版病案首解析刘爱民

2012版病案首页填写解析,刘爱民北京协和医院2012.5.15,一、病案首页的设计思想,1、为医疗、研究、教学目的检索病案服务2、为医院管理的信息统计服务3、为医疗付款提供服务,二、病案首页设计的基本原则,获得性：每一项数据均可从病案中采集。 科学性：每一项目的制定有明确的意义。 客观性：减少临床医师主观判断的项目。 共享性：通过医院HIS或其他系统达到基础数据的共享。,三、首页解读（1）,三、首页解读（2）,三、首页解读（3）,三、首页解读（4）,三、首页解读（5）,四、首页实施,考虑当地医疗机构的特殊要求考虑本单位的特殊要求考虑医疗改革的需要设计本单位首页设计信息采集流程设计软件,1、考虑当地医疗机构的特殊要求北京版首页修改（1）,1、考虑当地医疗机构的特殊要求北京版首页修改（2）,2、协和版病案首页（1）,2、协和版病案首页（2）,2、协和版病案首页（3）,2、协和版病案首页（4）,3、信息采集流程,五、首页填写的问题与注意,1、首页签名需要手写或可靠电子签名2、凡 需要填写阿拉伯数字3、栏目没有的填写“”4、疾病编码采用全国统一的ICD编码，即：疾病分类与代码，已发布，可在卫生部网站网费下载。,5、年龄不足一周岁，用分数形式表示3 7/30，意义3个月零7天；如果 7/30则为本月共30天，新生儿为出生后第7天住院。6、新生儿出生体重指患者出生后第一小时内称得的重量，要求精确到10克。新生儿入院体重也要求精确到10克。7、职业共13个：国家公务员、专业技术人员、 职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。,8、现住址：近期常住地址，不是饭店等临时地址。9、联系人关系：配偶（准确应为丈夫、妻子）、子、女、孙子、孙女、外孙子、外孙女、父母（准确应为父亲、母亲）、祖父母（准确就为祖父、祖母）、兄、弟、姐、妹。非家庭成员统一为“其他”，附加说明如：同事、路人、朋友,10、入院途径（1）由其他机构转入：目前一般没有转诊介绍信，因此通过入院前的询问可获得是否为其他医院建议转诊的信息。（2）其他：是指未经过门诊、急诊、转诊的患者。如，患者在其他医院看病后，自己认为应当去更高级别的医院就诊。,11、转科科别：如果超过一次以上的转科，可用“”表示。12、住院天数：入、出院算一天。13、门、急诊诊断：入院前的诊断，也视为入院诊断。14、出院诊断（1）主要诊断：为临床诊断。本次医疗事件中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。产科为主要并发症或伴随疾病。,（2）其他诊断：除主要诊断外的所有出院诊断，包括合并症和并发症。15、入院病情：对出院诊断进行评估，看是否在入院是已存在、未确定、不明确、不存在，四个标准。（1）有：入院时已经存在；（2）临床未确定：出院诊断在入院时已存在，但诊断不明确或为可疑诊断（3）情况不明：出院诊断在入院时已存在或可能存在，但处于窗口期或潜伏期或者根本未能检测出来。（4）无：入院时明确不存在的疾病诊断。,16、损伤、中毒的外部原因：引起损伤、中毒的事件或物质。而且要指出事件的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效应。17、病理号：标本号18、死亡患者尸检：非死亡者在填写“”19、血型：如果本次住院未进行检查，仍要填写“6”，意思为未查。,20、签名（1）三级医院中，科主任栏签名可由病区负责医师代签。其他级别医院在特殊情况下可指定病区负责人代签。（2）责任护士：由护士长或当班责任护士签字（3）手术级别：共四级，只有少数省份有标准。没有标准的省份，目前可以根据卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）执行。,21、手术及操作名称（1）手术：指在手术室进行的外科操作（包括探查术）及治疗性介入性操作。（2）操作：指在手术室或非手术室进行的检查性、诊断性操作。22、切口愈合等级：0类切口指体表无切口或介入性小切口。,23、愈合等级：“其他”指出院时切口未拆线或无需要拆线且愈合情况尚未明确。24、离院方式（1）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：需要填写接收的服务机构名称。（2）非医嘱离院：自己或家属决定离院，逃跑。25、是否有出院31天内再住院计划：需要填写再入院的目的。