中暑—LLY

中暑,定义,中暑 是指在炎热的夏季或初秋，高温、高湿、强热辐射天气可造成人体的体温调节、水盐代谢、循环系统、消化系统、神经系统、泌尿系统等出现一系列生理功能改变，一旦机体无法适应，引起正常生理功能紊乱，则可能造成体温异常升高，导致的急性热损伤。,病 因,高温环境作业温度32、湿度 60通风不良的环境中长时间或强体力劳动,1 高温气候是引起中暑的主要原因。2 高温幅射作业环境(干热环境)和高温、高湿作业环境(湿热环境)也易中暑。3 导致机体热负荷增加或散热机能发生障碍的因素，均可诱发中暑。主要有：产热增加 ；热适应差； 散热障碍 。,个体因素：发热，感冒，胃肠炎，腹泻，呕吐；脱水；睡眠不足；缺乏热习服训练肥胖；低血钾 环境因素：训练场地热负荷过重，强烈的太阳直射 其他因素:与体能不相适应的训练计划，不适当的训练和休息周期，补水不足 易感因素的叠加，增加了中暑的严重程度，并与预后相关 老年人、婴幼儿、儿童、精神疾病患者及慢性病患者最易中暑。,产 热,机体由于种种原因产热大于散热或散热受阻，则体内有过量热蓄积，引起器官功能紊乱和组织损害。,人体产热主要来自体内氧化代谢过程产生的基础热量，其次肌肉收缩产生热量也是一主要来源,散热,辐射60%（主要散热方式，取决身体表面 与环境温度差）,蒸发25%（湿度大蒸发少）,对流12%（取决与空气流速）,传导3%（水较空气传导强240倍）,当周围环境温度超过皮肤温度时，人体散热仅依靠出汗及皮肤和肺泡表面的蒸发,人体产热与散热的调节,是散热最好途径。气温1525时，辐射散热约占60，散热最多部位是头部（约50），其次为手及足部。温度33时，辐射散热降至零。,通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的热物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，逐渐又变热，如此反复进行。水传导较空气快240倍,每蒸发1g水，可散发2.4kj（0.58kcal）的热量,体温调节,在下丘脑体温调节中枢作用下，正常人的体温一般恒定在36-37 oC左右，这是产热和散热平衡的结果，使体内热代谢保持在一个动态水平上，保持生命活动所必需的体温恒定。,热流由体中心到体表，主要通过循环血流，将深部组织的热量带至皮下组织经扩张的皮肤血管散热，因此经过皮肤血管的血流越多，散热就越多。如果机体产热大于散热或散热受阻，则体内就有过量热蓄积，产生高热，引起组织损害和器官功能障碍。,高温对人体各系统的影响,(1)中枢神经系统：高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，动作的准确性和协调性差，待体温增高到一定程度神经系统功能失控，出现谵妄、狂躁，最后深度昏迷。(2)心血管系统 ；由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量减少而影响散热。,（3)呼吸系统：过度换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa02并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。(4)水、电解质代谢 ：出汗是高温环境中散热的主要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高生理限度约6L，汗中氯化钠含量约为0.30.5，大量出汗常使人体失水和失钠。,(5)泌尿系统 ：高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭。,诊断分级,据职业性中暑诊断标准（CB 1150889），将中暑分为以下3级：,先兆中暑,在高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等，体温正常或略有升高如及时转移到阴凉通风处，降温，补充水和盐分，短时间内即可恢复,轻症中暑,先兆中暑加重，体温往往在 38 以上，伴有面色潮红、大出汗、皮肤灼热，或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等表现如及时转移到阴凉通风处，平躺解衣，降温，增加辐射散热。给予清凉含盐饮料,补充水和盐分。体温高者给予冷敷或酒精擦浴。必要时可静滴5GNS10002000ml。经上述处理后30min到数小时内即可恢复。