肠出血性大肠杆菌

肠出血性大肠杆菌感染 E.coli O157： H7流行 历史 1977年： Konowalchuk等首次提出，某些大肠杆菌能引起人类出血性腹泻。 1982年：美国分离出 O157 H7大肠杆菌。 1985年：发现与溶血尿毒综合征（ HUS）有关。 美国每年均有小型爆发，英国、加拿大、澳大利亚、德国、日本也相继发生本病流行。 1987年，我国部分地区陆续发现 EHEC感染，分离出 O157： H:7病菌，但从未报告过爆发。 2000年：我省淮北局部地区也发生 O157 H7大肠杆菌引起的出血性肠炎。 肠杆菌科、埃希菌属。 革兰阴性短杆菌 有鞭毛，能运动，有菌毛，无芽胞。 兼性厌氧。 在普通培养基上生长良好。 不发酵山梨醇 病原学 流行病学 传染源 EHEC感染是一种人畜共患病 ， 病人与受感染（ 带菌 ） 动物均为本病的传染源 。 EHEC O157： H:7的储存宿主主要是家畜与家禽 ，牛 、 羊 、 鸡 、 猪等均可能成为传染源 。 从传染源粪便中排出病菌污染环境进一步引起此病 。 在这些动物宰杀加工制作过程中也易于形成交叉污染 ， 引起传播 。 流行病学 传播途径 本病属于食源性疾病 。 常见的传播方式有： 经食品传播 因进食或饮用被 EHEC O157： H:7污染的食物或饮料而经口感染 。 水源性暴发 饮用水受污染可引起感染的暴发流行 。 有报道游泳者因不慎喝了污染的湖水而感染 EHEC O157： H:7， 导致在游泳人群中暴发 。 密切接触传播 通过人与人之间密切接触将病病菌传染给患者周围的人群 。 有报道一户二人发病者；也曾有医院内感染者 ， 在病人之间或病人与医护人员之间传播 。 流行病学 人群易感性 普遍易感 。 EHEC可感染任何年龄组 ， 儿童和老人较易感染 。 感染的暴发往往发生在幼儿园 、托儿所 、 敬老院和小学校 。 与多数肠道传染病类似 ， EHEC O157： H:7感染全年均可发病 ， 有明显的季节性 ， 多发生于6 9月 ， 7 8月为发病高峰 ， 11月至次年 2月很少发病 。 发病机制 致病机制可分两个方面，即粘附及产毒。 当病菌侵入宿主机体肠腔，主要依靠质粒介导的粘附因子 (菌毛 )使病菌粘附于盲肠和结肠。 菌体粘附定植后，在盲、结肠内大量繁殖，产生产生溶血素和志贺样毒素（ SLT），后者又称 Vero毒素。这种毒素在出血性大肠杆菌引起的出血性结肠炎及溶血性尿毒综合征 (HUS)的发病机制中起着重要作用。 SLT与肠壁毛细血管内皮细胞的 Gb3受体结合时 ， 内皮细胞受损 ， 引起肠壁局部毛细血管内凝血和局部出血性坏死 ， 出现出血性肠炎 。 SLT进入血流后与内毒素协同作用 ， 使肾小球毛细血管内皮受损 ， 引起血栓形成 。 SLT也可引起广泛肾小管坏死 ， 导致急性肾功能衰竭 。 SLT还可刺激内皮细胞释放第 因子 ， 引起血栓血小板减少性紫癜 。 EHEC O157： H:7产生的另一种毒素是溶血素 （ HLY） 或称为溶细胞素 ， HLY对红细胞 、淋巴细胞 、 粒细胞等具有活性 ， 与 HUS的发生有关 。 临床表现 潜伏期平均 34天 ， 最短 1天 ， 也有长至 8天者 。 临床表现轻重不一 ， 起病急 ， 常不发热或低热 ，伴腹痛 、 腹泻 。 包括： 无症状感染 轻度水泻 出血性肠炎 溶血尿毒综合征 血栓性血小板减少性紫癜等 出血性肠炎（ HC） 起病急，突然出现腹部剧烈的痉挛性疼痛，伴恶心、呕吐，数小时内出现水样腹泻。有的下腹部疼痛明显，可误诊为阑尾炎。 患者在 12天内发展为血性腹泻，粪便从带血丝至乎为全血性不等，不含炎性排泄物。 部分患者有低热，少数病人体温超过 38 。 腹部体征大都不明显，部分病例有压痛或腹胀。 少数轻症者仅有水泻而无血性腹泻。多数病人表现为自限性疾病，病程一般 27天。 溶血性尿毒综合征（ HUS） 发生率约为 3%7%， 爆发流行可高达 20%。 多见于儿童 。大多数发生于出血性肠炎的基础上 。 通常于腹泻发生后 6天出现 。 典型 HUS常有三大特征： （ 1） 微血管病性急性溶血性贫血：起病急 、 贫血发展快且严重 ， 可伴有黄疸 、 血红蛋白尿 。 （ 2） 血小板减少性出血：皮肤瘀点或瘀斑 ， 少数患者可引起视网膜出血和颅内出血 。 （ 3） 肾功能损害：表现为少尿 ， 出现轻重不等的急性肾功能损害 ， 伴有高钾 、 酸中毒及氮质血症 。 重症者出现尿闭等急性肾功能衰竭的表现 。 血栓性血小板减少性紫癜（ TTP） 这是一种罕见的微血管血栓 出血综合征 。 起病急 ， 临床表现为五大特点 ， 即血小板减少性紫癜 、 微血管溶血性贫血 、 神经精神症状 、发热和肾损害 。 实验室检查 1.一般检查 血象：白细胞数正常或增高 ， 中性粒细胞核左移 。 