质量改进与患者安全含ISOP

质量改进与患者安全QPS（Quality Improvement and Patient Safety）,主讲者：林秀青 时 间：2013.11.2,大纲,质量改进与患者安全章节说明医院如何建构质量改进与患者安全工作数据分析方法运用如何持续质量与安全改进第5版的变化,1.质量改进与患者安全章节说明,3,1.质量改进与患者安全章节说明,医疗质量的定义,JCI将医疗质量(Quality of Care)定义为：面向个人或人群并与当前专业知识相一致的医疗服务增加理想健康结果的可能程度。结果的衡量包括以下几方面：患者的感受、治疗环境的安全性，和治疗可及性、适宜性、连续性、有效性、效果、效率和及时性。,4,医疗质量的特性,医疗质量大致可归结为以下六个方面的特性：,5,病人安全（Patient Safety）,在医疗过程中所采取的必要措施，来避免或预防病人不良的结果或伤害，包括预防错误（error）、偏误（bias）与意外（accident）。病人安全的目的“在使病人免于因为医疗照护过程中的意外而导致不必要的伤害”。提升病人安全的做法则着重于降低系统中不安全的设计、操作及行为。,6,关于安全1,安全意识关注医院、关注全体火灾院内感染后勤保障所有员工的安全意识四全会：防火、呼救、心肺复苏、洗手,关于安全2不良事件意识,安全最为重要的是建立有效的不良事件的报告制度和处理预案对存在问题的认识有没有“问题意识”能不能发现问题能不能意识到问题的后果和严重性医疗事故、医疗纠纷负性指标（感染率、差错、并发症等）,关于安全3,美国质量管理专家J.M.Juran 曾预言，20世纪将以“生产力的世纪”载入史册，21世纪是“质量的世纪”。在新世纪中，质量以其超严的要求为标志。其超严质量要求就是“零缺陷”。安全就是追求“零缺陷”。它是目标！是理想！,QPS章节组成（四版）,领导与计划,QPS.1 那些负责治理和管理医院的人员参与规划和衡量质量改进与患者安全项目QPS.1.1医院的领导者合作实施质量改进与患者安全项目QPS.1.2由医院的领导者来确定必须进行数据测量的流程、必须进行改进和患者安全活动。QPS.1.3医院领导为质量改进和患者安全活动提供技术及其他支持。QPS.1.4质量改进与患者安全信息传达到全体员工。QPS.1.5员工接受训练参与质量改进与患者安全项目。,领导与计划,领导和计划是医院启动和维持质量改进、降低对患者和员工风险的基础,临床和管理流程的设计,QPS.2医院根据质量改进原则，设计和修改各种系统和流程。QPS.2.1用临床指南、临床路径和/临床协议指导临床治疗。,良好的流程设计应该是：,符合医院的使命和规划满足患者、家属、员工及其他人员的需要利用现行的实践指南、临床标准、科学文献和其他相关的临床设计方面的循证医学信息符合现行的商业运行考虑相关的风险管理信息以现有知识与技能为基础促进医院内部建设学习应用其他医院的最佳/更好或良好的实践利用有关改进活动的信息将流程与体系融为一体,临床指南、临床路径和临床协议,根据对本院服务及患者群的适用性来确定（如有，应包括强制性国家指南）就其确定的患者群进行评价需要时，适应于本院的技术、药物和其他资源或公认的全国性专业标准。评估他们的科学证据由医院正式批准和采纳付诸实施并监测其使用的一致性和有效性受到员工的支持，他们经过培训运用这些指南或临床路径根据证据变更以及程序与结果给予以定期更新,每年至少五个重点领域采用临床路径、临床指南和/或临床协议,监测选择与数据收集,QPS.3医院领导者确定关键监测指标以监测医院的质量改进和患者安全计划的基础质量、环节质量和终末质量QPS.3.1医院领导者确认临床基础质量、环节质量和终末质量的关键监测指标QPS.3.2医院领导者确认管理基础质量、环节质量和终末质量的关键监测指标QPS.3.3医院领导者确认国际患者安全目标的关键监测指标,临床的关键监测指标,病人评估；实验室服务；放射及影像服务；各类外科手术程序；抗生素及其他药物的使用；给药差错及潜在差错的监控；,麻醉和镇静剂的使用；全血及血制品的使用；病历的提供、内容和使用；感染的控制、监测及报告；临床研究。