,重症中暑,2,3,1,热衰竭,热痉挛,热射病,热痉挛,热痉挛有时易与热衰竭时过度通气致手足抽搐相混淆，后者常出现手足痉挛和四肢末端及口周麻木常见实验室异常为血钠、血氯降低，尿肌酸增高。救治原则：迅速转移到阴凉通风处平卧休息，让痉挛的肌肉休息、避免强力拉扯，补充盐水或饮用电解质溶液可迅速缓解热痉挛症状轻症者可口服补液盐，脱水者应静脉输注生理盐水(0.9%NaCl 溶液) 在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛，可缓慢静注10%葡萄糖酸钙10ml维生素C 0.5g。,热衰竭,临床表现：多汗、疲劳、乏力、眩晕、头痛、判断力下降、恶心和呕吐，有时可表现出肌肉痉挛、体位性眩晕和晕厥体温升高，无明显神经系统损伤表现热衰竭如得不到及时诊治，可发展为热射病故应立即进行救治实验室检查：红细胞比积增高，低钠、低钾，轻度氮质血症，肝功能异常，肌酸激酶增高,热衰竭,救治原则： 1、迅速降温，致患者于阴凉处或开空调。卧床休息； 2、足部稍微抬高，松脱身上衣物；3、给予好少许盐溶液或电解质饮料口服；当血容量严重减少、电解质紊乱时需静脉输液可快速静滴5GNS20003000ml。如果血压随体位波动，应继续补充生理盐水直到血流动力学稳定额外失液量+基础所需量，按补液原则进行（第1个8h内为补液总量的1/2,余补液量可在后两个8h进行补液）。要注意过快纠正低钠血症可引起脑水肿，导致意识障碍或癫痫发作如血压仍未回升，可适当加用多巴按、阿拉明等升压药，使血压维持在90mmHg以上。,热射病,热射病典型的临床表现为高热、无汗和意识障碍。前驱症状有全身软弱、乏力、头晕、头痛、恶心、出汗减少。继而体温迅速增高达40以上，出现嗜睡、淡忘和昏迷。皮肤干热，无汗，呈现潮红或苍白，周围循环衰竭时出现紫绀。,热射病,脉搏加快，脉压增宽，休克时血压下降。可有心律失常。呼吸快而浅，后期呈潮式呼吸。四肢和全身肌肉可有抽搐。瞳孔缩小、后期散大、对光反应迟钝或消失,热射病,严重者出现休克、心力衰竭、心律失常、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、消化道出血及播散性血管内凝血。,热射病,劳力型热射病 见于健康年轻人(如参加训练的官兵、运动员) ，在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动一段时间后忽感全身不适，发热、头痛、头晕、反应迟钝，或忽然晕倒、神志不清，伴恶心、呕吐、呼吸急促等，继而体温迅速升高达 40以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷皮肤干热，面色潮红或苍白，开始大汗、冷汗，继而无汗，心动过速、休克等,热射病劳力型热射病,劳力型热射病在热射病基础上伴有严重的横纹肌溶解，故急性肾衰竭、急性肝损害、DIC 出现早，在发病后十几小时甚至几小时即可出现，病情恶化快，病死率极高 劳力型热射病器官功能受损的表现：(1)中枢神经系统受损早期即可出现严重神经系统功能障碍，特征为躁动、谵妄和昏迷还可出现其他神经学异常表现，包括行为怪异、角弓反张、幻觉、去大脑强直、小脑功能障碍等(2) 凝血功能障碍临床表现为皮肤淤斑、穿刺点出血及淤斑、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、颅内出血等合并 DIC 提示预后不良(3)肝功能损害重度肝损害是劳力型热射病的一个固有特征天冬氨酸转氨酶(AST) 、丙氨酸转氨酶(ALT) 、乳酸脱氢酶(LDH) 在发病后迅速升高，第 3 4 天达峰值，之后逐渐下降，而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后 24 72h开始升高,热射病劳力型热射病,(4) 肾功能损害多与横纹肌溶解有关表现为少尿、无尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿25%30% 的劳力型热射病患者和 5%的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭(5)呼吸功能不全早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS）(6)急性胃肠功能损害腹痛、腹泻、水样便、消化道出血较常见(7)心血管功能不全低血容量性休克，表现为低血压，心动过速(心率大于 130次/min)、心律失常等(8)横纹肌溶解表现为肌肉酸痛、僵硬，肌无力、茶色尿，酱油尿，后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征,热射病经典型热射病,经典型热射病 见于年老、体弱和有慢性疾病的患者，一般为逐渐起病前驱症状不易发现，12d 后症状加重，出现神志模糊、谵妄、昏迷等，或有大小便失禁，体温高，可达 40 42 ，可有心衰、肾衰等表现,头部未戴帽或无遮阳的情况下，头部直接受太阳辐射，患者初感头痛、头晕、眼花、耳鸣、恶心，继而头痛剧烈、呕吐、淡忘、昏迷，头部温度常较体温高，称日射病，属热射病的特殊类型。