第十二章 理血剂

第十二章 理血剂 概念： 凡是以理血药为主组成 ， 具有调理血分的作用 ， 治疗血病的方剂 ， 统称理血剂 。 本章主要论述针对瘀血和出血病证的活血祛瘀和止血两法 。 第一节 活血祛瘀 功用： 促进血行，消散瘀血 各种瘀血证 表现： 根据瘀阻的部位不同可出现不同的症状，如胸闷心痛，胁痛痞块，少腹痛、痛经、闭经、产后恶露不行，跌仆损伤瘀肿，半身不遂等。 症候特点： 刺痛有定处，入夜尤甚，舌紫暗，或有瘀斑瘀点。包块触之有形，固定。 注意事项： 1 活血祛瘀剂能促进血行 ， 性多破泄 ，故月经过多及孕妇均当慎用或忌用 。 2 逐瘀过猛 ， 易于伤正 ， 中病即止 ， 勿使过剂 ， 血虚无瘀禁用 。 代表方： 桃核承气汤 ， 血府逐瘀汤 ， 复元活血汤 ，补阳还五汤 ， 温经汤等 。 桃核承气汤 主治 蓄血证 病机：热瘀互结 病位：下焦 表现：少腹急结 ， 如狂 ， 或谵语烦躁 ，至夜发热 ， 小便自利 ， 脉沉实或涩 方解 桃仁：破血祛瘀 大黄：下瘀泻热 瘀热并治 （ 君 ） 桂枝：通行血脉 ， 助桃仁破血祛瘀 芒硝：软坚散结，助大黄攻逐瘀热 （臣） 炙甘草：护胃缓峻 （ 佐使 ） 应用 上部郁血之面红，目赤及瘀热上冲所致的吐血、衄血。 跌打损伤、瘀血停留、疼痛不能转侧、二便秘涩。 急性盆腔炎，胎盘滞留，附件炎，闭经、肠梗阻属瘀热互结下焦者。 五逐瘀汤 主治 血瘀证 病机：血行失度 ， 经络受阻 ， 气血运行 不畅 。 治法：活血祛瘀 。 组成：以川芎、当归、赤芍、桃仁、红 花为基础药。 血府逐瘀汤 病位：胸中瘀阻 主证：胸痛 兼证：头痛，或呃逆，情志改变（心烦失眠，急躁易怒），夜间发热。 通窍活血汤 病位：头面瘀阻 主证：头痛昏晕，耳聋 兼证：脱发，酒渣鼻，慢性病（小儿疳积，妇女干血痨） 膈下逐瘀汤 病位： 膈下瘀阻 主证： 胁下积块，痛处不移 兼证：肚腹疼痛，或坠胀，饮食减少 少腹逐瘀汤 病位： 少腹瘀阻 主证： 月经不调 、 少腹疼痛 ， 积块 兼证： 腰酸 ， 小腹胀满 ， 或久不受孕 身痛逐瘀汤 病位： 经络瘀阻 主证： 身疼（肩、腰、腿、或周身） 临床运用 血府逐瘀汤 1.用方要点：胸痛 ， 痛有定处 ， 舌暗红或有瘀点 。 2.以本方加减 ， 可通治多种血瘀气滞证 。 3.现代运用：冠心病心绞痛 ， 风湿性心脏病 ， 胸部挫伤与肋软骨炎之胸痛 ， 月经紊乱 ， 以及脑震荡后遗症之头痛头晕 ，精神抑郁属血瘀气滞者 。 补阳还五汤 主治 气虚血瘀之中风 元气亏虚，不能鼓动血脉运行 脉络瘀阻 肌肉筋脉失荣 半身不遂，口眼歪斜。 气虚血滞，舌体失养 语言蹇涩，口角流涎。 气虚不摄 小便频数，遗尿不禁。 舌黯淡，苔白，脉缓 气虚佐证 方解 （君）重用生黄芪： 1） 补气行血，使气旺则血行，瘀消而不伤正； 2）补气生阳，补还已亏之阳气而起痿废。 （臣佐）归尾，川芎，赤芍，桃仁，红花，地龙 活血通络 临床应用 可用于中风后遗证 ， 小儿麻痹证后遗证 ，以及其他原因引起的半身瘫痪 ， 截瘫 ，单瘫 ， 证属气虚血瘀者 。 