,管理的关键监测指标,满足病人所需的日用用品和药品的供应法律和法规所要求的活动的上报；风险管理；医疗资源合理使用管理；病人及其家属的期望值及满意度；,员工的期望值及满意度；病人群体和临床诊断；财务管理；预防和控制危及病人、家属和员工安全事件。,国际患者安全目标的关键监测指标,IPSG1准确确认病人身份IPSG2促进有效交流IPSG3高危药物安全管理IPSG4正确部位正确病人正确手术IPSG5降低医源性感染的风险IPSG6降低病人因跌倒所致的伤害,监测数据的确认和分析,QPS.4由具备适当经验、知识和技能的专业人员，系统地汇集、分析本院的数据。QPS.4.1数据分析的频率要适宜于所研究的过程，并满足医院的要求。QPS.4.2分析过程包括自身对比、与外部（可能时）、与科学标准、与理想实践进行比较。QPS.5医院使用内部流程以验证数据。QPS.6医院制定明确的程序以确定和管理警讯事件。QPS.7数据反映不良趋势和变异时，应对数据进行分析。QPS.8医院制定明确的程序以确定和分析接近失误。,数据分析的目标设定,与自身连续比较，如月与月比较或年4与年比较与其他同类医院比较，如通过参考数据库与标准比较，如那些评审或专业机构的标准，或按法律法规制定的标准与公认的理想实践比较，如文献中的最佳或良好实践或实践指南,注：如初评有些委员会勉强不用外部参考，如复评必须有外部参考！,数据验证,当监测指标确定时：项目负责方按指标定义收集数据A第三方根据同样的标准抽查数据B（一般情况下不少于30例，如少于30例应全查）数据符合率= 100%(当)若符合率90%，则数据可靠若符合率90%，则数据不可靠，需要找出原因实施措施纠正，直至达到90%以上。,不良事件Adverse Event,医院中发生的，非预料的、不期望的，或潜在的危险事件,警讯事件（Sentinel Event）,至少包括：与患者的自然病程或潜在病情无关的意外死亡（如，自杀）与患者的自然病程或潜在病情无关的重大永久功能丧失做错部位、做错操作、做错病人婴儿被盗或被错送至非双亲家,不良趋势或变异,所有确认的输血反应，如适宜于本院所有严重的不良药物事件，如适宜并有本院定义所有重要的用药错误，如适宜并有本院定义所有术前术后主要诊断差异使用中深度镇静和麻醉时的不良事件或不良事件模式其他事件如传染病暴发,接近失误,任何未造成危害的差错，但其再发生很有可能带来严重的不良后果。包括药物接近失误和非药物接近失误。接近失误属于不良事件的定义范围。,达到和保持改进,QPS.9达到和保持质量与安全的改进QPS.10改进与安全活动已在医院领导者确定的重点区域进行QPS.11建立并执行一项持续性的项目，发现并减少对患者和员工的意外不良事件和安全风险,风险管理方案,风险识别风险优化风险报告风险管理不良事件的调查相关索赔管理,即：进行失效模式与效应分析（FMEA）,2.医院如何建构质量改进与患者安全,正式评审涉及QPS的环节,开幕式时QI简报现场追踪时询问各科室的QI活动MMU系统追踪时相关数据PCI系统追踪时相关数据DATA USE环节,进行方式,Discussion，NOT Pretension,屏幕,翻译,委员,委员,翻译,汇报者,汇报者,汇报者,汇报者,汇报者,桌子,让委员可以正面对着汇报者让委员可以与汇报者自由沟通不是报告，而是讨论！,组织架构,如何构建QPS？,成立质量改进与患者安全委员会成立质改部或医品部任命各科主任为质量改进与病人安全负责人，任命科室质控员。,成立质量改进与患者安全委员会,医院主要领导者任主任委员，质改部/医品部任副主任委员职责：对医院提供的服务质量负责，并负责指导和监督QPS计划以及领导医品部开展工作；负责QPS计划的制定、贯彻执行和不断监控。负责挑选院内的监控指标检查不安全事件的数据并作出改进的建议推荐用FMEA方法进行分析为医院的质量改进工作制定战略方针。检查QPS项目的数据，以确保工作符合标准。,成立质改部/医品部,职责：协调医院医疗、护理、院感、行政管理、总务和服务质量监测指标，并定期向医院质量改进与安全管理委员会报告；管理QPS项目和相关培训，准备QPS文件和报告，并呈交给医院质量改进与安全管理委员会；编制和管理部门质控员；帮助进行临床和满意度数据的监控和分析，找出改进机会，协助设计数据收集表单；开展相关的健康教育项目；QPS流程的制定、执行和保持；必要的QPS资源的维护；为其他部门提供咨询；收集临床数据进行年度工作评价，并向医务人员做报告。