危重症评估与识别

危重症的评估和识别,演讲人：吴 奎,湖南省妇幼保健院,科 室：普儿科,危重症的识别,病情评估,观察生命体征,危重病例评分法,1,2,3,4,目 录,病情评估,概 述,（一） 儿科急诊特点 小儿急诊多起病急、变化快、病死率高患儿常无明确主诉，需要与家长沟通获得有用信息，通过仔细观察、检查，发现主要症状和阳性体征,总体评估,各种外伤、骨折、脱臼、撕裂、烧伤,总体评估,儿科急诊范围,呼吸困难、吼喘（无严重呼吸窘迫）、面色苍白,心律不齐，心动过速，心动过缓者,急性腹痛,呕吐、咯血、便血、鼻衄,腹泻、呕吐、伴中度以上失水,新生儿体温不升等新生儿疾病,急性起病，体温39以上，有中毒症状,烈性传染病可疑者,心跳呼吸停止或即将停止,总体评估,重症监护,惊厥、昏迷 （癫痫持续状态）,中毒、溺水、触电,严重脱水、出血不止或大出血、休克,严重心律失常，心力衰竭,严重呼吸窘迫伴紫绀。（呼吸衰竭，哮喘持续状态）,过敏性休克等其它需紧急抢救情况,（二） 要求 护士或首诊医师能正确区别一般病人、急症和危重症依靠物理检查迅速对患儿病情做出初步评估在不耽误对危重患儿抢救的前提下，对患儿进行进一步检查评估,总体评估,总体评估：指在接触患儿的数秒钟内，完成对危重或外伤患儿最初的视觉和听觉评估,病情评估,呼吸功能的评估,呼吸频率和节律：气促常是1岁内婴儿呼吸困难的首发表现，气促不伴有其他呼吸困难体征时，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些先天性心脏病、先天代谢病、严重腹泻和慢性肾功能不全等。危重患儿出现慢而不规则的呼吸是临终表现，多因呼吸肌疲劳或中枢神经系统抑制所致,病情评估,呼吸功能的评估,呼吸作功：作功增加主要表现为鼻扇和吸气三凹征，见于有气道阻塞或肺部疾病的患儿。点头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气时间延长是呼吸做功明显增加的体征。呻吟是由于不成熟的会厌关闭时伴有呼气末横膈收缩所致，可增加气道压力从而维持或增加功能残气量，出现呻吟说明患儿肺泡萎陷和肺容量不足，常见于肺水肿、肺不张或肺炎时,病情评估,呼吸功能的评估,肺通气量：通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音评估潮气量和有效通气量。小儿胸壁较薄，呼吸音较成人易传导且容易听到，并且应该双侧对称。气道阻塞、肺不张、气胸、胸腔积液等均可引起胸廓膨胀减弱，通气量不足；病变区域的呼吸音强度和音调可出现变化,病情评估,呼吸功能的评估,皮肤黏膜颜色：在温暖环境中，心肺功能正常的儿童躯干与四肢皮肤颜色和温度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈红色。低氧血症或循环灌注差时，患儿皮肤苍白或灰暗，可出现花纹、手足或肢体发凉,病情评估,循环功能的评估,心率：输出量受心率的影响较每搏输出量大，心输出量在一定程度上随心率增加而增加。不明原因的心率增快是早期休克的表现之一。危重患儿发生心动过缓通常预示心跳呼吸即将停止,病情评估,循环功能的评估,血压：血压取决于心输出量和体循环血管阻力。当心输出量降低时，机体通过增加心率和心肌收缩力维持正常心输出量，代偿性血管收缩可维持血压在正常范围。当这些代偿机制障碍时，就会出现低血压。小儿代偿功能较强，在疾病早期多不出现血压下降，因此低血压是出现较晚、且提示休克失代偿的体征,病情评估,循环功能的评估,体循环灌注：因心动过速缺乏特异性，而低血压是休克的晚期表现，故评估外周脉搏强弱、器官灌注及功能状况尤为重要。应同时触摸中央动脉和外周动脉，两者搏动强弱存在差异是心输出量降低的早期体征(排除因寒冷所致外周血管收缩)。当心输出量降低时，收缩压和舒张压之差变窄，使脉搏纤细，最终消失，中央动脉搏动消失是临终体征，应按心跳停止处理,病情评估,循环功能的评估,皮肤灌注减少也是休克的早期体征。当心输出量降低时，皮肤从外周开始变凉，向近端扩展，皮肤花纹、苍白、毛细血管再充盈时间延长和外周青紫提示严重血管收缩，皮肤灌注差,病情评估,循环功能的评估,脑低灌注的临床表现取决于缺血程度和持续时间。