ARDS新进展介绍

ARDS新进展,叶八宁,ARDS定义,肺损伤评分 2011年欧洲重症医学学会柏林会议定义,(Newth et al. Pediatr Pulmonol 1997;23:169-175),儿童肺损伤改良评分1,作为低氧性呼吸衰竭（AHRF)的一部分，如何定义ARDS?,ARDS诊断的不足,Esteban A et al. Ann Intern Med 2004;141:440-445,临床诊断标准与尸检结果的比较 382例尸检,DAD 27例,*DAD = 弥漫性肺泡损伤,开胸肺活检在ARDS中的作用,Patel SR, Karmpaliotis D, Ayas NT, Mark EJ, Wain J, Taylor Thompson B Malhotra A.Chest 2004;125:197-202,Sanjay R. Patel et al. Chest 2004;125:197-202,肺活检结果,Patel SR et al. Chest 2004;125:197-202,据活检结果着手治疗,Patel SR et al. Chest 2004;125:197-202,据活检结果停止不必要治疗,Patel SR et al. Chest 2004;125:197-202,结论在临床诊断ARDS患者中，开胸肺活检是安全的，有助于明确可疑诊断，常常调整治疗 但对病死率无影响,开胸肺活检的积极结果可改善ARDS患者存活率,Laurent Papazian et al.Crit Care Med 2007;35:755-762,L Papazian et al. Crit Care Med 2007;35:755-762,5天无改善的患者开胸肺活检(n=100)78%支气管肺泡灌洗液阴性患者有积极作用,Ware and Matthay. NEJM 2000:342:1334-1349,与ARDS发生相关的疾病,直接肺损伤常见原因 肺炎 胃内容物的误吸少见原因 肺挫伤 脂肪栓塞 溺水 吸入性损伤 肺移植或肺动脉栓子摘除术 后再灌注性肺水肿,间接肺损伤常见原因 败血症 伴有休克、多次输血的严重 创伤少见原因 心肺旁路 药物过量 急性胰腺炎 输注血液制品,儿童ARDS原因,N=328,Flori et al Am J Resp Crit Care 2005,频率,肺炎,误吸,败血症,溺水,心脏疾患,其他,儿童ARDS死亡率,肺内源性与肺外源性ARDS是相同的疾病吗?病理生理,直接损伤 肺泡上皮损伤肺内炎症肺实变,间接损伤 血管内皮损伤血管通透性增加充血和间质水肿,肺内源性与肺外源性ARDS是相同的疾病吗？通气策略,肺内源性与肺外源性 ARDS是相同的疾病吗?,肺内源性ARDS CT表现肺实变 肺内源性ARDS对PEEP复张反应差 对机械通气反应不同结局？,Suntharalingam et al. Crit Care Med 2001:29:562-566,直接和间接病因对ARDS 结局的影响,儿童、成人组ARDS治疗的最新临床试验的评价总结-分组 (1),儿童、成人组ARDS治疗的最新临床试验的评价总结-分组 (2),俯卧位通气,成人 改善氧合 改善程度不同 结局?儿童 5个前瞻性随机临床试验 Curley et al. Chest 2000;118:156-163Kornecki et al. Chest 2001;119:211-218Casado et al. Int Care Med 2002;28:1792-1796Relvas MS et al. Chest 2003;124:269-74Curley et al. JAMA 2005;294:229-237,Gattinoni et al. NEJM 2001: 345:568-573,俯卧位对急性呼吸衰竭存活率的影响,结论: 俯卧位可以改善ARDS病人的氧合，但不能改善存活率,存活率（%）,天,俯卧位,仰卧位,Curley MAQ, et al. JAMA 2005;294:229-237,俯卧位对急性肺损伤儿童临床结局的影响,Martha A.Q. Curley et al,Curley MAQ, et al. JAMA 2005;294:229-237,Curley MAQ, et al. JAMA 2005;294:229-237,结论： 俯卧位不能显著减少肺损伤儿童机械通气时间或其他临床结局,Kavanagh BP. JAMA 2005;294(2):248-250,俯卧位在儿童ARDS中的作用 临床试验阴性结果得出的结论 (评论),分组的不同 样本量 患者群: 8% 病死率!建议: 可以应用俯卧位通气,AH Morris. Am J Resp Crit Care Med 1995:295-305,ARDS/ALI中的体外 生命支持(ECLS),成人:儿童:,40例患者 CVECLS存活率 42% 33% No PRT availableCase histories,CS Calfee and MA Matthay. Chest 2007;131:913-920,ALI和ARDS的非机械通气治疗,药物表面活性物质一氧化氮前列环素皮质激素(抗真菌药)(磷酸二酯酶抑制剂)液体管理,成人ARDS中表面活性物质的应用,成人: 不同的临床试验得出的结论相矛盾Anzueto et al. N Eng J Med 1996;1417-1470Gregory et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;1309-1315Spragg RG et al. N Eng J Med 2004:884-892应用的表面活性物质:Exosurf、Survanta、Calfactant,牛源表面活性物质在中重症 ARDS儿童治疗中的应用: 一个随机的多中心研究Mller JC, et al. Intensive Care Med;2003(29):437-446,Mller JC, et al. Intensive Care Med;2003(29):437-446,结论：表面活性物质应用后可以立即改善重症ARDS的氧合。