,科主任及质控员,职责向医品部汇报QPS行动在其所在部门执行情况；部门的员工向该部门的主任/质控员报告；科主任/质控员应监督和监控QPS的执行进度，并向医品部汇报；联系医品部为所在部门进行必要的培训；必要时，对本部门员工进行培训；收集收据，用于定期向医品部作有关水平、趋势，以及比较相关部门的生产率的报告；通过调查对部门工作提供建议；运用问题解决系统和决策工具进行调查，以确定并执行合适的、经修正的和预防性的措施。,QPS主要工作,制定QPS年度计划确定本年度重点关注的五个临床路径、临床指南和/或临床协议确定QPS.3.13.3的26监测指标从JCI数据库中挑选五个监测指标对本年度警讯事件或重大不良事件进行RCA选择一个高风险流程进行FMEA不良事件上报及分析,3.数据分析方法运用,数据分析常用手法,运行图控制图直方图柏拉图特性要因图流程图,运行图Run charts,40,运行图又称折线图、历史图或趋势图允许图用来表示时间与数量变化之关系，可用来表示因时间改变而产生各项资料相对变化的情形它不仅用于比较单一项目的变化，亦可将各比较项目的变化量显示在同一张图上，则可看出整体的动态变化,以视觉方式展现数据监控制程以了解它的长期平均值是否有所变动经过一段时间，可以绘出关于一个作业在生产力方面变化的情形,运行图的优点,运行图,如何进行决定收集数据的期间计算率或每单位数方格纸上划上纵轴与横轴 (纵轴：测量项目单位，横轴：时间)依数据打点，点与点之间折线连接再计算各期间之总平均值，画出与横轴平行的直线记入数据之期间及记录表目的,如何进行,运行图,举例2,43,举例2,44,控制图,控制图,从每日生产的产品线中所测得的零乱数据中,找出经常发生和偶然发生事故的数据,以便帮助找出问题原因,这就是非依靠控制图不可。,一.计量值控制图,作为控制制程的计量值控制图,一方面以平均数控制图控制平均数的变化,以全距控制其变异的情形.本节将介绍平均数与全距控制图,将就控制图在制程中的每一步详加描述. 计量值控制图的种类如下:,控制图系数表,48,49,实例:平均数与全距（ ）控制图,某厂制造全铜棒,为控制其质量,选定内径为控制项目,并决定以 控制图来控制该制程的内径量度,并于每小时随机抽取5个样本测定,共收集最近制程之数据125个,将其数据依测定顺序及生产时间排列成25组,每组样本5个,每组样数5个,记录数据如下:,计算如下: =40.264 =5.48查系数表,当N=5时,d2=2.326，D4=2.115，D3=0, 控制图上下限:,CL= = 40.264UCL= + 3 2 = 43.4249LCL= - 3 2 = 37.1031,R控制图上下限:,CL= =5.48UCL= 4 =11.5867LCL= 3 =0, 控制图,56, 控制图,57,分析结论,在 控制图中有第16个及第23个样本组的点分别超出控制上限及控制下限,表示制程平均发生变化,而R控制图并无点超出界限或在界限上,表示制程变异并未增大.,二.计数值控制图,1.何谓计数值?商品制造的质量评定标准有计量型态,例如:直径,容量;然而有些质量特性定义为良品或不良品将更合理.所谓计数值就是可以计数的数据,如不良品数,缺点数等.2.计数值控制图的类型,P控制图实例,运用条件:1.产品不是良品就是不良品2.抽样放回3.彼此独立进行 样品不良率计算公式为: P= 标准偏差公式为: S= 1 ,上下限计算公式如下:,控制上限(UCL) : = +3 1 ( 为平均不良率,n为样本数) 中心线(CL) : = 控制下限(LCL ): = -3 1 如果下限计算结果可能为负数，因为二项分配并不对称，且其下限为零，故当控制下限出现小于零的情况，应取0表示。平均不良率应用加权平均数来计算(用不良数总数与全体的样本总数之比).,例:宝光厂生产的MOUSE用的包装袋，检验其底部是否有破损即包装为不良品，取30个样本，每个样本数为50个，这些样本是在机器每天三班制的连续工作每半小时取一次而得。