患者安全目标

2008年患者安全目标 解读,近年来，患者安全越来越受到世界各国的重视，一些国家和地区的医院管理机构分别提出了自己的患者安全目标。 2008年，中国医院协会公布了2008年患者安全目标(十大目标)，并同时公布了实现这些安全目标应采取的措施(四十一条措施)。 我国的安全目标是在借鉴了国际先进经验，在深入分析我国医疗卫生工作实践的基础上提出的，也契合了当前卫生管理工作的重点。,目标一,严格执行查对制度 提高医务人员对患者身份识别的准确性,目 的,【目的】通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。,三查：给药治疗前查、服药注射处置时查、服药注射处置后查 七对：核对姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法 这“三查七对”是医疗安全的根本，严格执行这些最基础的制度，对于保障患者的健康和生命安全具有重要的意义。,【主要措施】 1、健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据） 我们的措施：在实施任何操作前，均应该两人查对患者的床号、姓名、手腕带，并由病人再确认（除外昏迷病人）2、实施者应亲自与患者（或家属）沟通：在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。,3、即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。（1）急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；（2）手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；（3）产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。,4.建立使用“腕带”作为识别标示制度：（1）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。,2003年，美国JCAHO（全美医疗机构评审委员会）提出的患者安全目标中的第一项就是“患者识别的准确性”，据其后对这项目标中两项措施执行情况调查资料提示，在抽血、给药、输血时应至少使用两种识别病人方法的要求，未遵循的为4.6、部分遵循的为16.5 ；对于在执行任何外科手术或侵入性处置前，要以主动性的沟通作为最后确认的步骤，以确保是正确的病人、,手术程序及手术部位的要求，未遵循的为2.1、部分遵循的为6.8。鉴于这一危及患者安全的问题没有得到有效解决，因而JCAHO在其后的2004、 2005、2006乃至2007年的患者安全目标中，患者识别的准确性都继续作为第一项目标予以保留。,目标二,保证用药的安全,目的,【目的】患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。,对病人的治疗总体上包含了“药物、手术、康复”三大部分，而保证用药安全，是一个被国际上高度重视的问题。据美国医学会的报告，美国医院中药品的错用或差错是美国医院的主要质量问题之一，平均有7.0的住院病人出现药物副作用。JCALO（全美医疗机构评审委员会）在2004、2005和2006年都将提高用药的安全性，特别是高危药物的安全性、增进输液泵使用的安全性列入患者安全目标当中。,我国台湾地区近几年的患者安全目标当中也都有避免药物错误、提升用药安全的明确要求。 今年JCI（全美医疗机构评审委员会国际部）为WHO患者安全联盟起草的患者安全管理办法草案当中，也列入了提高用药准确性、预防高浓度电解质错误、预防持续用药错误等项内容。,我国虽然没有相应的统计，但据报道2002年全国各级人民法院受理的医疗诉讼案件多达170万件，其中涉及药物纠纷的占37.0。今年安徽的“欣氟”等药品不良反应的事件引发全国公众的关注，足以说明保证用药安全是一个绝对不能忽视的重要问题。医院有众多部门与用药安全相关，但护士是为患者配药、给药的直接操作者，在保证用药安全的工作中担负着特别重大的责任。药房工作者的责任同样重大。,【主要措施】（一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。（二）有误用风险的药品管理制度/规范：1.高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。2.临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。3.药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。,（三）病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。（四）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。（五）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。,（六）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。（七）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。（八）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。