这种改善在无肺炎且初始PaO2/FIO2 65的患者中才能持久,表面活性物质在儿童中的应用 JAMA 2005:293;470-476,结论：JAMA 2005:293;470-476,表面活性物质组 12小时内氧合指数由 20降至13.9病死率15/77 (19%)常频机械通气失败:21%,安慰剂组12小时内氧合指数由20.5降至15.1病死率 27/75 (36%)常频机械通气失败:42%,结论:肯定结果,结论：Calfactant尽管不能显著减少呼吸衰竭治疗期间的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间，但可迅速改善ALI婴儿、儿童及成人的氧合，降低病死率。JAMA.2005;293:470-476 ,儿童、成人组ARDS治疗的最新临床试验的评价总结-分组 (3),McIntyre et al. CCM 2000:3314-3331,一氧化氮在ARDS/ALI中的应用,成人中不推荐使用除外肺动脉高压外，儿童中不推荐使用,P/F比值,时间 (小时),前列腺素雾化吸入 (成人及儿童),作用: 降低肺动脉压力副作用: 低血压剂量: 0-50 g/kg/min1个前瞻性随机临床试验,Dahlem P et al. Crit Care Med 2004;32:1055-1060,雾化吸入剂量逐渐增加的前列环素 (n=8)与雾化吸入生理盐水(n=6)对比54个月龄PaO2/FiO2: 194,前列环素雾化吸入治疗儿童ALI的随机对照临床试验,Dahlem P et al. Crit Care Med 2004;32:1055-1060,氧 合 改 善,吸入一氧化氮是否与预后正相关还需要进一步临床试验研究,表4.氧合指数，各随机组剂量不同,剂量 分组1（n=8） 分组2（n=6） Mann-Whitney前列环素 先输前列环素， 先输生理盐水 U 检验 p值ngkg-1min-1 再输生理盐水 再输前列环素 z值,Meduri et al. JAMA 1998:159-65,长期甲基泼尼松治疗无反应性ARDS的效果: 前瞻性随机临床试验第7天肺损伤评分无改善的24例严重ARDS病人，随机给予甲基泼尼松2 mg/kg或安慰剂,糖皮质激素治疗持续性ARDS的有效性和安全性,多中心随机对照临床试验服用甲基泼尼松或安慰剂至少7天 180例患者入院60天的病死率:安慰剂组 28.6% 皮质激素组 29.2%,NEJM 2006:354;1671-83,甲基泼尼松治疗早期严重 ARDS,G. Umberto Meduri et alChest 2007;131:954-963甲基泼尼松1mg/kg/天，治疗28天,G. Umberto Meduri et al. Chest 2007;131:954-963,C反应蛋白,肺损伤评分,天,天,甲基泼尼松,安慰剂,G. Umberto Meduri et al. Chest 2007;131:954-963,存 活 率,预期治疗组,安慰剂甲基泼尼松安慰剂甲基泼尼松,入选病人,合理应用糖皮质激素治疗ARDS,Djillali AnnaneChest 2007;131:945-946,CS Calfee and MA Matthay. Chest 2007;131:913-920,ALI和ARDS的非机械通气治疗,潜在疗法活化蛋白CGM-CSF-受体激动剂,2-受体激动剂治疗肺水肿: 临床研究结果如何?,Mutlu GM, Sznajder JI. Crit Care Med 2004:32(7): 1607-1608,McAuley DF et al. Crit Care Med 2004;32(7):1470-1476,本试验性研究支持：雾化吸入2-肾上腺素能激动剂对治疗ALI/ARDS可能有益,受体激动剂治疗肺损伤的临床试验 (BALTI),Perkins GD, McAuley DF, Thickett DR, Gao FAm J Respir Crit Care Med 2006;173:281-287,Perkins GD et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:281-287,图 2. 静脉注射沙丁胺醇第7天血管外肺水显著减少。黑条，安慰剂;灰条，沙丁胺醇.（ x sd ）EVLWI = EVLW index,Perkins GD et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:281-287,图 3. 沙丁胺醇和安慰剂治疗组连续 EVLW测量. 圆圈 (虚线)代表沙丁胺醇组，三角 (实线) 代表安慰剂组. （x sd）.,Wiener-Kronish, JP et al. Crit Care Med 2006;34(6):1841-42,美国国家心肺血液研究所ARDS协作网正在计划一个大规模前瞻性多中心临床试验,急性肺损伤中两种液体疗法的比较 美国国家心肺血液研究所ARDS协作网Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, Connors AF Jr, Hite RD, Harabin ALN Engl J Med 2006;354:2564-75,Wiedemann HP et al. N Engl J Med 2006;354:2564-75,背景 急性肺损伤中最佳的液体疗法尚不清楚。