,计算结果如下:,平均不良率 = = 0.233(CL)用 当真实过程不合格的估计值,可以计算控制上限和下限,如下: UCL= +3 1 =0.412 LCL= +3 1 =0.054,P控制图如下:,64,针对控制图进行分析,由控制图中我们可以发现来自样本12及25的两点超出控制上限,故制程是在非控制状态,必须进一步探讨是否有异常原因.分析样本12得知,在这半小时里,有一批新进的包装袋被使用,所以这异常的现象是由于新原料加入引起.而在样本25那半小时,有一个没有经验的员工在操作此机器,而使样本25有这么高的不良率. 现在将超出控制界限的两个点删除掉,重新计算控制界限,控制以后的制程,其控制中心线及上.下限为,直 方 图,一.何谓直方图?,直方图就是将所收集的数据、特性值或结果值,用一定的范围在横轴上加以区分成几个相等的区间,将各区间内的测定值所出现的次数累积起来的面积用柱形书出的图形.,67,二.直方图的制作步骤1,1.求全距:在所有数据中的最大值与最小值的差2.决定组数 组数过少,虽可得到相当简单的表格,但却失去次数分配的本质;组数过过多,虽然表列详尽,但无法达到简化的目的.(异常值应先除去再分组).,68,二.直方图的制作步骤2,分组不宜过多,也不宜过少,一般用数学家史特吉斯提出的公式计算组数,其公式如下:K=1+3.32 Lgn一般对数据之分组可参考下表:,69,二.直方图的制作步骤3,3.组距组距=全距/组数组距一股取5,10或2的倍数4.决定各组之上下组界最小一组的下组界=最小值-测定值之最小位数/2,测定值的最小位数确定方法:如数据为整数,取1;如数据为小数,取小数所精确到的最后一位(0.1;0.01;0.001)最小一组的上组界=下组界+组距第二组的下组界=最小一组的上组界其余以此类推,70,二.直方图的制作步骤4,5.计算各组的组中点各组的组中点=下组距+组距/26.作次数分配表将所有数据依其数值大小划记号于各组之组界,内并计算出其次数7.以横轴表示各组的组中点,从轴表示次数,绘出直方图,71,实例1,某检验科有两台设备,最近,经常出报告时间有不符合要求的异常值出现（正常值135-210分钟）,今就A,B两台设备分别测定50个标本,请解析并回答下列回题:1.作全距数据的直方图.2.作A,B两台设备之层别图3.叙述由直方图所得的情报,72,收集数据如下:,73,解:1.全体数据之最大值为194，最小值为119 根据经验值取组数为10 组距=(194-119)/10=7.5 取8 最小一组的下组界=最小值-测定值之最小位数/2 =119-1/2=118.5 最小一组的上组界=下组界+组距 =118.5+8=126.5,74,作次数分配表,75,SL=135,SU=210,2.全体数据之直方图,76,2.作A设备之层别直方图,77,SL=135,SU=210,3.B设备之层别图,78,SU=210,SL=135,4.结论,79,直方图例,上限SL180,下限SL130,柏 拉 图,经济学家Vilfredo Pareto发现八二法则，他确认意大利国家 80%的土地由 20%的人口所拥有,82,什么是柏拉图,依所搜集之数据，按其不良原因、不良状况等因子，从左至右依递减方式排列的长条图，每一长条代表一个原因。共有两条纵轴，左方为要因的次数或频率，右方则为累计百分比。,83,84,柏拉图（Pareto Chart）,85,累积频率在80%以内的项目为A类缺陷项目，累积频率在8090%以内的项目为B类项目，其余为C类缺陷项目。A类缺陷项目是影响产品质量的主要因素，需要用因果分析图做重点分析，找出产生A类缺陷的原因。另外在质量控制中，也应该重点控制A类缺陷项目。,累积频率,住院药房调剂差错率,87,特性要因图,特性要因图代表结果与原因间，或期望与对策间的关系。