恶性胸腔积液

恶性胸腔积液的综合治疗,绍兴第二医院 陈维 孟小鹏,概述,恶性胸腔积液（malignant pleural effusion,MPE）:恶性肿瘤胸膜转移或胸膜原发肿瘤所致的胸腔积液恶性胸腔积液占全部胸腔积液的38%53%。 大量胸腔积液可压迫肺组织引起肺不张、限制性通气障碍、呼吸衰竭和循环血量减少，严重影响生活质量。未经治疗的恶性胸腔积液平均生存期不超过6个月1。1 Davies CWH, Traill ZC, Gleeson FV, et al. Intrapleural streptokinase in the management of malignant multiloculated pleura effusions J. Chest,1999,115(3):729,发病机制,毛细血管通透性增加：肿瘤侵袭胸膜或胸膜自身恶性肿瘤引起的胸膜炎性反应，血管内皮受损，血管通透性增加。血液回流受阻：纵隔淋巴结肿大致淋巴液、血液回流受阻，或淋巴管梗阻造成淋巴液流体静脉压增加，淋巴液回流障碍。肺癌引起支气管阻塞，出现远端肺不张，导致胸膜腔内压降低，当胸膜腔内压由-1.176kPa（-12cmH2O）降至-4.7kPa（-48cmH2O）将会有大约200ml的液体积聚在胸膜腔内。血液中大分子物质渗出至胸腔，或肿瘤细胞分泌及释放蛋白因子。病变胸膜血管内皮生长因子（vascular epidermal growth factor, VEGF）分泌明显增加,诊断,X片，CT或B超检查，胸水脱落细胞，胸腔穿刺活检明确诊断，但阳性率偏低血性胸水中21%30%为良性病变黄色胸水中46.5%53%为恶性病变胸水脱落细胞确诊率约50%60%1经皮穿刺活检术对胸壁胸膜活检确诊率为30%2胸腔镜胸膜活检确诊率可达93.7%99.07%341刘 蓉，吴 奇，陈秀平，等. 内科胸腔镜与电视胸腔镜外科诊治胸腔积液的初步比较 J. 中国内镜杂志，2008,14（11）1177-1178. 2Landreneau RJ,Mack MJ,Dowling RD,etal.The role of thoracoscopy in lung cancer managemengtJ.Chest 1998,113(1 Suppl):6S.3 Werssberg D, Karfinan M. Diagnostic and therapeatic plearoscopy experience with patients J. Chest, 1980, 78(5):732.4 Wakabayashi A. Expanded application of diagnostic and therapcatic thoracoscopy J. Thorac Cardiovase Surg, 1991, 102(5):721,常用治疗方法,反复穿刺抽液长期置管引流胸膜粘连固定或剥脱术控制水盐摄入，利尿治疗静脉分流术胸腔镜治疗胸腔内化疗，生物治疗,分类,全身治疗：包括化疗、生物治疗，中医药治疗局部治疗：胸腔穿刺抽液，胸腔内局部用药，胸腔镜手术等,疗效评价,按照WHO评价标准：完全缓解（CR）：胸腔积液完全消失，持续4周以上 部分缓解（PR）：胸腔积液残留少于原来的50%，持续4周以上 无效（NC）：未达到上述指标 有效=CR+PR,治疗方法选择,单纯胸腔穿刺抽液：适用于生存期1个月，严重呼吸困难，对全身化疗不敏感，难以耐受胸腔内化疗的患者。胸腔闭式引流后给药：闭式引流排液彻底，利于胸腔内灌注药物胸-腹腔分流术或胸膜切除术：对插管引流后肺仍不复张者。胸腔镜胸膜固定术胸腔镜胸膜剥脱术肿瘤热疗放射性同位素治疗免疫治疗,胸腔内药物选择,博来霉素：可对胸膜产生强烈刺激而引起胸膜粘连，并能直接抑制肿瘤细胞生长；此药无免疫抑制作用，可引起发热、肺纤维化，严重可致死。顺铂：常用的细胞周期非特异性抗肿瘤药物，可直接杀伤局部肿瘤细胞。目前最常用。5-FU：胸腔注入后有局部杀灭肿瘤细胞，抑制肿瘤细胞生长的作用。阿霉素：抗癌作用强，半衰期长；还是强力的浆膜硬化剂，能促使胸膜粘连，闭锁胸膜腔。VP-16：因其PH值很低，具有抗肿瘤和胸膜刺激双重作用。,非抗癌硬化剂（1）,滑石粉（最经济，最有效的硬化剂）：1、是一种硅酸盐，由于其所引起的胸膜粘连不会发生过度纤维化或肉芽肿形成，不波及胸壁及肺实质，对肺功能影响甚微，因而被认为是理想的硬化剂。2、使用方法：10g滑石粉+250mlNS一次性注入胸腔；胸腔镜2-5g滑石粉均匀喷洒胸膜表面3、并发生：剧烈疼痛；较大剂量可引起ARDS，发生率约1.3%1。1 D e- C am pos JR, Vargas FS, de- C am po s- W erebe E e l a.l Thorasco scopy talc poud rage: a 15 - year experience. Ches,t 2001. 119 ( 3 ) :801-806,非抗癌硬化剂（2）,四环素及其衍生物：其作用机制是四环素溶液具有明显酸性，腔内注入可烧灼其内膜，引起无菌性炎症反应，破坏浆细胞，阻碍液体分泌，促进纤维化粘连，而致胸膜腔闭塞。