,药物是医务人员治病最主要的武器，病人到医院看病几乎没有不使用药物的，如果用药安全得不到保证，医疗安全就无从谈起。在住院病人用药安全中，护理人员具有特别重要的责任。不仅要有相关的安全措施，更关键的在于这些措施的制度化、常态化。不良反应严重危及用药安全，要引起高度的重视。,保证用药安全不仅仅是医师与患者之间的事。向患者和家属传授安全用药的知识，是护士的职责。患者和家属了解了相关知识，他们的用药安全才能得到保证。 药物治疗本身就是一把双刃剑，既有治疗疾病的正面作用，若使用不当也会产生负面作用。患者出院，用药安全的责任不能一起“出院”。用患者和家属易于理解的方式为每一位出院患者提供出院后用药指导也是医院的一项重要职责。,医院的用药安全可分为药品安全和安全用药两方面，从采购到保管，从医生处方到正确地用在病人身上，有许多容易发生差错的环节和各种不安全的因素。要把好整个用药流程的各个环节，鼓励护士（药师）处处关注，从细微的地方着手，从源头抓起，保证用药安全。,目标三,建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱,目的,【目的】医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者能够获得最安全的医疗服务的权利。,在紧急抢救患者的情况下，由于时间紧迫，很多操作不能按常规进行，“三查七对”也很难做到，医务人员之间不能有效沟通，因此容易造成医疗事故和诊疗差错，给患者安全带来隐患。如何在不耽误救治患者的同时，又保证医嘱的正确执行呢？,【主要措施】（一）在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。（二）只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。,（三）在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。,特殊情况下，医务人员之间的有效沟通非常重要，尤其是在紧急抢救危急重症患者的情况下，医生在下达口头医嘱时可能因为紧张等原因出现口误，执行医嘱的医护人员也可能因为某些原因而听错或记错医生下达的医嘱。措施要求对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，一方面可以让医生鉴别护士接受的信息是否正确，有无混淆，另一方面可使医生对下达的医嘱再次进行确认，避免医疗差错。,目标四,建立临床实验室“危急值”报告制,目的,【目的】建立临床实验室“危急值”报告制度，是落实以病人为中心服务理念的体现，尤其是对危重患者的服务质量。,建立临床实验室“危急值”报告制度，是落实以病人为中心服务理念的体现，尤其是对危重患者的服务质量。,“危急值”也称为“Panic-value”。“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时，如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。这是一个表示危及生命的试验结果，因此就把这种试验数值称为危急值。,例如，当血清钙1.75mmol/L时出现全身性痉挛的危险性极高，而3.4mmol/L时出现高血钙危象的可能性很大，过高和过低都具有一定的危险性。因此这两个数值可以看做血钙的高、低危急界限值。,【主要措施】（一）临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。（二）“危急值”报告应有可靠途径且检验人员（最佳设置“临床检验医师”）能为临床提供咨询服务。,（三）“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。（四）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。（五）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。,“危急值”出现后，检验者首先要确认检验过程是否正常。确认无异常环节，核准者应即刻告知有关医生或护士，了解病情及标本采集情况，如与临床病情相符，结果可以发出。如果结果与临床病情不符或标本采集有问题，应重新采标本复查。对于检验结果过低或过高的标本，即使过程全部正常，但与临床沟通得不到证实者，应重新复查并注明该结果已经复查，建议临床再重新留取标本复检，并在危急值结果登记记录上详细记录，注明临床反馈信息。,目前，“危急值”应用的管理在我国还存在很多问题，主要表现在以下几个方面：第一、对“危急值”的重要性认识不够，医院有关部门不重视。第二、许多实验室没有建立或没有完善的“危急值”制度、试验项目，有的没有制定“危急值”的界限值。第三、报告时间要求不明。第四、报告记录不全。第五、临床对“危急值”的重要性认识不够，接电话人不愿意告诉姓名，接到结果后因某些原因未能及时向值班医师传达。,对于“危急值”或其他重要的检验结果的记录要求，是为了确保“危急值”报告的准确性，避免口头报告所产生的误差。在临床中，“危急值”的数值不仅直接指导着临床用药，而且关系到患者的生命安危。如患者血钾浓度过低或过高时都必须及时抢救，否则将发生猝死，类似检验结果的记录必须准确、可靠。临床上，往往由于某些原因，检验结果不能及时被记录，医生多采取事后“补记”的方式，但由于记录不及时，容易发生遗漏。因此，按照措施之相关规定正确记录重要检验结果，对于保障患者安全尤为重要。