因其形状很像鱼骨，故又称为鱼骨图或因果图,什么是特性要因图,鱼 头:列出问题/期盼(症状),大鱼刺:决定原因或对策的主要类别,中(小)鱼刺:想出更细节的原因或对策,组合成功 YA!,如何制作特性要因图,列出问题决定大要因4Ms：方法(Methods)、人员(Man)、材料(Material)、机器设备(Machine)决定中小要因决定重要的原因填写制作目的、日期及制作者等基本资料,如何制作特性要因图,特性,大骨,中骨,小骨,特性要因图的结构,特 性,(1)决定品质特性,(2)决定大要因,特 性,60 80,(3)找出中要因,特 性,特 性,(4)找出小要因 (5)圈选要因,大骨展开法,小骨集约法,一、决定问题点(主题)二、收集语言资料 (一) 1015 思考 (二)110张(卡片) (每张仅能写一个idea、需具体明确 )三、确认语言资料 (一)逐一确认每个idea、可删去完全相同者 并可随时增加新idea (二)归纳每个idea四、整理成要因特性图五、圈选重要要因,设 备,环 境,伙食不佳,找不到医 师,手续复杂,设备老旧,医疗仪器不足,指标不清,空间小,技 术,人员的判断力,服务态度不 佳,住院病人不满意,医师,护士,医检人员,空调不佳,病房隔音差,安全问题,紧急设备,无障碍空间,环境不洁,公共设施不 足,功能,操作人员,病房,病床,一般仪器不足,推车,病床,I.V.架,收费太高,等候时间长,检查,出入院手续,事,人 员,范 例,流 程 图,其实你什么都不用担心,97,朋友,无法结束,难道没有别的结果了吗？,常在一起,喜欢,暗恋,表白,时间久,挣扎,痛苦,结束,失败,苦撑,放弃,避不见面,痛苦,结束,成功,恋爱,争吵,平静,移情别恋,分手,日久无趣,痛苦,结婚,更大的痛苦,爱情发展流程,起止框：用于开始和结束,处理框：用于说明顺序活动,判断框：用于“是/否”决策,流向线：按方向表示从一个活动到另一个活动的流向,流程图(Flow Charts),99,吸取经验教训,承担问题，估算可能造成的后果,问题是否有可能恶化？,采取补救措施，并通知受影响的单位,迅速通知上级领导,充分合作，改正错误，修订整个程序,调查错误发生的原因,过程和系统是否有缺陷,公开你的发现，做出改进,你已犯了一个错误,问题解决,是,否,是,否,4.如何持续质量与安全改进,102,PDCA简介,质量改进基本工作方法（PDCA循环）,103,1、质量改进基本工作方法（PDCA循环）,计划阶段，用字母P（Plan）表示。该阶段对工作进行策划，制定目标、计划、规范、标准等等。实施阶段，用字母D（Do）表示。该阶段根据计划阶段的要求进行实施。检查阶段，用字母C（Check）表示。该阶段是把实施阶段的结果与计划阶段的要求对比，判定是否达到计划阶段的要求。处置阶段，用字母A（Action）表示。该阶段是根据检查阶段得出的结果来采取措施，防止再发生并采取标准化处理。,104,PDCA循环的特点,周而复始。PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个PDCA循环，依此类推，如图所示。,105,PDCA循环的特点,大环带小环。一个公司或组织的整体运行的体系与其内部各个体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组合体。,106,PDCA循环的特点,阶梯式上升。PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是质量水平逐步上升的过程，是不断上升的循环。,107,PDCA循环的特点,四个阶段一个也不能少。要严格按照这四个阶段执行，不能缺少其中任何一个阶段。并且这四个阶段是不可逆的，就像行驶的车轮一样不可逆转。,108,109,PDCA步骤,PDCA循环的步骤,110,日常监测指标,111,QPS.3.1临床领域的质量监测指标,病人评估；实验室服务；放射及影像服务；各类外科手术程序；抗生素及其他药物的使用；,给药差错及潜在差错的监控；麻醉和镇静剂的使用；全血及血制品的使用；病历的提供、内容和使用；感染的控制、监测及报告；临床研究。1,112,QPS.3.2医院管理领域的质量监控指标,满足病人所需的日用用品和药品的供应法律和法规所要求的活动的上报；风险管理；医疗资源合理使用管理；病人及其家属的期望值及满意度；,员工的期望值及满意度；病人群体和临床诊断；财务管理；预防和控制危及病人、家属和员工安全事件。,113,QPS.3.3国际病人安全目标监测指标,114,IPSG1准确确认病人身份IPSG2促进有效交流IPSG3高危药物安全管理IPSG4正确部位正确病人正确手术IPSG5降低医源性感染的风险IPSG6降低病人因跌倒所致的伤害,三好一满意监测指标,三好一满意监测指标,三好一满意监测指标,确定质量改进活动优先级的指南,118,举例：QPS.3.1临床领域：8.