,26、颅脑损伤患者昏迷时间：分别统计入院前、入院后昏迷时间的总和。27、住院费用（1）费用的信息应来自HIS，不需要医师填写（2）由于10个类别的费用与过去不一样，需要将现存的收费类别重新归类（3）建议保留总费用及自费金额（指已经实现城镇职工、城镇忧虑基本医疗保险或新农合即时结报的地区需要分离自费金额）,六、计算机首页样式（1）,六、计算机首页样式（2）,六、计算机首页样式（3）,六、计算机首页样式（4）,七、数据上报相关问题,（一）医疗行政要求上报,1、卫生部标准病案首页的全部内容2、北京市卫生局病案首页的全部内容,（二）上报存在问题,1、新生儿年龄问题要求提供到“日” 首页要求到“月”,2、肿瘤诊断依据问题,要求提供肿瘤的诊断依据： （肿瘤上报时 要求本市肿瘤填写）1、临床2、其他专门检查（X线，CT，超声，内镜）3、手术诊断，尸检（无病理）4、特殊生化和免疫学检查5、细胞学，血片6、病理（继发）7、病理（原发） 8、尸检（有病理）9、不详,3、肿瘤分化程度问题,要求提供肿瘤的肿瘤分化程序： （肿瘤上报时 要求本市肿瘤填写）1、高分化2、中分化3、低分化4、未分化5、T细胞6、B细胞7、非T非B细胞8、NK细胞9、未定,4、手术时间问题,要求手术起始时间：（ 卫生局要求）手术开始和结束时间，到分钟。东华和首页中均无该数据项，,5、重症监护代码问题,要求重症监护有代码 ，对应到国标编码。 （北京市要求）东华只能提供有医生自行书写时的重症监护名称，,6、手术麻醉方式问题,00 有手术无麻醉 01 全身麻醉 0101 吸入麻醉 （气管内插管、喉罩、面罩） 0102 静脉麻醉 （全凭静脉麻醉） 0103 静吸复合麻醉 0104 基础麻醉 （直肠注入、肌肉注射） 02 区域麻醉 0201 椎管内麻醉 020101 蛛网膜下腔阻滞 020102 硬膜外间隙阻滞（含骶管阻滞） 020103 蛛网膜下-硬膜外复合麻醉,0202 神经及神经丛阻滞 020201 颈丛阻滞 020202 臂丛阻滞及上肢神经阻滞 020203 腰骶神经丛阻滞及下肢神经阻滞 020204 躯干神经阻滞：肋间神经阻滞 020205 椎旁神经阻滞 020206 会阴神经阻滞 020207 交感神经阻滞：星状神经节阻滞 020208 胸腰交感神经阻滞 020209 脑神经阻滞：三叉神经阻滞、舌咽神经阻滞 03 局部麻醉 0301 表面麻醉 0302 局部浸润麻醉 0303 局部阻滞麻醉 0304 静脉局部麻醉 04 针刺镇痛与麻醉 05 复合麻醉 0501 不同药物的复合：普鲁卡因静脉复合全麻，神经安定镇痛麻醉等 0502 不同方法的复合：静吸复合全麻，针药复合麻醉，全身-硬膜外复合麻醉，脊髓-硬膜外复合麻醉等 0503 特殊方法的复合：全麻复合全身降温（低温麻醉）， 控制性降压等 99 其他,7、主诊医师执业证书编码问题,医师执业证书编码应为15位或16位,8、地址填写问题,要求填写到街道（卫生部要求）因没有分别存储，应分别存储：省市、区县、街道,9、血液信息问题,血液信息要求填写（卫生局要求）01 C 血型代码 02 C Rh 代码 04红细胞(单位) 05 血小板(袋) 06 血浆(ml) 07 全血(ml) 08 其它(ml),10、新旧费用数据问题,北京市38项，卫生部24项转换,11、病案首页ID资料空项问题,病案首页要求不能空项（卫生部要求）,12、病案质控空项,要求不能空项（卫生部）,（三）问题产生归类,1、流程问题（ID信息完整性） 患者建卡建病案住院处出院（病案室） 只有当患者建卡建病案住院的流程在短期内完成，这ID信息才能准确与完整； 现有病案的患者均有补充、完善、更改信息的需求，只有住院处环节有机会。,2、人员安排问题,病案框架质量监控大约50册/天/人。应当适当安排。,3、超出新首页系统数据问题,需要在医师工作站处有采集相关信息的地方，后面没有办法补充：新生儿年龄 纸质首页只有相关月选项诊断依据，分化程度，在纸质首页中无此项目。北京市肿瘤患者必填项。手术日期时间完成此项为必填项目 首页中无相关数据项。红细胞(单位), 血小板(袋), 血浆(ml), 全血(ml),主诊医师执业证书编码,相关街道代码等内容新版首页无相关数据,卫统四上报中为选填项目。新生儿是否有出生缺陷，有，为必填缺陷诊断,4、新旧计算机系统问题,新病案首页系统需要补充采集相关数据；旧病案首页系统将在较长时间内使用，并将数据转到新系统中上报。