复元活血汤 主治 跌打损伤 ， 瘀血留于胁下 。 胁痛不可忍 治法 瘀积胁痛，当以活血祛瘀为主，血滞气也滞，胸胁是肝经部位，兼以疏肝行气通络。 方解 大黄：荡涤凝瘀败血 柴胡： 走两胁，疏肝行气 （君） 当归、桃仁、红花：活血祛瘀，消肿止痛（臣） 穿山甲：辛散走窜，破瘀通络 天花粉 : 消瘀而续绝伤，清热散结消肿 （佐） 甘草：缓急止痛，调和诸药 酒： 助活血通络之力 （使） 临床应用 1.本方为伤科常用的治疗跌打损伤，瘀阻胁下疼痛之内服方剂，可根据不同的情况灵活运用。 2.肋间神经痛，肋软骨炎属瘀血停滞者。 温经汤 主治 虚寒瘀阻型的月经不调 冲任虚寒，血凝气滞 小腹冷痛，或久不受孕，或月经不调。 方解 温经散寒 吴茱萸：走气分 ， 长于温经散寒 桂枝： 走血分 ， 长于温通血脉 养血 当归：养血调经 阿胶 、 麦冬 、 芍药：养血滋阴润燥 人参 、 生姜 、 甘草 、 半夏：益气健脾和中 祛瘀 川芎：行气活血 丹皮：活血祛瘀 临床应用 1.用方要点：以月经不调，经来有块，色紫暗，小腹冷痛，脉细为依据 。 2.临证加减： 若寒甚，月经推后，或闭经，小腹冷痛，重用桂枝，当归，加小茴香以助温经散寒。 虚甚 ， 月经提前 ， 或漏下不止 ， 见眩晕心悸 ，舌淡 ， 重用当归 ， 阿胶 ， 加熟地 ， 大枣以助养血滋阴；黄芪益气生血 。 瘀重 ， 月经推后 ， 或痛经 ， 闭经 ， 舌有瘀斑 ，重用当归 ， 川芎 ， 加蒲黄 ， 五灵脂 ， 乳香以化瘀止痛 。 若烦热时作 ， 加生地 ， 赤芍以退瘀热 。 兼气滞 ， 见少腹胀痛 ， 加香附 ， 乌药以行气止痛 。 久不受孕 ， 加艾叶 ， 鹿角胶 ， 仙灵脾暖宫调冲任 。 生化汤 主治 产后恶露不行 ， 小腹冷痛 。 主症：小腹疼痛 ， 恶露不行 病机：虚寒血瘀 辨证：舌淡带青紫色 ， 脉细涩 方解 （君） 重用当归：甘能补血，辛能行血，温能祛寒。 （臣） 川芎：活血行气 桃仁：活血祛瘀；助君药化瘀以生新 （佐） 炮姜： 温行止痛 黄酒：温通血脉而活血 童便：益阴化瘀，引败血下行 （使） 炙甘草：调和药性 临床应用 1.用方要点：本方为治疗产后瘀阻腹痛之名方 ， 当以恶露不行 ， 小腹冷痛为依据 。 2.临证加减：腹痛较甚 ， 加蒲黄 ， 五灵脂 。兼乳汁不下 ， 加王不留行 ， 通草 。 产后气血虚脱 ， 或晕或厥 ， 气短喘急 ， 汗出如珠 ， 加人参 ， 大枣 加参生化汤 桂枝茯苓丸 主治 瘀阻胞宫证 瘀血徵块留阻胞宫，阻遏经脉， 血溢脉外 漏下不止，血色黯紫，腹痛拒按。 胎失所养 胎动不安 治当瘀湿并治 ， 缓消 徵 块 。 方解 桂枝：辛甘温 ， 温通血脉而行瘀滞； 茯苓： 甘淡平 渗湿利下以助瘀血下行 ， 兼益脾气而安胎元 。 （ 共为 君药 ） 桃仁： 苦平 ， 化瘀消 徵； 丹皮：辛苦微寒 ， 散血行瘀 ， 兼清瘀热 。 （ 共为臣药 ） 芍药：苦酸微寒 ， 养血和营 白蜜为丸，缓诸药祛瘀破泄之力。 （共为佐使） 临床应用 1.用方要点： 下血色紫黑晦暗 ， 腹痛拒按 。 2.