全血及血制品的使用,119,监测计划,PDCA步骤,当现状与标准或期望发生了差距，即遇到了问题,问题：如何缩短落差？,政府的要求,问题的定义,一早上班,医疗投诉给药错误手术伤口感染等待时间长病人非计划性拔管手术部位识别错误卫生局检查,观念建立,没有问题的职场几乎不存在组织永远有问题习以为常或尚未爆发谁是最了解组织问题的人？,124,PDCA步骤,问题的结构有如冰山,问题的原因可分为几类，如下：,病人因素个人因素工作因素沟通因素团队及社交因素教育培训因素设备及资源因素工作状况因素机构及政策因素,128,病人因素,临床状况: 严重度、合并症、可治愈性、复杂度生理条件: 营养状况、睡眠、体力等心理条件: 压力、动机、精神疾病等社会条件: 文化、语言、生活态度、适应能力等人际关系: 医患关系、病友关系、家庭关系,129,个人因素,生理层面: 健康情形、生理障碍、疲惫度心理层面: 压力、精神疾病、心智问题、认知与动机社会层面: 家庭问题、工作生活问题人格层面: 缺乏自信或过度自信,130,工作因素,工作指引和标准操作：缺乏、过时、不清楚、不易执行等决策支持模式：不易取得资源、信息足、缺乏指导者工作或流程设计：缺乏、过时、不清楚、不易执行等,131,沟通因素,口头沟通: 语意不清、传达不当、未传至对的人书面沟通: 不易取得、不易辨识、记录不全、未及时传给对的人其它沟通: 肢体语言解读问题,132,工作状况因素,行政支持条件工作环境设计环境条件人力资源工作负担时间因素,133,团队因素,个人角色: 工作任务、个人定位领导统驭: 领导能力、工作分配、权利义务团队气氛: 对新人的支持、对异常事件的反应、对冲突的处理、成员间的协调合作,134,教育培训因素,个人能力胜任度: 知识、熟练、经验、品质、评核指导者合适性教育培训可及性教育培训合适性: 内容、目标、方式、时间,135,设备资源因素,讯息: 明显、清楚、正确、无干扰硬件: 大小、安全、稳定、维护位置: 使用、储存操作: 标准化、使用者导向、易于操控,136,机构及政策因素,组织架构: 官僚架构、权责不清优先性: 安全、财务、评鉴外部风险: 外包、设备租借、兼职人员等安全文化: 通报、遵从性、领导风格,137,PDCA步骤,袋鼠与笼子1,有一天动物园管理员发现袋鼠从笼子里跑出来了，于是开会讨论，一致认为是笼子过低造成的，所以决定将笼子的高度由原来的1.5米加高到2米。可第二天，袋鼠还是跑到外面了，所以管理员决定再将高度加高到2.5米。没想到隔天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理员们大为紧张，决定一不做二不休，将笼子的高度加高到5米。,袋鼠与笼子2,一天长颈鹿和几只袋鼠们在闲聊，“你们说，这些人会不会再加高的笼子？”长颈鹿问。“很难说。”袋鼠说，“如果他们再继续忘记关门的话！”,140,袋鼠与笼子3,这个故事告诉我们，事有“本末”、“轻重”、“缓急”，关门是本，加高笼子是末，舍本而逐末，当然就不得要领了。品质管理的重点是什么？当然是抓住关系品质的“本”、“重”、“急”的事项，才能真正将品质管好。,141,使用柏拉图找出主要影响因素或原因,142,柏拉图（Pareto Chart）,143,累积频率在80%以内的项目为A类缺陷项目，累积频率在8090%以内的项目为B类项目，其余为C类缺陷项目。A类缺陷项目是影响产品质量的主要因素，需要用因果分析图做重点分析，找出产生A类缺陷的原因。另外在质量控制中，也应该重点控制A类缺陷项目。,累积频率,住院药房调剂差错率,145,PDCA步骤,设定目标,国家卫生行政部门标准行业相关标准其它最好的、比较好的医院水平医院内部根据历史数据设定,147,三好一满意指标监控,三好一满意指标监控,三好一满意指标监控,制定改善措施,回答“5W1H”为什么制定该措施(Why)？达到什么目标(What)?在何处执行(Where)？由谁负责完成(Who)？什么时间完成(When) ？如何完成(How)？