在大量肠出血或血管内溶血时有贫血 、 网织红细胞增多 ， 或可见畸形红细胞及红细胞碎片 、 血小板减少 ， 尤其是在血栓血小板减少紫癜时更明显 。 尿常规 :蛋白尿 +不等 。 大便常规：可见红细胞 、 脓细胞 。 肾功能检查：可见血清尿素氮及肌酐增高 。 实验室检查 2. 细菌分型与鉴定 免疫磁珠集菌培养增殖法：以 O157单克隆抗体包被磁珠 ， 在一般肠道增菌液内培养增殖 ， 加新生霉素抑制杂菌 ， 此法可提高病原菌检出率 。 山梨醇麦康凯琼脂分离细菌法：在用 1%山梨醇代替乳糖配制的 SMAC培养斟基 （ 内含头孢克肟及亚碲酸盐 ） 上 ， EHEC因不发酵山梨醇形成无菌落 。 挑出菌落进行生化与血清学鉴定 。 Isolated E.coli O157 E.coli O157 stained and thus identifiable Sorbital McConkeys Agar (SMAC) 实验室检查 3. 免疫学试验 检测 O157病菌的抗原 胶乳凝集试验 酶联免疫吸附试验 检测患者血清中的抗 O157抗体 间接血清凝集试验 实验室检查 4. 分子生物学技术 分子生物学技术 菌染色体 DNA酶切片断脉冲场凝胶电泳法：可鉴别 O157菌株的分型 。 蛋白印记试验：使用基因克隆表达纯化的EHEC特异性溶血素和纯化的 O157脂多糖为抗原 ， 对患者血清标本进行蛋白印记试验 。 聚合酶链反应（ PCR）：采用 EHEC O157：H:7不同基因序列设计的多重引物（ MPCR）方法已用于 EHEF、 SLT1、 eaeA、 hly毒力基因的测定。 实验室诊断 粪便中分离出 EHEC O157： H:7病菌 ， 可据以确定诊断 。 用纯化 EHEC溶血素和脂多糖基因探针在恢复期病人中检出特异性溶血素抗体和脂多糖抗体 。 临床诊断 典型病例 ：主要表现为急性起病 ， 痉挛性腹痛 ，初为水泻 ， 继呈血性小便或血便 ， 伴恶心 、 呕吐 ， 不发热或低热 。 少数病例在腹泻停止后一周左右 ， 出现溶血性贫血 、 血小板减少紫癜 。在此病早期 ， 易误诊为急性阑尾炎或其他急腹症 ， 但如开腹探查 ， 则会促进病情进展 。 非典型病例 ：在爆发流行期间 ， 有更多轻症病人 ， 仅有非血性腹泻症状 ， 数日自愈 。 疑似病例标准 符合以下条件之一者，即为疑似病例，其中（ 3）为新增标准。 （ 1）有鲜血便、低烧或不发烧、痉挛性腹痛的腹泻病例； （ 2）腹泻若干天后继发少尿或无尿等表现的急性肾功能衰竭病例； （ 3）腹泻病人粪便标本 O157抗原免疫胶体金方法检测阳性者。 全国肠出血性大肠杆菌 O157:H7感染性腹泻应急处理预案 确诊病例标准 疑似病例或其他腹泻病患者，具有以下条件之一者即为确诊病例： （ 1）从粪便标本中检出产生志贺毒素的肠出血性大肠杆菌 O157： H7；或恢复期血清 O157脂多糖（ LPS）IgG抗体呈 4倍升高；或经蛋白印记试验证实血清标本有与 O157 LPS、或肠出血性大肠杆菌溶血素、或志贺毒素分子量一致的特异性抗体； （ 2）在流行区内，经省级专家组确认，与确诊病例流行病学密切相关，并排除其它疾病的疑似病例，为临床符合病例； （ 3）腹泻病例的粪便中分离出不产生志贺毒素 1或志贺毒素 2及其变种的肠出血性大肠杆菌 O157:H7，亦为确诊病例（不产毒）。 全国肠出血性大肠杆菌 O157:H7感染性腹泻应急处理预案 暴发疫情标准 （ 1）在 1个县（区）或相毗邻的县（区）境内，2周内发现不少于 10例的具有显著的流行病学联系，且无其它原因可解释的疑似病例； （ 2）在 1个县（区）或相毗邻的县（区）境内，2周内发现不少于 3例的确诊病例。 全国肠出血性大肠杆菌 O157:H7感染性腹泻应急处理预案 治疗 遵循感染性腹泻的一般治疗原则。 抗生素的使用，目前尚有争议，一般不用。 禁用抗动力药物。 HUS治疗： 透析疗法 ，治疗 4872小时无改善者，可考虑 血浆置换 。严重贫血者可输 新鲜红细胞 。忌输血小板以防凝血导致病情突然恶化。 血栓性血小板减少性紫癜病情危重，预后差。采用血浆置换或合用血小板抑制聚集药及肾上腺皮质激素综合治疗有一定疗效。 其他治疗：可口服志贺菌毒素结合树脂及毒素中和抗体，以减少毒素的吸收。 预防 EHEC O157： H:7在家畜 、 家禽等宿主动物中的带菌率相当高 ， 尤其是环境卫生状况差 、 群众卫生知识水平和自我保护意识不强的广大农村地区 ， 稍有不慎就有可能造成本病的爆发流行 。 因此 ， 应引起重视 ， 加强预防措施 ， 切实做到三管一灭 ， 切断肠道传染病的传播途径 。对食品生产工作人员和广大群众进行卫生教育；食品烹调加热 ， 不食生或半生的动物源性食品（ 如肉类和牛奶 ） ， 不喝生水 ， 避免病菌入口 ，是预防本病的基本要