临床应用： 妇女闭经 ， 痛经 ， 产后恶露不尽 ， 难产 ， 胎死不下 。 3.现代运用： 子宫肌瘤 ， 宫外孕 ， 子宫内膜炎 ， 附件炎 ， 卵巢囊肿 ， 胎盘残留 ， 子宫内膜异位症 ， 前列腺肥大等 。 失笑散 主治 瘀血停滞 脉络阻滞 ， 不通则痛 心胸刺痛 ， 脘腹疼痛 ， 少腹疼痛及痛经 方解 五灵脂：通利血脉 ， 散瘀止痛 蒲黄：行血消瘀 ， 止血 制以酽醋和药熬膏 ， 有助于化瘀通络 ，活血止痛 。 临床应用 1.用方要点：以胸腹瘀痛 ， 舌质紫暗或舌边有瘀点为依据 。 2.临证加减：气滞甚，合金铃子散以活血行气止痛；兼血虚之痛经，合桃红四物汤加减；产后瘀阻腹痛，恶露不行，合生化汤加减；胃脘久痛不愈，久痛入络，合四君子汤加减。 丹参饮 主治： 血瘀气滞 ， 互结于中 心胃诸痛 治法： 活血祛瘀 ， 行气止痛 。 方解： 君 重用丹参：味苦微寒 ， 活血祛瘀止痛臣 檀香 、 砂仁：辛温 ， 行气宽中止痛 。 全方气血并治而重在化瘀 ， 尤宜于心胃痛而偏瘀偏热者 运用： 1.为治疗气滞血瘀胃痛的有效方剂 ， 常用于慢性胃炎 ， 胃及十二指肠溃疡 ， 胃神经官能症 。 2.治疗冠心病心绞痛的基础方 。 3.因丹参有活血作用 ， 且用量较大 ， 故出血性疾病慎用本方 。 鳖甲煎丸 主治 疟母，以及各种徵积 疟母 疟邪久踞少阳，正气日衰，气血运行不畅，寒热痰湿之邪与气血搏结，留于胁下。 本证已是正虚邪恋之病，其间寒热虚实错杂，非专事克伐所宜，故消而兼补，缓消而治。 临床应用 1.用方要点：本方为消徵化结之名方 ， 以胁下痞块 ， 触之硬痛 ， 推之不移 ， 舌暗无华 ， 脉弦细为依据 。 2.现代运用：血吸虫病肝脾肿大 ， 慢性肝炎 ， 肝硬化 ， 肝癌 ， 以及腹腔肿瘤 。 本方药力较强 ， 不宜大量久服 ， 徵积而正气大亏者慎用 ， 孕妇忌用 。 第二节 止血 适应证： 适用于 血溢脉外 而出现的全身不同部位的出血 ， 如吐血 ， 衄血 ， 咳血 ，咯血 ， 尿血 ， 便血 ， 崩漏及外伤出血等 。 代表方： 十灰散 ， 咳血方 ， 槐花散 ， 小蓟饮子 ， 黄土汤等 。 十灰散 主治 血热妄行所致上部出血，衄血，吐血，咯血，咳血。 病机：火盛气逆，气逆血升，损伤血络（阳络），迫血妄行，离经外溢，上走诸窍。 治法：以凉血止血为主，佐以清降，化瘀，收涩。 方解 大蓟 、 小蓟 、 荷叶 、 茜草 、 侧柏叶 、 白茅根 凉血止血； 栀子 、 大黄 清降气火 ， 通利二便 ， 导热下行 ， 折其上逆之势； 丹皮配大黄 ， 茜草 凉血祛瘀 ， 使清热止血而无瘀凝之弊； 棕榈皮苦涩 ， 合各炭药 收敛止血； 藕汁 、 萝卜汁磨京墨调服 增强清热凉血止血之功 。 临床应用 1.用方要点：本方为血热妄行上部出血之要方 ， 临床当以血色鲜红 ， 舌红 ， 脉数为依据 。 2.多用于消化道出血 ， 呼吸道出血属血热者 。 3.除内服外 ， 还可作为外用药 ， 如鼻出血用之塞鼻；刀伤出血 ， 可撒于伤口 。 