,151,制定改善措施,152,愚巧法,为使再愚钝的人在操作或作业中，即使不注意，也不会发生错误例子：路牌指示警告标示,愚巧法,一、断根原理:计算机与打印机二、保险原理:保险丝,电梯.三、自动原理:红外线自动冲水四、相等原理:三孔插座.五、隔离原理:发烧筛检站.六、复制原理:表单复写.七、层别原理:颜色别卷宗.八、警告原理:声音,颜色,气味.九、缓和原理:安全气囊.十、顺序原理:编号.,1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15,改善前,改善后,口服药,药膏,棉棒,知道您要找的东西在哪里吗？,整顿后让用物一目了然喔！,愚巧法-上班前查检表,158,愚巧法-范例,PDCA步骤,案例1：采用多样化方式进行宣教,对策实施：1、5月23日 制定简单易懂的胰岛素笔操作步骤表。 2、5月24制作胰岛素笔示教展板。3、5月25日 摄制2个版本（普通话版本、东阳话版本）的胰岛素笔操作宣教视频光盘 。4、规定每周一、三、五下午视频光盘滚动播放15分钟。,161,162,案例2:制定胰岛素笔操作服务剧本，内部员工培训考核,对策实施：1、5月30日 由糖尿病专科护士拟定胰岛素笔操作服务剧本附件7报护士长审核。2、6月1日全科护士进行胰岛素笔理论及操作培训。3、6月2日进行胰岛素笔的理论考试。4、6月3日根据服务剧本进行胰岛素笔操作考核。成绩95分以上才算合格，合格者方可向患者教导胰岛素笔的使用，不合格者需补考。,163,164,公司野餐,上次公司野餐，老板为了安全起见，允许员工喝酒，但是每人最多一杯我负责订购杯子，当天就被炒鱿鱼了.为什么呢?,PDCA步骤,数据呈现,2012年1月至12月,降低椎管内麻醉低血压发生率,目标：0,缩短B超检查等待时间,数据呈现,2012年1月至12月,目标100%,提高输血前准备合格率,PDCA步骤,172,173,标准作业程序(SOP)是啥?,电影杜拉拉升职记：DB是全球五百强，做什么事情都是有SOP的，也就是管理上我们常说的标准作业程序这么举例子吧，一个人在DB想走路，先抬左脚还是右脚，每次抬多高，每步花多长时间，都可以在SOP里找到依据,何谓标准作业程序,所谓SOP,是Standard Operation Procedure组织依照不同的工作职位，将其工作内容加以分析与说明，再由组织内部自行撰写之具有顺序的工作步骤书面文件经常性或重复性工作工作人员在生产(服务)作业过程中的操作步骤，和应遵守的事项使其程序一致化,何谓标准作业程序,是工作人员的作业指导书(操作手册)是单位领导用于指导工作的依据。,一曲优美的旋律，要按曲谱来弹奏。一件符合要求的产品(服务)，当然要按标准来制造。,SOP的由来,十八世纪手工业时代,制做一件成品工序很少,或分工很粗,甚至从头至尾是一个人完成人员培训是以学徒形式长时间学习与实践。随着工业革命的兴起,生产规模不断扩大产品日益复杂,分工日益明细,品质成本急剧增高工序的管理日益困难. 口头传授操作方法,无法控制制程品质必须以作业指导书形式统一各工序的操作步骤及方法。,SOP的精髓,通过对一项操作程序中关键控制点进行细化和量化，设计出最优化的作业程序和操作程序，亦即对细节进行量化技术有形化最基本的体现，也是作业人员最基本的作业指导书。麦当劳从一家为过路司机提供餐饮的快餐店，发展到今天拥有近三万家连锁店的世界品牌，就是标准化的最佳例证。,SOP具有内在的特征,SOP是一种标准的作业程序。所谓标准,在这里有最优化的概念,即不是随便写出来的操作程序都可以称做SOP,而一定是经过不断实践总结出来的在当前条件下可以实现的最优化的操作程序设计。说得更通俗一些,所谓的标准,就是尽可能地将相关操作步骤进行细化，量化和优化；细化，量化和优化的程度就是在正常条件下大家都能理解又不会产生歧义。,建置SOP的步骤,晨间查房敲门进房程序,观 察 情 况：首先检查是否有DND或上双重锁第一次敲门：用指关节轻敲三下.喊:“房务部”门 外 等 候：注意房内反应.时间约5秒.第二次敲门：在第一次敲门后无动静才进行.第二次等候：时间同样约5秒.再喊:“房务部”用总锁开门：再表明身份”Housekeeping”进入客房开始确认房况是否正常?,撰写SOP的重点1,程序合理化，具有说服力程序合理，执行者愿意配合。