血管生成抑制素内皮抑素：1971 年Folkman教授首先提出“肿瘤生长依赖于新生血管形成，即血管内皮细胞生长因子( VEGF) 的作用”这一观点 。VEGF强大的渗透作用也成为诱发恶性胸腔积液的主要原因。,免疫调节剂,机制：产生化学性胸膜炎使胸膜粘连、胸腔闭塞；诱导产生自然杀伤细胞等免疫效应细胞以抗肿瘤。小棒状杆菌（CP）海藻糖二霉杆菌（TDM）高聚金葡素重组白细胞介素-2中药,胸腔镜手术特点,电视胸腔镜视野好，可观察胸膜腔全貌 便于切取胸膜病灶活检 可以充分吸尽胸腔积液，清除分隔多房粘连 胸膜切除术切除病变胸膜，去除胸水产生的病理基础；剥除肺表面纤维蛋白膜或癌性增厚胸膜以利肺复张，并可减少毒素吸收，增强机体免疫功能 术中用氩气刀烧灼壁层胸膜或膈肌表面转移病灶可达到肿瘤负荷减量的目的，使机体免疫状态有所改善和提高，为后续局部或全身化疗创造条件 滑石粉是一种经济、有效的硬化剂，胸腔镜下可均匀的喷洒在胸膜表面，刺激胸膜产生炎症反应导致胸膜纤维化及肉芽肿形成，从而使脏层、壁层胸膜产生永久的密闭性粘连，消除胸膜腔，使胸水失去了产生和聚集的空间。可联合胸腔热灌注化疗，增加疗效,胸腔镜手术步骤,全麻后双腔插管，健侧卧位，健侧通气。腋中线第7肋间做1.5cm切口腋前线第4或第3肋间做切口 电钩分离粘连在胸膜上用活检钳咬取或电凝钩切取病灶活检 如有胸膜明显增厚影响肺复张，用电凝剪经操作孔依次由前向后，由上到下的顺序剥离沉积肺表面上的纤维蛋白或癌性增厚的胸膜氩气刀灼烧壁胸膜或膈肌病灶胸腔热灌注化疗和（或）胸膜固定术 蒸馏水冲洗切口，放置胸腔引流管，术毕,热灌注化疗原理,现代医学已证明，肿瘤细胞升温至4145并持续10分钟以上可以被灭活1 肿瘤细胞毛细血管畸形，散热能力低，含氧不足，42可以明显破坏或减弱肿瘤细胞代谢和分裂需要的酶系统及其DNA和RNA的合成热疗和化疗、放疗有协同作用2人体正常细胞可耐受47持续1小时的高温31 Shigemura N, Akashi A, Nakagiri T, et al.Pleural perfusion thermo-chemotherapy under VATS: a new less invasive modalityfor advanced lung cancer with pleuralspreadJ.Ann Thorac Surg, 2004, 77(3):1016-1021. 2胡润磊,刘轩,唐劲天,等.肿瘤局部热疗与抗肿瘤免疫J.中国免疫学杂志,2006,22(7):684.3殷娟,戴鹏,谢正强.腹腔热灌注化疗联合高频热疗治疗恶性腹水J.武汉大学学报(医学版),2007,28(2):248- 250,胸腔内热化疗方法,灌注前注射地塞米松20mg，格拉司琼6mg预充液（生理盐水2500ml+顺铂60100mg/m2）加热至43，用体外循环机循环泵入胸腔。保持胸腔内温度431.0 持续时间3060分钟术中监测血压、心率、血氧饱和度、肛门温度对于顺铂灌注剂量，Yellin1和Shigemura2研究发现在200mg/m2以下是安全的。1YELLIN A, SIMANSKY DA, PALEY M, et al. Hyperthermic pleural perfusion with cisplatin: early clinical experienceJ. Cancer, 2001, 92(8): 2197- 2203 2 SHIGEMURA N, AKASHI A, NAKAGIRI T, et al. Pleural perfusion thermo- chemotherapy under VATS: a new less invasive modality for advanced lung cancer with pleural spreadJ. Ann Thorac Surg, 2004,77(3): 1016- 1021,热化疗并发症,治疗后12小时内均可有不同程度的大汗，潮热，胸部皮肤潮红，体温升高，心率增快等室上型心动过速恶心，呕吐，食欲改变复张性肺水肿心功能不全电解质紊乱化疗引起的骨髓抑制，肾毒性,肺肿瘤楔形切除术,可切除的周围型肺癌伴恶性胸腔积液患者可在VATS下楔形切除肿瘤伴有多个结节的可依次切除机理：肿瘤负荷降低，有效解除患者T淋巴细胞集落形成能力受抑制的情况；减量手术也使癌细胞分裂增加，诱使癌细胞对化疗药物和放疗射线的敏感性增加，有利于后续的放、化疗效果的发挥1。1 Miller DL. Management of the sub centimeter pulmonary noduleJ.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2002,14（3）:281,胸-腹腔分流术（1）,80年代中期出现的治疗恶性胸腔积液的方法报道最多的是英国皇家Brompton国立心肺医院，有效率95% 1。适应于脏层胸膜纤维化或因肿瘤侵犯形成的“包裹肺”，使肺不能复张者胸膜固定术失败后使用1Petrou et al.Lung Cancer,1994,11(1):192,胸-腹腔分流术（2）,需使用胸腹腔分流器（商品名Denver shunt