十灰散 四生丸 皆凉血止血 血热妄行之吐血 、 衄血 十灰散 ：凉血止血中收涩清降与祛瘀并用 ， 广泛用于上部各种热证出血 ， 为常用的急救止血剂 。 四生丸 ： 四药皆生用 ， 不经火煮 ， 以增强凉血止血之效 。 止血之中 ， 配荷叶而微寓散瘀 ， 使血止无留瘀之弊 。 艾叶性温止血反佐 ， 全方三寒一温 ， 以防寒凝 。 咳血方 主治 咳血 肝火上逆 ， 灼伤肺络 辨证依据 心烦易怒 ， 胸胁刺痛 ， 便秘颊赤 ， 舌红苔黄 ， 脉弦数 。 治宜清肝宁肺法 方解 君 青黛 、 栀子：长于清肝泻火凉血 臣 瓜蒌仁 、 海粉：清热化痰 ， 润肺止咳 佐 诃子：下气敛肺止咳 以蜜同姜汁为丸 ， 蜜可润肺 ， 姜汁辛温可反佐 ， 使诸泄火清化药无凉遏之虞；噙化者 ， 清润咽喉 ， 且令药力缓留上焦 ，以利清肺止咳止血 。 运用 1.用方要点：本方为治疗木火刑金之咳血的常用方 ， 临床当以咳痰黄稠带血 ， 胸胁作痛 ， 舌红苔黄 ， 脉弦数为依据 。 2.加减 ， 若火热伤阴 ， 痰少难咯 ， 舌红苔少 ， 加沙参 ， 麦冬 ， 玉竹以清肺养阴；咳血量多 ， 加仙鹤草 ， 白茅根 ， 侧柏叶 ，大蓟 ， 藕节等止血 。 咳痰多 ， 加贝母 ，杏仁 ， 胆星清肺化痰 。 小蓟饮子 主治 血淋 、 尿血 病机：下焦瘀热 主证：尿血伴尿道赤涩热痛 （ 不痛者为血尿 ， 痛者为血淋 ） 辨证：小便频数 （ 膀胱气化失常 ） ， 舌红 ， 脉数 治法：凉血止血 ， 利尿通淋 。 方解 （一）凉血止血 小蓟、生地（君）：甘寒凉血止血，兼养阴清热 蒲黄、藕节（臣）：涩平，止血化瘀，使血止而不留瘀 当归（佐）：养血和血，既能引血归经，又兼能化瘀 （二）利水通淋 栀子，木通：苦寒清热泻火利水 滑石，淡竹叶：甘淡寒清热利水 （共为佐药） 甘草（使）：缓急止痛，调和诸药 运用 1.用方要点：尿中带血或小便赤涩热痛 ，舌红 ， 脉数 。 若血淋日久气阴两伤者 ， 可酌减木通 ，滑石寒滑渗利之品 ， 加党参 ， 黄芪 ， 阿胶等补气养阴药物 ， 以标本兼顾 。 方中炙甘草可改用生甘草 ， 取清热泻火之功 。尿道痛甚 ， 加琥珀 ， 海金沙 ， 牛膝；有结石 ， 加金钱草 ， 海金砂 ， 石苇 。 槐花散 主治 便血 “ 肠风 ” 风热客于肠胃 ， 久而损伤阴络 ， 致大便出血 ， 症状特点：血色鲜红 ， 舌红 ， 脉数 。 “ 脏毒 ” 肠胃湿热蕴结所致大便出血 ， 症状特点：血色紫暗 ， 苔黄腻 ， 脉濡数 方解 君 槐花：苦寒 ， 泻热清肠 ， 凉血止血 臣 侧柏叶：苦涩微寒凉血清热， 收敛止血 荆芥穗：辛而微温，轻扬升浮， 升阳以助止下部出血 枳壳：宽肠行气，顺遂肠胃腑气下行 （佐使） 运用 1.用方要点：大便血色鲜红 ， 舌红 ， 脉数 。 如大肠热盛 ， 可加黄连 ， 黄柏以清肠中湿热 。 下血多时 ， 可加地榆以加强清肠止血作用 。 2.现代运用：肛肠疾病 ， 胃肠疾病 ， 结肠炎 ， 肠癌 ， 阿米巴痢疾之便血证属血热者 。 黄土汤 主治 脾阳不足，脾不统血证： 血从上溢而为吐、衄；下走而为