除像新病案首页系统一样需要补充采集相关数据外，旧系统还要增加、修正卫生部新系统的没有的数据和不一致的数据项目：,（1）旧系统需要增补的项目,新生儿出生体重新生儿入院体重入院途径门（急）诊诊断入院病情病理号急危重病例疑难病例切口愈合等级手术级别麻醉医师离院方式是否有出院31天再住院计划颅脑损伤患者昏迷时间重症监护肿瘤分期日常生活能力评定,（2）旧系统需要修改的项目,现住址婚姻联系人关系医师医疗付款方式,5、字典问题,（1）职业字典不一致（2）肿瘤诊断依据字典缺失（3）肿瘤分化程度字典缺失（4）麻醉方式字典缺失（5）重症监护字典缺失,6、其他,费用分类要将所有收费项目对应卫生部10类24项收费类别。,八、建立国家统一分类与代码表,1、为什么要统一疾病分类与代码表2、如何编制疾病与分类代码表3、疾病分类与代码表与临床诊断的区别4、如何实施疾病分类与代码,（一）为什么要统一疾病分类与代码表,在我国卫生信息领域中，唯一全国性深度采用的国际标准是国际疾病分类ICD-10。 CDISC：Clinical Data Interchanges Standards ConsortiumCPT Editorial Board：Current Procedural TerminologyDICOM：Digital Imaging and Communications in MedicineHL7：Health Level SevenLOINC：Logical Observations Identifiers Names and CodesNCPDP：National Council for Prescription Drug Programs NUBC：National Uniform Billing CommitteeSNOMED：Systemized Nomenclature of Medicine,随着医疗改革的深入，科学化管理的力度加强，卫生信息标准化的要求越来越强烈。今天，国际疾病编码在临床路径、重点学科评审、医院评审、传染病报告、医疗付款、合理用药监测等各方面应用越来越广泛、深入。疾病与代码已成为是医院科学化管理的重要依据之一。,国际疾病分类是国际标准，也是国家标准，但使用的中文名称不标准，医师对疾病的称呼不同，地区对疾病的称呼也有差别，名称存在标准化问题，代码就存在对应问题，数据就会存在质量问题。,1.我国开展国际疾病分类现状,11 疾病分类的使用范围与机构111 社区医疗机构、各级医院112 CDC与防疫站113 公安局114 医保部门,12疾病分类应用范筹,121 住院病人病案首页122 临床路径表123 医院评审报表124 医院重点学科报表125 手术分级管理报表126 肿瘤报告127 传染病报告128 死因证明书129 单病种结算医保门诊费用结算,2疾病分类推广存在的问题,21 疾病诊断不规范 21 1 一病多名假膜性肠炎 ， 伪膜性肠炎，难辨梭状厌氧芽胞杆菌性肠炎 坏死性肠炎，急性出血性坏死性肠炎,急性出血性肠炎,出血性坏死性肠炎,2.1.2 分类过细,A31.801 猿猴分枝杆菌感染 A31.802 瘰疬分枝杆菌感染 A31.803 偶然分枝杆菌感染 A31.804 龟分枝杆菌感染 A31.805 土地分枝杆菌感染,2.1.3分类过粗,Q43.1先天性巨结肠Q43.101先天性短段型巨结肠 Q43.102先天性常见型巨结肠 Q43.103 先天性长段型巨结肠 Q43.104 先天性全结肠型巨结肠 Q43.105先天性超短段型巨结肠 Q43.106 先天性巨结肠类源病,2.1 .4 自命名,X-现象Y-现象结肠闸门综合征胃手术后综合征,2.1.2 区域差别,血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有局灶性和节段性肾小球损害，血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有弥漫性膜性肾小球炎，血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有弥漫性新月型肾小球肾炎,22疾病编码错误,_ 主要诊断选择问题 _ 操作技术问题 _ 遗漏诊断编码 _ 疾病知识问题30%的编码错误率。,2008年协和出院J18.901肺炎的再编码结果,48例肺炎：7例入院诊断是“肿块”，切除（5例没有指明感染的病原体，2例明确为真菌性质）；2例新生儿的细支气管炎症，应归类于J21.9011例提及肺炎是早产儿的并发疾病；38例是真菌、细菌、病毒或混合性感染的肺炎,2008年协和出院的肺部感染J98.401的再编码结果,肺部感染性疾病主要包括：肺炎、肺结核、支气管扩张、肺曲霉菌病、肺部肿瘤、肺部先天性发育异常。