2个月以上婴儿若不能辨认或注视父母，是早期大脑皮层灌注不足或脑功能不全的表现小儿意识状态从正常到减退可分AVPU四级：清醒(alert)对声音有反应(responsive to voice)对疼痛有反应(responsive to painful)无反应(unresponsive)持续脑灌注不足时患儿可由烦躁、嗜睡发展为昏迷、肌张力减退等,病情评估,循环功能的评估,尿量是反映肾功能的良好指标，正常平均每小时尿量12 mlkg，每小时lmlkg常是肾灌注差或低血容量的表现。但父母通常难以准确估计患儿近期的尿量，在休克早期的评估中不十分有用。院内患者置入导尿管后可以精确而连续地测量尿量,病情评估,初级评估,按照ABCDE的顺序，快速评估心、肺、神经系统功能以及生命体征和经皮氧饱和度A(airway) 气道：判断是否清洁、通畅B(breathing) 呼吸：检查呼吸频率、节律、呼吸费力程度、气体进入情况、皮肤颜色和血氧饱和度C(circulation) 循环：需同时评估心血管功能和终末器官灌注情况D(disability) 脑功能：使用AVPU儿童反应量表或Glasgow昏迷评分表，结合瞳孔对光反射，评估患儿意识水平E(exposure) 暴露：去除衣服仔细观察有无外伤，触摸肢体，测体温,总体评估,二级评估,按照助记词sAMPLE的顺序询问病史，进行全面查体S(signs and symptoms)疾病发生时的症状和体征A过敏史M(medications)用药史P(past medical history)过去史(包括有无严重基础疾病，外科手术史以及预防接种史等)L(1ast meal)前一次进食情况(进食时间和性质)E(event)场景(包括疾病或损伤发生时的场景，出事地点的危险性，从发病到开始评估期间所给予的治疗等)二级评估的目的是尽量寻找引发心、肺和神经功能障碍的病因,总体评估,三级评估,条件允许时，尽早进行实验室、影像学等相关检查以及必要监护，以协助确定诊断和疾病严重程度,总体评估,生理状态的分级,在快速评估基础上，可将患儿的生理状态分为四级稳定潜在呼吸衰竭或休克呼吸衰竭或休克心肺衰竭快速心肺功能评估完成后，得出评估结论，并做相应处理，之后需反复再评估，了解病情发展和对治疗的反应，以便随时调整治疗措施,总体评估,在检查、治疗的同时，有条件可用评分法对患儿的病情进行评估,进一步评估病情,国内小儿危重病例评分法选了10项指标（其中BUN与Cr任选一项）（见“小儿危重病例评分” ）,患儿每项指标评分值的总合为患儿的评分值。分值80，非危重；8071，危重；70，极危重。分值越低病情越重，病死率越高,病情评估,病情评估,观察生命体征,病例1：4个月婴儿。因上感5天，吃奶差，呼吸快1天急诊入院病例2： 15个月幼儿。因腹泻、呕吐 3 天，今晨起拒奶，今日起反应差、嗜睡急诊入院病例3：急救室一年龄为3周的新生儿，因呕吐和腹泻2天，喘息样呼吸、心率减慢、紫绀“病人病情有多重？”这是我们应该回答的最重要的问题之一如何识别危重病的早期症状和体征如何初始评估和早期治疗危重病患者因而在疾病早期给予积极监护干预阻断病程进展对改善预后有事半功倍的效果，这需要临床医师练就一双“火眼金睛”,引 言,病情评估,病情评估,病情评估,病情评估,体温是反映病情变化的综合指标,能引起体温异常改变的原因很多体温的变化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以直接反映病人病变的严重程度和预后尤其危重病人病情严重、机体抵抗力低下,表现为体温增高,生命体征,体温监测,体温增高可以使机体代谢率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲劳、呼吸衰竭监测体温改变有利于综合评定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因,体温监测,生命体征,平 均 范 围腋温 36.5 (36.037.0)肛温 37.5 (36.537.7),直肠温度最接近人体内部温度,腋温 VS 肛温,如果两者温度差较大 提示外周循环灌注不良,生命体征,生命体征,定义：体温低于正常范围。