,NVP所致皮疹,一线治疗方案,129,抗病毒治疗监测,一线治疗方案,129,129,一线治疗方案,130,一线治疗方案,130,130,抗病毒治疗疗效评估,CD4淋巴细胞计数/mm3,增加了150,基线,开始治疗,1年,开始治疗,30天,6个月,增加了25-50,Copy/ml病毒载量,下降了0.5-1.0 log10,检测不到(50或400),基线,基线体重,成功,增加,减轻 (正常饮食摄入),一线治疗方案,131,一线治疗方案,131,131,抗病毒药物毒性监测,一线治疗方案,132,一线治疗方案,132,依从性评估,132,询问病人问题,定期补充药片,数药片,病人自己报告,CD4和病毒载量的检测结果,治疗失败和二线治疗,为什么要更换治疗方案？,治疗失败和二线药物,134,134,治疗 失败！,不依从！,怀孕！,治疗活动期 肺结核！,药物毒性！,治疗失败,治疗失败和二线药物,135,时间,病毒学失败,治疗失败和二线药物,136,病毒抑制不完全或病毒复制反弹,治疗失败和二线药物服药,137,病毒学失败类型,Courtesy of David H. Spach， MD; NW AETC， University of Washington,137,开始服药,开始服药,病毒未抑制就出现病毒学失败,最初病毒抑制然后出现病毒学失败,时间,时间,免疫学失败,治疗失败和二线药物,138,138,治疗1年后未升至预期水平或低于基线水平,临床失败,治疗失败和二线药物,139,139,WHO对于病毒学失败、免疫学失败和临床失败（成人和青少年）的定义,8. WHO. The use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. 2013 revision. Available at: /iris/bitstream/10665/8532