,目标五,严格防止手术患者、部位及术式错误的发生,目的,【目的】安全的手术，拯救生命。严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。,很多人都对几年前一起本不该发生的医疗事故记忆犹新。在一家医院，两个孩子同时手术，一个是扁桃体切除术，一个是需要开胸的心脏手术，结果他们被推进了错误的手术室。要切扁桃体的孩子被开了胸，要做心脏手术的孩子被切除了扁桃体，尽管发现得早，没有造成更为严重的后果，但这仍是一个惨痛的教训。如何防止手术患者、部位及术式错误的发生呢 ?,【主要措施】（一）择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经已经全部完成,（二）建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。第一步：按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术；第二步：病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；第三步：在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。,对于手术前的确认制度以及手术医师在手术部位作标示的做法，世界上很多国家都有相应的制度。目前，国内很多医院都有相似的制度要求规范，但是，如何认真落实到每一例手术，仍是每个医院需要努力的。 随着医学影像技术的飞速发展，先进的设备对手术的准确定位有很大帮助。但是，有一些手术差错是由于主观因素造成 的，如果医生在术前能够有一个确认的程,序，差错完全可以避免。当进入手术程序时，患者已经处于麻醉状态，他们不可能鉴别手术部位是否就是病灶部位，这恰恰需要制度和规范来保障。按照一定的程序完成手术前的确认，在影像片的角上标注患者的详细资料，手术前确认手术必要的文字资料与物品均已备妥，手术医师在手术部位作标示并尽可能邀请患者参与确认这些看似微小的行为却能避免很多差错的发生。,从三方面措施防范手术差错:一是要严格落实医疗规章制度，尤其是核心制度的落实。术前诊断要严谨，病历书写要规范，三级医师查房制度不能流于形式。手术前科室主任、主治医师、参与手术的医师、麻醉师、护士要进行认真的会诊和讨论，认真查阅病历。二是要保障患者的知情权。术前医生要向患者本人及家属交待病情和手术的方式、,部位、将要采取的麻醉方式、手术中可能出现的意外和风险、签订手术同意书等。三是要坚持手术前的复述制度。患者在进入手术间接受手术之前，麻醉师、主刀大夫和助手要再次复述患者的姓名、性别、年龄、科别、诊断、手术方式、麻醉方式、手术部位等，确认患者身份后再行手术。制度落实是前提，术前确认是关键，知情同意是保障，并且要求全员参与，分工负责，环环相扣。,目标六,严格执行手部卫生 符合医院感染控制的基本要求,目的,【目的】清洁的医疗可以拯救生命，但是，当患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会就为此付出了不应有的负担和代价。医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如新的疗法、晚期癌症的新疗法、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染的危险性。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。,2004年08月中国疾控中心曾光教授公布的一项调查表明，中国医护人员洗手消毒频率和日常工作量不成比例。医生每天要为患者查体、听诊、做穿刺性操作等，护士则负责测体温、血压，还要输液、抽血和吸痰。但他们做这些事情前后，却不是每次都洗手。1位病房内的医生平均每天要接触12名病人，而1位护士则要接触22名病人，但他们平均每天只用普通肥皂洗7次手，或是用酒精类快速消毒剂洗3次。,【主要措施】（一）手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。,（三）器材：使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。（四）环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。（五）手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的基本要求。,医护人员的手部保持卫生，是预防院内感染最基础的环节。清洁手既保护自己，也保护别人。中国疾控中心流行病学首席科学家曾光教授说，手部卫生是关系医患安全，提高医院医疗水平，保证医疗质量的大事。美国曾做过统计，每年约有200万例医院内感染发生，有1/3是可以预防的，而手部卫生在其中至关重要。 我国医疗机构医务人员手卫生规范（征求意见稿）已出台。,手术后的废弃物属于医疗废弃物，其处置应当符合国家医疗废弃物管理条例和部颁医疗卫生机构医疗废物管理办法之规定。 医疗卫生机构医疗废物管理办法第二十七条 规定：不具备集中处置医疗废物条件的农村地区，医疗卫生机构应当按照当地卫生行政主管部门和环境保护主管部门的要求，自行就地处置其产生的医疗废物。,自行处置医疗废物的，应当符合以下基本要求： （一）使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理； （二）能够焚烧的，应当及时焚烧； （三）不能焚烧的，应当消毒后集中填埋。