35以下。原因：散热过多产热减少体温调节中枢受损临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障碍、甚至昏迷,体温过低,生命体征,分类轻度：32-35中度：30-32重度：30以下可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23-25,病情评估,病情评估,生命体征,心率 是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足,心率监测,生命体征,心率 呼吸新生儿 120-140 40-45正常心率20（次/分）,生命体征,危重病人容易发生心律失常,生命体征,一般心率加快发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压（CVP）的变化。因此，将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义,生命体征,血压 反映了循环系统的功能状态,血压测定,血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡,生命体征,收缩压年龄280（mmHg），舒张压收缩期的23,压,生命体征,低血压 有明显的血容量不足的临床表现：如脉搏细速、心悸、头晕等称为低血压 原因：常见于休克、大出血等患者,正确测量血压 体位：所测部位的手臂位置(肱动脉)与心脏在同一水平上 坐位：平第四肋 卧位：平腋中线,生命体征,袖带对测压的影响,小的袖带可测得高的血压，因为袖内的压力不能完全压到肱动脉上,生命体征,生命体征,呼吸监测,形态异常,频率异常,声音异常,深浅度异常,异常呼吸,节律异常,呼吸困难,生命体征,浅慢深快浅慢呼吸暂停,呼吸与呼吸暂停交替,异常呼吸评估,生命体征,直接反映病人的病情，病人肺功能等重要脏器功能障碍，多表现为呼吸频率的异常病人呼吸频率异常减慢或增快，均是疾病引起的具体病理生理改变,呼吸频率,生命体征,依靠视觉观察胸廓动度，主要为了解,病人的通气量,有无病理性呼吸动作,呼吸幅度,生命体征,呼吸音,通过肺部听诊，可以了解人工气道的位置及肺部是否有异常情况等,判断气道通畅与否发生气道阻塞等异常情况时，可有呼吸音的变化。气道湿化不够或吸引不及时，分泌物结痂或聚积，也可使气道不通畅。肺部听诊可以帮助判断气道的通畅情况。,生命体征,了解肺部病变程度呼吸道有分泌物，听诊会发现干、湿性罗音。分泌物粘稠时，以干性罗音为主，分泌物稀薄时以湿性罗音为主。罗音越粗大，提示分泌物所在的肺单位越高，如较大的支气管；反之，则可能在较低的肺单位，如细小支气管或肺泡。以哮鸣音为主时，多意味着气道狭窄，如分泌物阻塞或支气管痉挛等,生命体征,协助肺部病变的鉴别诊断对呼吸音和异常呼吸音的观察，也有助于肺部病变的鉴别诊断。如急性肺水肿引起的肺部罗音，出现快，消散也快。尤其是心源性肺水肿；反之，肺部炎症引起的呼吸音变化，就不可能消散很快。,生命体征,呼吸困难,定义：指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频率、节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的表现。原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或肺不张、心力衰竭等类型：吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,生命体征,观察口唇、指端的颜色，可以判断肺组织的氧合情况，末稍血流灌注情况。口唇和甲床紫绀改善情况，代表着缺氧的纠正情况。如果，缺氧改善后又突然加重，应首先排除并发气胸的可能。,紫绀改善情况,生命体征,神 志,生命体征,生命体征,瞳 孔,生命体征,尿 量,生命体征,肤 色,生命体征,生命体征,在温暖的环境中，CRT正常小于2秒皮肤花斑，苍白，CRT延长和周围性青紫，提示皮肤灌注不良,危重症识别,识别危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克的患者 因为心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少是突发事件，多为呼吸和循环功能进行性恶化而的终末结果。