,热射病日射病,热射病实验室检查,血常规发病早期因脱水致血液浓缩可出现血红蛋白(Hb)升高、红细胞比积(Hct) 增加，血小板(PLT) 发病初期正常，继而迅速下降，尤以发病后 13d为甚，最低可小于 10 109/L感染指标白细胞(WBC)、中性粒细胞增高，其增高的程度与中暑的严重程度相关，合并感染者明显升高，可伴有 C 反应蛋白(CRP) 、降钙素原(PCT) 、白介素-6(IL-6) 升高,热射病实验室检查,血液生化电解质：高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症肾功能：血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、 尿酸(UC)均出现不同程度升高肝功能：AST 、ALT 、LDH 早期即显著升高，最高可达 5000U/L 以上，总胆红素(TBil) 在2472h 后开始升高，最高可达 300 mol/L以上，可伴有低蛋白血症横纹肌溶解：肌酸激酶(CK) 1000U/L，最高达 300 000 400 000U/L ，CK 5000U/L表明肌肉损伤严重，CK 16 000U/L 提示与急性肾衰竭相关肌红蛋白(Mb) 明显增高，一般血 Mb1000ng/ml，最高可达 70 00080 000ng/ml 或更高；尿 Mb 500ng/ml ，最高可达 50 000ng/ml 或更高初期血 Mb 高于尿 Mb，随着肾功能恢复，尿 Mb高于血 Mb,热射病实验室检查,凝血功能凝血功能障碍可在发病第 1 天出现，但更常见于第 2 天和第 3 天实验室检查指标：PLT 20mg/L，或3P 试验阳性；凝血酶原时间(PT)延长 3s 以上，部分活化凝血活酶时间(APTT) 延长 10s 以上上述检查有 3 项异常者，即可诊断 DIC 发病早期应每 46h 复查凝血功能如有条件可行血栓弹力图(TEG) 、凝血和血小板功能分析仪(Sonoclot)检查,热射病实验室检查,动脉血气常提示代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，高乳酸血症、低氧血症等尿常规及尿生化尿色为茶色或酱油色，镜检可见大量颗粒管型和红细胞Mb 增高粪常规大便潜血可阳性,热射病实验室检查,心电图多表现为快速型心律失常一般为窦性心动过速室性早搏，有时也可表现为心动过缓，可伴有T 波及ST段异常 头颅 CT 检查发病初期 CT 多无阳性发现，35d 后可出现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出现蛛网膜下腔出血,热射病实验室检查,头颅 MRI 检查 热射病后期 MRI 表现为基底节、苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血、软化灶部分患者 MRI显示双侧小脑、尾状核、皮质下白质异常和海马区均匀增强严重者会出现小脑的缺血坏死甚至萎缩,热射病的诊 断,暴露于高温、高湿环境，进行高强度运动，并出现以下临床表现者： 严重中枢神经系统功能障碍表现(如昏迷、抽搐、精神错乱) ；核心温度高于 40 ；皮肤温度升高和(或) 持续出汗；肝转氨酶明显升高；血小板明显下降，并很快出现 DIC ；肌无力、肌痛、茶色尿；CK大于 5倍正常值 过高热、干热皮肤和严重的中枢神经系统症状被认为是热射病的三大特征，再加上在高温环境中突然发病，有散热机制障碍或热负荷增加等诱因，一般不难确诊。,热射病的鉴别诊断,鉴别诊断主要与其他引起高热伴有昏迷的疾病相区别，如脑型疟疾、乙型脑炎、脑膜炎、急性脑血管病、有机磷农药中毒、肝昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷、中毒性肺炎、中毒性菌痢、抗胆碱能药物中毒、产褥热及其它急性感染等。