程序简单化，具有执行力。流程简化文件内容简明扼要，清楚明白。目视管理明确基准生命征象每五分钟记录1次作业环境温度在零下负10让新进人员便于进入工作状况,撰写SOP的重点2,支持跨平台在不同的分店一体适用要充分考虑到人的因素，排除人的偷懒(或自作聪明），纳入人的弹性与了解该领域的人一同合作使用多变量你不应该在SOP内写把这份数据交给温家宝，而是应该写把这份数据交给总理要技术累积及知识传递(例：查房作业),拟定标准书应注意事项,不使用适当、加强、注意、随时等模棱两可的字眼制定标准书具体的要领用数字表示用范例表示用图面或表格等表示标准书不要文章化，尽量以条文式书写要适合实际情形,184,文件序号的标准化,章节段项的表示法举例：1.2.3. 3.1 3.1.1 3.1.1.1,文件格式1,186,文件格式2,187,SOP内文格式,序号项目 说明1.0目的 本文件的目的或功能2.0适用范围 适用之范围；如人、事、物3.0职责 文件内各阶段人员工作权责的划分4.0定义 说明文件内专有之名词、缩写,SOP内文格式,序号 项目 说明5.0 流程说明 流程步骤的详细文字说明6.0 流 程 图 使用统一的符号，以图解方式 说明流程7.0 参考文件 参考文件可包含： 外界或公司之标准 相关之程序、文件、表单8.0 用物设备 流程中使用的设备、表单,1.目的1.1为使病患转入一般病房或加护单位之作业能有所依循，并确实配合各单位需求，订定之2.适用范围2.1为配合病患病情转变需求，经医师提出转床需求,或病人及家属主动要求，经住院组安排转入床位,病房或加护单位均适用之3.职责3.1医师:提出转床需求,若是转入加护病房时则须填立加护病房转入申请单。3.2全责护士:准备用物及整理病人单位环境迎接转入病人4.定义（无）,病患转入护理作业程序,病患转入护理作业程序,5.流程说明5.1见流程图（附件一）5.2病人转入时应核对之事项：5.2.1转出单位于体温单摄氏40以上用红笔注明转床至 ? 床号at Time5.2.2神经科病患生命征象及意识评估记录单，于隔行用红笔注明转床至xx病床at Time5.2.3转出单位于转床时，须将当日书写之病历表单(如护理记录、给药治疗单、体温单、医嘱单及病程记录单等)更改为新床号，先前病历资料则不须更改。5.2.4医嘱单上需有医师开出转床医嘱。5.2.5病人转入用物齐全，依转床交班单核对新旧病历、各项表单、X光片、心电图、交班卡或药物等等。,病患转入护理作业程序,5.流程说明5.2.6确定转出单位已完成转床护理摘要。 5.3转入病历之办理5.3.1检查病历及单张之完整。5.3.2书写小诊断卡、床头卡。5.3.3通知转入科别之医师，视病患病况所需，是否重新开立新医嘱，并由全责护士依照医嘱进行处置或给药。,病患转入护理作业程序,6.流程图,病患转入护理作业程序,7.参考文件7.1护理部入院护理作业程序 P81000028.用物设备8.1体温单 F81000478.2床头卡 F81000738.3小诊断卡 F81000728.4饮食通知单 FE1000028.5护理记录 F81000228.6神经科病患生命征象及意识评估记录单 F8100059,常见标准化缺失,有标准说明但没书面资料标准书建立未有标准化作业程序标准内容和实际不符没有思考防止再发之对策标准化后未教育训练未有日常管理之效果维持未定期检讨标准化之适合性,作业标准改订,发现标准不完全质量标准改变设备、器具、装置改变执行标准作业有困难发现更好方法结果超出控制点,SOP流程图的符号,SOP流程图的符号,SOP流程图的符号,采购交货流程图,采购流程图,验收流程图,供应中心打包区作业程序-包装原则,SOP无所不在,205,206,PDCA步骤,当数据未达到阈值或目标值，须进行下一轮的PDCA循环。按数据收集的频率进行统计分析，PDCA循环的频率跟数据收集频率一致。,208,举例,209,提升洗手时机达标率,报告人： 科 室：感控科,1.项目计划,标准条文：QPS.3.1 Intent：Infection Prevention and Control, Surveillance, and Reporting 感染的控制、监测