无论发病初始是哪种原发病，当疾病恶化时，最终的共同路径是发生心肺衰竭，并可能出现呼吸心跳停止，而此时心肺复苏的成功率低，预后很差。若临床医生能根据患者临床表现快速判断出呼吸衰竭和休克，并及时处理，通常可以预防心跳呼吸停止的发生，改善患儿预后对于已出现严重意识障碍、器官功能衰竭、致命性心律失常、严重水电解质紊乱的患儿，其危重病情明显，相对容易识别而对“潜在危重症”的识别有一定难度，如呼吸功能不全(潜在呼吸衰竭)和代偿期休克。这类患儿若早期未被及时识别，其病情可能短期内急转直下，导致严重后果,危重症识别,重度脱水,昏迷/惊厥,循环状况,呼吸状况,呼吸心跳骤停,心肺复苏,安慰剂,呼吸状况,严重呼吸窘迫,中枢性紫绀,处理气道及吸氧,气道梗阻,异物吸入-刺激性咳嗽-呼吸不通畅-窒息,听诊-局部通气减少或哮鸣,呼吸费力-呼吸增快-易疲劳,重症识别,呼吸衰竭的识别,气道疾病、肺部疾病或神经肌肉疾患等均可引起呼吸衰竭，其临床特点是没有足够的通气和氧合。其诊断强调血气分析，但若在基层医院或转运途中动脉血气不易获得时，通过快速查体初步判断十分重要。正常自主呼吸为平静的呼吸状态，呼吸频率与年龄呈负相关，新生儿呼吸频率最快，可达4060次min，年长儿童呼吸频率减慢，18岁时大约12次min。当呼吸功能不全或呼吸衰竭时，呼吸状态异常，表现为呼吸过快(气促)、过慢、无呼吸(呼吸暂停)或伴呼吸作功增加，同时有缺氧表现,重症识别,重症识别,重症识别,重症识别,重症识别,重症识别,肺炎,呼吸增快3s,抗生素,液体复苏,重症识别,重症识别,休克的识别,各种病因引起组织器官灌注不足时即发生休克。根据血压，可分为代偿性休克和失代偿性休克代偿性休克时，虽然患儿已经有组织器官灌注不良的体征，但血压尚可维持基本正常；失代偿性休克时出现低血压。识别休克的关键是发现早期代偿性休克患者并及时处理,重症识别,重症识别,重症识别,重症识别,昏迷/惊厥,V 嗜睡，对声音刺激有反,A 患儿清醒，机敏,P 对疼痛刺激有反应,U 昏迷，无意识,AVPU分级,紧急治疗,重症识别,休克表现,腹 泻,眼窝凹陷,皮肤弹力差,液体复苏,嗜睡,重症识别,常见急症,3TPR MOB记忆法,重症识别,危重病例评分法,准确判断病情轻重:按评分值高低可将患儿分为非危重、危重、极危重三组,病死率依次为3.2%、10.2%、25.2%。多次进行评分能动态评估患儿病情,有助于更准确地判断预后,危重评分,判断ICU的工作效率 入住ICU 的患儿中,危重、极危重病例仅占41.1%,说明提高国内儿科ICU的工作效益,尚有相当大的潜力 病情不够严重的患儿不应进入ICU,而经治疗病情已减轻的患儿应及时转至普通病房,危重评分,病死率高低是衡量医疗水平的重要指标,在比较不同时期或不同医院的病死率时,使用评分法可以避免偏差如某年苏州儿童医院与北京儿童医院PICU患儿病死率分别为18.6%和6.5%,差异有非常显著意义。用评分法将患儿分为非危重、危重、极危重三类后再进行比较,两所医院各类患儿病死率差异无显著意义,说明苏州儿童医院病死率较高是极危重病例较多的缘故,评价医护质量,危重评分,危重评分,国内小儿危重病例评分采用生理学评分法，特点是根据患者生理环境紊乱程度评估病情，即不论是何病因与诊断，仅依全身各器官系统生理指标测值决定病情轻重，测值异常程度越大，病情越重,危重评分,危重评分,危重评分,患儿1岁 ，因“发热、皮疹2天，惊厥1次”入院。查体：T：40.2度，P：150次/分，Rr：50次/分，BP：60/40mmHg，精神萎靡，呼吸急促，高热面容，四肢温暖，CRT:3秒，手足口见疱疹，颈软，两肺有大量中湿罗音，心音有力，心率齐，无杂音，肝脏肋下2.0cm，脾脏未及，肠鸣音低。布什症，克氏症，巴士症，阴性血常规：WBC：20.6*10 9/L Gr：51% LY：40% ，HB 90g/L，PLT：135*10 9/L血气：PH：7.25，PaO2：5