ERCP技术与护理

ERCP技术及护理,陆红慧,,定义,ERCP（内镜下逆行性胰胆管造影）: （endoscopic retrograde cholangiopancreatography） 是指在十二指肠镜直视下经十二指肠乳头插入导丝及造影管，并注入造影剂行X线胰胆管造影检查的技术。,,方法,应用十二指肠侧视镜插入十二指肠降段，寻找十二指肠乳头，医生进镜找到乳头后，护士视电视荧屏显示乳头的形态及大小选择造影管，排尽导管内空气，医生将造影导管经活检孔送到乳头开口插管成功后，透视下注射30胆影葡胺23ml，在荧光屏上见到胰管或胆管显影，可缓慢继续注射造影剂至所需管道显影主胰管显影约需45ml，选择性胰管显影应适当掌握所用造影剂剂量及注药的压力，不可过多。胆管充盈只需1020ml，胆囊完全显示需4060ml。,,历史,1968年首次报道了经口内镜逆行胰胆管造影术ERCP，不久即被公认为诊断胰胆疾病安全而直接的方法1974年内镜下括约肌切开术的出现，胰胆疾病内镜治疗技术随之得到蓬勃的发展，现已广泛用于临床近十年来，随着器械及插管技术的不断进步，ERCP成功率逐年提高，目前已达90%左右，成为诊断胰腺和胆道疾病的重要手段,,发展,内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphinctero-papillotomy,EST）：胆囊、胆总管、肝外胆管结石，胆总管下端良性狭窄，慢性胰腺炎患者嵌顿的胰管结石鼻胆管引流术ENDB：建立胆汁的体外引流途径，减轻胆道梗阻胆管内支架置入ERBD：多数严重的胰管破裂可置入桥样支架以重建胰管引流,,适应症,疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫等梗阻性黄疸者胆囊切除或胆道手术后症状复发者临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎者或复发性胰腺炎（缓解期）或原因不明者疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症肿瘤或胆源性胰腺炎需治疗病因者怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇流异常者,,适应症,原因不明的上腹痛而怀疑有胆胰疾病者因胆胰疾病需要收集胆汁、胰液或进行奥迪括约肌测压者因胆胰病变需进行内镜下治疗者胰腺外伤后怀疑胆胰疾病者胆管手术疑有外伤者怀疑胰腺有先天性病变者某些肝脏疾病者,,适应症,临床症状体征提示胰腺恶性肿瘤，但影像学诊断阴性者化脓性胆管炎放置支架治疗良恶性狭窄、胰瘘、术后胆瘘和胆总管巨大结石胰、胆管组织取样胰腺假性囊肿的引流胆囊、胆管结石拟行腹腔镜及胆道镜手术前放置鼻胆管引流,,禁忌症,有上消化道狭窄、梗阻、估计内镜不可能抵达十二指肠降段者有心肺功能不全，以及有其他内镜检查禁忌者非结石嵌顿的急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期严重凝血功能异常者怀疑胃肠道穿孔者对于碘过敏者,,目录,,术前准备,体位俯卧位头偏向右侧右手臂放置于体侧并留置静脉留置针，便于术前及术中给药术中有时会根据术者要求变换体位器械及辅助设备患者准备,,体位,俯卧位头偏向右侧右手臂放置于体侧,,器械准备,侧视式纤维十二指肠镜或电子十二指肠镜造影导管及附件 器械及附件的消毒 造影剂 为无菌水溶性碘溶液，常用的是60泛影葡胺 内镜专用高频电装置 X线透视及摄影装置。生命体征监护设备：常规监护指标心电、血压及皮肤血氧饱和度,,患者准备,保证充足的睡眠，检查前一晚 如有失眠可适量应用镇静药物上午检查者，前1日晚餐后禁食，检查日禁早餐。