护理风险评估量表

1,常用护理风险评估量表,时间： 2015.10.19,新的护理文书书写标准,经入院评估（初筛）后，对存在自理能力缺陷、跌倒/坠床、压疮、疼痛等高危风险（中度以上依赖、中度以上危险、中度以上疼痛）的患者，运用相关护理风险评估量表，对其某一高危风险进行进一步评估，将评估结果简要记录在护理记录单上；并根据患者实际，对其高危风险进行动态评估。,疼痛评估量表压疮危险因素评估量表（Braden量表）日常生活能力评定量表（Barthel指数量表）跌倒/坠床危险因素评估量表（Morse量表）,疼痛评估量表,一 楣拦,1、姓名住院号：全部自动生成。2、主要诊断：第一诊断和与疼痛相关的诊断。3、评估护士：自动生成。4、评估时间：具体到时。,二 评估方法,1、由病人自己确认：病人说有多痛就有多痛2、评估工具：数字评分法：用010的数字代表不同程度脸谱法：转化为数字，0,1,2,3,4,5分语言描述法：无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、剧痛5级。3、疼痛的部位、性质、时间：打勾选取,三 疼痛评分时机,新入院病人、转科患者当班内评估。患者主诉疼痛时当班必须评估一次。麻醉清醒后。住院期间发生过疼痛的病人每天15:00评估一次并记录到三测单上。药物镇痛：口服药物1h和静脉/肌内注射镇痛药物后30min评价镇痛效果。,四 镇痛效果的评价,完全缓解：疼痛完全消失。部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。轻度缓解：疼痛有些减轻，但仍感到明显疼痛，睡眠生活受干扰。无效：疼痛没有减轻。,四 记录：,中度及以上疼痛病人在护理记录单上记录分值和措施（评估表上有措施说明）。,五 处理措施,药物配方：包括药物的名称和剂量,六 镇静评分（Ramsay),1分：烦躁不安。2分：清醒，安静合作。3分：嗜睡，对指令反应敏捷。4分：浅睡眠状态，可迅速唤醒。5分：入睡，对呼叫反应迟钝。6分：深睡，对呼叫无反应。,新观点,疼痛是不需要忍耐的。疼痛是病人的主观感受，病人说痛就痛，说有多痛就有多痛。达到无痛，急腹症也应该边止痛边治疗阿片不等于鸦片，用在镇痛时的成瘾性几乎为零，无天花板效应。疼痛是病人的第五生命体征。卫计委即将出台行业标准。,压疮危险因素评估量表（Braden量表）,（一）感觉：对压迫有关的不适感觉能力（反应能力）。1、完全丧失：对疼痛刺激没有反应或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2、严重丧失：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达肌体的不适；或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3、轻度丧失：对其讲话有反应，但不是所有的时间都能用语言表达不适感；或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。4、不受损坏：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适感的感觉缺失。,一 评估项目,一 评估项目,（二）潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度。1、持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可以发现患者皮肤是湿的。2、十分潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少换一次。3、偶然潮湿：每天大概需要额外换一次床单。4、很少发生潮湿：皮肤通常是干燥的，只需按常规换床单即可。,一 评估项目,（三）活动度：体力（躯体）活动的程度。1、卧床不起：限制在床上。2、局限于椅上（轮椅）：行动能力严重受限或没有行走能力。3、偶然步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路，每天大部分时间在床上或椅子上度过。4、经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候（治疗时间不算）至少每2h行走一次。,一 评估项目,（四）可动性（移动能力）：改变和控制体位的能力。1、完全不能：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2、严重限制：偶尔能轻微地移动躯体和四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3、轻度限制：能经常独立的改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。4、不限制：独立完成经常性的大幅度体位改变。,一 评估项目,（五）营养：通常的摄食情况。1、恶劣：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天能摄入3份蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食；或者禁食和（或）清流摄入或静脉输入大于5天。2、不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）；偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。