,治 疗,生命指征评估,现场初步治疗,有循环衰竭者由静脉补给生理盐水并加葡萄糖液或氯化钾液。肌肉的痛性痉挛不需按摩，否则会疼痛加剧。除了尽快补充钠、氯离子的缺失外，尚需注意适当补充其它电解质如钙、镁等。热射病患者病情重、并发症多、预后差、死亡率高，故更需积极抢救。,早期有效治疗是决定预后的关键有效治疗的关键点一是迅速降低核心温度，二是血液净化，三是防治 DIC 具体救治措施为“九早一禁”，即早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术,热射病的治疗,治疗原则：维持呼吸功能 ； 维持循环功能 ；防治脑水肿 ； 防治肾脏损害 ； 防治肝功能损害 ； 防治播散性血管内凝血 ；维持水、电解质及酸碱平衡 ； 加强护理 。,热射病的治疗降温,快速降温是治疗的首要措施，病死率与体温过高及持续时间密切相关如果降温延迟，死亡率明显增加当患者脱离高温环境后立即开始降温，并持续监测体温降温目标：使核心体温在 1040min内迅速降至 39 以下，2h 降至 38.5 以下1 现场降温 迅速脱离高温高湿环境，转移至通风阴凉处，将患者平卧并去除全身衣物；用凉水喷洒或用湿毛巾擦拭全身；扇风，加快蒸发、对流散热；持续监测体温2 后送途中降温 打开救护车内空调或开窗；用凉水擦拭全身；输液持续监测体温3 病房内降温 室温调节在 2024 ；快速静脉输液；降温毯；冰块置于散热较快的区域(双侧颈部、腹股沟和腋下) ；用 4 生理盐水200 500ml 进行胃灌洗或(和) 直肠灌肠； 血液净化；联合使用冬眠合剂等有条件可用血管内降温仪或将患者浸入冷水浴中(水温为1520 ) ,热射病的治疗循环监测与液体复苏,循环监测：连续监测血压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度(SPO2) 、血气，每小时尿量及尿液颜色，必要时监测中心静脉压(CVP) 液体复苏：首选晶体液，如生理盐水、葡萄糖溶液、林格液，输液速度控制在使尿量保持 200300ml/h ；在尿量充足的情况下，第一个 24h 输液总量可达 610L 左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度；利尿：早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米 1020mg 静推，之后可根据尿量追加剂量同时注意监测电解质，及时补钾；碱化尿液：补充碳酸氢钠使尿 pH 6.5,热射病的治疗血液净化,具备以下一条可考虑行持续床旁血滤(CRRT) ，如有以下两条或两条以上者应立即行血滤治疗一般物理降温方法无效且体温持续高于40 大于 2h；血钾 6.5mmol/L ；CK5000U/L ，或上升速度超过 1 倍/12h；少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；Cr 每日递增值 44.2 mol/L；难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱；血流动力学不稳定；严重感染、脓毒血症； 合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征(MODS) 停用 CRRT 指征：生命体征和病情稳定；CK 1500 ml/d 或肾功能恢复正常 如其他器官均恢复正常，仅肾功能不能恢复的患者，可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗,热射病的治疗镇静镇痛,热射病患者会出现躁动、抽搐，选择作用快、效力强、副作用少的镇静药，如丙泊酚、苯二氮类药物以下为分级处置措施1 现场处置 安定 1020mg ，肌内注射2 基层医院处置 安定1020mg ，静脉注射，在 23min 内推完，如静注困难也可立即肌注首次用药后如抽搐不能控制，可在 20min 后再静注10mg，24h 总量不超过 4050mg ；氯丙嗪12.525.0mg，肌肉注射；异丙嗪 12.525.0mg 肌肉注射3 中 心 医 院 处 置 (1) 丙 泊 酚 ： 成 人0.30.6mg/(kg. h) ，注射泵泵入；(2)咪达唑仑(咪唑安定 ) ： 成 人 先 静 注 23mg ， 继 之 以0.050.10mg/(kg. h) 注射泵泵入； (3)镇痛：哌替啶，单次肌注 50100mg，每日最大剂量 200mg ；吗啡，单次肌注