下午检查者，早餐可进少量流质食物，上午8小时后禁食（术前空腹6小时以上），禁烟48小时听从护士指导，练习ERCP卧位,,患者准备,配合护士在右上臂留置静脉留置针，做碘过敏试验病人或家属的签署知情同意书病人着装适当，不宜过厚，去除含金属的衣物、饰品等，如有活动性义齿应摘除,,护理,,术前,内镜护士,病房护士,,病房护士,向患者做好解释工作，详细介绍检查的目的、方法、注意事项、术中如何配合，并举成功病例，增强病人的信心，消除紧张情绪，争取积极配合向病人讲述术中卧位，协助病人进行练习了解患者有无高血压、心脏病、麻醉药过敏等病史，有无安装心脏起搏器,,病房护士,告知患者上午检查者，前一日晚餐后禁食，检查日禁早餐。下午检查者，早餐可进少量流质食物，上午8小时后禁食（术前空腹6小时以上），禁烟48小时做好碘过敏试验，并于右手前臂留置静脉留置针,,内镜护士,协助病人进入操作间后摆好体位遵医嘱术前常规用药根据病人的情况与要求协助麻 醉医生进行静脉麻醉给药的配合给予患者心电监护、吸氧，将高频电发生器双极电极板贴至病人小腿肌肉丰富处注意保护病人,,术中护理,神志变化有无不适,脓性胆汁患者高热,心电监护：P、BP、R、SPO2,维持正确体位留置针在位、畅、无渗血,,术后,观察要点内出血现象（血压下降、脉搏细弱），应立即通知医生建立静脉通路，做好输血以或手术准备。腹痛等胰腺炎症状，体温变化术后护理,,术后护理,术毕平车接回病房并交班，患者卧床12-48小时，禁食24小时,认真听取患者的主诉，加强病情观察，注意有无并发症,建立静脉通路，遵医嘱使用止血、消炎、抑酸、抑酶等药物.,监测生命体征：术后测血压q1/2h*6次,,术后护理,血淀粉酶正常且无反复后方可进食，由清淡流食逐步到低脂流食再到低脂半流,注意病人情况，若腹痛阵发性加剧P100次/分、BP90/60mmHg应及时进行抢救,术后2小时和第2天各查血淀粉酶，若伴有腹痛、发热，按急性胰腺炎处理,,并发症,ERCP是一种较为安全可靠的检查方法，但由于各种原因亦可发生一些并发症：术后胰腺炎（pancreatitis）：是最常见的并发症。急性化脓性胆管炎穿孔偶有出血、造影剂过敏、心血管意外等内镜检查的并发症发生,,急性胰腺炎,危险因素：重复性插管过量注入造影剂病情观察：有无血淀粉酶升高，超过正常值3倍急性胰腺炎的临床表现，如腹痛、恶心、呕吐、白细胞数值增高,,急性胰腺炎,预防与护理：检查后发生的急性胰腺炎，无腹痛者，多为暂时性，可不治疗，24小时后可恢复正常 。如伴有腹痛、腹胀、发热、白细胞升高等临床症状，应按急性胰腺炎治疗：禁食、抑酸、护胃、抑酶等对症处理；也可用芒硝外敷、大黄灌肠等。,,急性胆管炎,观察：体温、腹痛、黄疸血常规变化预防：在急性胆管炎发作期， 应只做鼻胆管引流而不急于造影，待度过急性期后从引流管行胆道造影胆总管下端狭窄并有急、慢性乳头炎者可同时行ERCP治疗。,,急性胆管炎,肝门胆管狭窄者，在左肝管显影后不强调带镜显示右肝管，可于拔除窥镜后用右侧低位翻身利用左肝管内的造影剂显示右肝管和胆囊，是防止发生胆管炎的重要措施之一。肝内外胆管结石病人，检查后常规输液，用抗生素2天。,,出血,分类：即时性出血：术中的出血迟发性出血：术后24小时、数天甚至数周出血病情观察：观察有无头晕、 呕血、便血必要时检查大便隐血试验和血常规、 凝血功能,,出血,止血的措施：术中用高频电凝头止血，喷洒0.1%肾上腺素溶液或立止血、凝血酶等；术后用全身止血抗纤溶药物，如白眉蛇毒血凝酶,,穿孔,胃肠穿孔及食管舔室穿孔：表现为早期出现上腹痛，持续性加重。观察：生命体征变化、大汗淋漓、面色苍白剧烈腹痛 预防要点是检查时应掌握：进镜时手感无阻力胃腔少注空气循胃肠腔前进,,低血糖,发生时间为术后10-20小时。密切观察病情变化，及早发现低血糖早期症状，如饥饿、心慌、头