3、适当：可摄入供给量的一半以上；每天能摄入4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉；或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。4、良好：每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食；不需其他补充食物。,一 评估项目,（六）摩擦力和剪切力：1、有危险：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落；需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2、有潜在危险：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3、无危险：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。注：该项最高得分为3分。,二 评分要求,1、Braden Scale表最高分23分，最低6分，12分为高度危险，14分为中度危险，即要运用评估量表。2、高危人群包括：年老体弱、病情危重、体温异常、意识障碍、感觉障碍、营养障碍（消瘦、肥胖、肌体脱水、水肿）、自主活动障碍或限制活动（牵引、石膏、夹板、长期卧床或坐轮椅、被动或强迫体位）、皮肤状况的改变（皮肤干燥和过度潮湿：大小便失禁、出汗、创面渗液）、使用镇痛药。3、高危风险患者不再定时（每周）复评，只在有可能增加或降低压疮风险时及时评估。,三 难免压疮申报,必须具有必备条件加一项或以上的选择条件才能申报。必备条件：强迫体位，严格限制翻身（如患有肝功能衰竭、心衰、呼吸衰竭、生命体征不稳定、须取特定体位者）。可选择条件：大小便失禁、高度水肿、极度消瘦。24小时内上报。,日常生活能力评定量表（Barthel指数量表）,一 进食：,完全独立（10分）：能使用任何装置独立进食。需部分帮助（5分）：如夹菜、盛饭、切面包等。需极大帮助（0分）：需依赖他人。,洗澡：,完全独立（5分）：自理需部分帮助（0分）：依赖他人,修饰：,完全独立（5分）：独立洗脸、刷牙、梳头、剃胡须等需部分帮助（0分）：需要帮助,穿衣：,完全独立（10分）：自理，能独立的扣、开衣扣、穿鞋等。需部分帮助（5分）：需要帮助，但在适当的时间内能完成一半的工作。需极大帮助（0分）：依赖他人,控制大便：,完全独立（10分）：能控制。需部分帮助（5分）：偶尔失禁（每周小于1次）或需要器具帮助。需极大帮助（0分）：失禁或昏迷。,控制小便：,完全独立（10分）：能控制或能使用集尿器需部分帮助（5分）：偶尔失禁（每天小于1次）或需要器具帮助。需极大帮助（0分）：失禁或昏迷或需由他人导尿。,如厕：,完全独立（10分）：自理。需部分帮助（5分）：解衣或便后处理时需要部分辅助。需极大帮助（0分）：依赖他人。,床椅转移：,完全独立（15分）：自理。需部分帮助（10分）：需要小量（1人）帮助或监督。需极大帮助（5分）：能坐起，但需要大量（2人）帮助才能转移。完全依赖（0分）：不能坐起。,平地行走：,完全独立（15分）：能在水平路面上行走45m，可使用辅助装置。需部分帮助（10分）：在1人帮助下（体力或语言指导）行走45m。需极大帮助（5分）：不能行走，但能独立使用轮椅行走45m，完全依赖（0分）：不能行走。,上下楼梯：,完全独立（10分）：独立，可以使用辅助装置。需部分帮助（5分）：需要帮助和监督。需极大帮助（0分）：不能上下楼梯。打“-”的都评0分。,跌倒/坠床危险因素评估量表（Morse量表）,评估项目：,1.跌倒/坠床史（25分）：近病人在入院之前三个月内或入院后有跌倒（晕厥）的历史评分为25分，如果没有为0分。跌倒或晕厥非外力因素所致：如推倒、交通事故等。,评估项目：,2、有超过1项医学诊断（15分）：根据医生的诊断：如果病人有超过一个或一个以上的医学诊断评分为15分，没有为0分。产科的G1P039W，LOA算一个诊断。,评估项目：,3、使用助行器具：无/卧床且不能主动移动（0分）：病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或病人卧床休息没有帮助的情况下不能完成躯体或四肢的位置变动评分为0分。使用拐杖/手杖/助行器/轮椅（15分）：病人行走时需要使用拐杖/手杖/助步器/轮椅则评分为15分。可以行走但须扶靠家具等（30分）：人行走时需要扶靠家具或人则评分为30分，如视力严重障碍、下肢肌力差的病人等。,评估项目：,4、有静脉注射治疗或留置套管针（20分）：病人正在进行静脉内治疗（或留有静脉内针管）或是使用特殊药物（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虚药抗精神病药）治疗（包括口服）均评分为20分，没有为0分。,评估项目：,5、步态：正常/卧床且不能主动移动（0分）：正常步态为病人自然挺胸，肢体协调；卧床休息为卧床时在没有帮助的情况下不能完成躯体或四肢的位置变动。虚弱无力/慢行/跛行（10分）：虚弱无力为病人可自行站立，但迈步时感觉全身或下肢乏力/无力，需要辅助物品支撑功能受损（残疾或功能障碍）（20分）：影响步态的功能受损，如下肢缺如、下肢关节强直等。,评估项目：,6、认知/意识状态：意识正常/量力而行（0分）：遵医行为好。高估自己或忘记自己受限制/躁动不安、谵妄（15分）：意识模糊、躁动不安、谵妄或是病人非常自信对护士的评估提醒漠视，遵