,目标七,防范与减少患者跌倒事件的发生,目的,【目的】防范与减少患者跌倒事件的要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。,美国：23.7%和39.5%康复治疗的截瘫与四肢瘫病人至少有一个部位发生压疮（Chen等，1999）；年发病率23.0%（Whiteneck等，1992） 日本：85.7%截瘫病人曾患压疮，17.9%仍患难治性压疮（Sumiya,1997) 2003-12/2004-12在中国医科大学附属第一医院急诊科住院治疗的各种急症患者306例,出现压疮者95例(31.0%),2005年8月-2006年4月对石河子和乌鲁木齐市7所医院住院两周以上的病人419例 调查结果：发生意外伤害的有35例(8.35%)。其中跌伤7例(1.7%)、锐器伤6例(1.4%)、烧烫伤5例(1.2%)、压疮5例(1.2%)和坠落伤4例(0.95%)、中毒3例(0.7%) 。 医院该怎样防止就诊患者的非医疗损害？,【主要措施】（一）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。（二）认真实施有效的跌倒防范制度与措施。（三）护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）。,医疗机构应尽可能地为病人提供一个安全、舒适的治疗性环境，提高病人住院期间的生活质量，加强医院质量安全管理，及时发现和排除意外伤害发生的环境危险因素，创造一个减少或杜绝危险因素的环境；医护人员要及时有效地与病人及陪护进行沟通，采取适当的方式向病人,讲解其病情、所采取的治疗和护理措施，增强其治愈的信心，使其积极配合治疗；对病人及陪护进行健康安全教育，提高他们对意外伤害的预见性，主动采取避免意外伤害发生的措施，从而减少意外伤害的发生。,目标八,防范与减少患者压疮的发生,目的,【目的】通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，防范与减少护理并发症。,（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施 （三）有压疮诊疗与护理规范实施措施,目标九,鼓励主动报告医疗不良事件,目的,【目的】积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患者安全的能力。,1999年美国医学研究所(IOM)发表的著名报告错误凡人皆有:构建一个更安全的卫生系统估计，每年约4.4万至9.8万人在美国医院因医疗错误而死亡，使医源性错误成为美国第8位致死因素，高于因交通事故、乳腺癌及艾滋病死亡的人数。哈佛大学的研究发现，4.0%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70.0%的不良事件,导致暂时性失能，14.0%的异常事件导致 死亡。而英国的研究也表明，有10.0%的住院患者经历了某种不良反应事件。虽然我国目前尚无系统研究的结果，但近年来报道的相关事件，如医院火灾、伪劣药品致人死亡、尤其是抗生素滥用等事件均在警示我们，患者安全并不只是管理者的事，它就隐藏在我们身边。发生医疗不良事件怎么办？,【主要措施】（一）积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的医疗安全（不良）事件报告系统自愿、非处罚性的不良事件报告系统。（二）医院要积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。,（三）医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。（四）医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。,传统观念上将患者安全事件的发生常归责于某个人，在预防处理措施上以谴责和处罚为主。其直接后果是参与医疗活动的人员对医疗行为中的错误处于极度的恐惧和烦恼之中，对报告和揭露错误行为持防范态度，甚至故意隐瞒错误。 增进患者安全的一个关键因素是有能力捕获关于不良事件、医疗事故和高风险的综合信息，进行分析，将应吸取的教训广为传播，为未来的预防工作奠定基础。因此建立有效、通畅、无障碍的事件报告系统是一个不可缺少的基础条件。,医疗不良事件包括医疗差错、医疗事故。按照医疗事故处理条例第十三条规定的程序，发生医疗事故或出现可能引引发医疗事故的医疗过失行为后，有关医务人员要立即向科室负责人报告，科室负责人向本机构内负责处理医疗事故的有关部门报告。有关部门在接到科室报告后，应立即向医疗机构负责人报告。医疗机构负责人应根据条例第十四条的规定，,向所在地的县级卫生行政部门报告。其次，要明确发生医疗事故或出现可能引发医疗事故的医疗过失行为后，医务人员在按规定程序上报的同时，还应组织最强的技术力量，及时采取积极有效的治疗措施，防止损害后果的扩大，减少给患者造成的损失。第三，要明确在上述两项工作完成之后，医疗机构还要进行专门调查，分析原因，提出改进措施，防止类似事故的发生。,目标十,鼓励患者参与医疗安全,（一）针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。（二）主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创