是一个不明确的诊断名称；考虑到肺部感染中可能存在有J18.901的肺炎，对89例肺部感染的病例进行了复习并重新编码。结果只有1例编码正确，2例属于主要诊断选择错误，86例是各类感染性肺炎。,ANCA相关性肾炎：原编码：N01.7 分类于急进型肾炎综合征ANCA相关性肾炎：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）为其重要的血清学诊断依据,故原发性小血管炎又称为ANCA相关性小血管炎.本病是西方国家最常见的自身免疫性疾病之一,ANCA相关性血管炎以肾和肺损害为主要临床表现,其基本病理改变为坏死性小血管炎。查：显微镜下多脉管炎 M31.7肾小球肾炎见于 显微镜下多动脉炎 M31.7+N08.5* （正确编码）,（二）如何编制疾病与分类代码表,1. 建立基础数据库,广泛收集各省、各医疗机构现行的数据库，收集的疾病库具有代表性；疾病名称符合临床医师的命名习惯；尽量配合医改，将医疗行政部门要求检查或上报的疾病囊括其中；保证编码的准确性，每一个ICD-10编码都有出处。,11 疾病数据库来源,111 广东、北京、上海、浙江四个省的疾病数据库112 数千家医院的疾病库，包括军队医院,2. 整理疾病数据库,21 疾病条目去重55000余条缩减至22000余条 加上三位数和四位数条目，一共是3万多条,22 编码专家的名称审定全国50家医院的编码专家，参与的编码专家100多人，每一条目写明出处，并做必要的解释。 例如4 真性球麻痹 麻痹瘫痪，麻痹性（完全）（不完全性） _ 延髓性（慢性）（进行性） G12.2,球麻痹，又称延髓麻痹，是指由延脑或大脑等病变引起的吞咽困难，饮水反呛，发音障碍为主症的一组病症。通常把延髓病变所致者称真性球麻痹，大脑等病变所致者称为假性球麻痹。23 临床医师的名称审定9.3-9.4日北京邀请20名临床专家审疾病名称,3 扩展编码规则,疾病扩展的规则：根据解剖部位、病因、临床表现、病理的分类轴心进行。3.1 以解剖部位为轴心，按解剖系统的部位由上而下，先里后外，范围从大到小；器官及神经系统等，从上到下、从左向右、双在前单在后，从前到后，范围从大到小。,3.2 以临床表现、病因、病理为轴心，按拼音A-Z顺序排列。3.3 以下情况不按拼音A-Z顺序排列，按下面顺序排列。表示程度：急性、慢性、亚急性，I、II、III；数字：1、2、3，一、二、三；希腊字母:：按顺序,82,例如：颅神经恶性肿瘤,迷走神经恶性肿瘤 （10）视神经恶性肿瘤 （2）听神经恶性肿瘤 （8）嗅神经恶性肿瘤 (1) 三叉神经恶性肿瘤 （5）面神经恶性肿瘤 （7）动眼神经恶性肿瘤 （3）舌下神经恶性肿瘤 （12）外展神经恶性肿瘤 （6）舌咽神经恶性肿瘤 （9）滑车神经恶性肿瘤 （4）副神经恶性肿瘤 （11）,83,C79.8其他特指的部位的继发肿瘤,胆管继发性恶性肿瘤 （5）胰腺继发恶性肿瘤 （7）食管继发恶性肿瘤 （1）胆囊继发恶性肿瘤 （6）胃继发恶性肿瘤 （2）壶腹继发恶性肿瘤 （3）贲门继发恶性肿瘤 (4)肾盂继发恶性肿瘤 （9）肾继发恶性肿瘤 （8）,4 数据库结构,3位数类目表：统计功能4位数亚目表：统计功能6位数扩展码表：检索功能结构：主要编码、附加编码、疾病名称 拼音五笔 需要上传的传染病标识符 别名,疾病名称:结核性关节炎ICD-10主码:A18.701+ ICD-10附码:E35.101* 别名:结核病态反应性关节炎,关节结核性风湿病,蓬塞病,6位数扩展编码每一个疾病都可以在6位数编码表中找到具体的编码,4.1 每一个疾病都可以有编码,每一个类目编码下都有.x00的编码，供内码扩充 例如： A01.000伤寒A01.100副伤寒甲 A01.200副伤寒乙A01.300副伤寒丙A01.400副伤寒,例：,A31.800 特指分枝杆菌病A31.801 淋巴结分枝杆菌感染A31.802 足分枝杆菌病A31.803 播散性非结核分枝杆菌病,A31.800 特指分枝杆菌病（外码）外码为标准码，内码为自己使用码A31.80A猿猴分枝杆菌感染 （内码）A31.80B 瘰疬分枝杆菌感染 （内码）A31.80C 偶然分枝杆菌感染 （内码）A31.80D 龟分枝杆菌感染（内码） A31.80E 土地分枝杆菌感染（内码）,4.2 除00外的编码都可以于临床诊断,B02.200+ G53.0*带状疱疹累及特指神经系统 B02.201+ G53.0* 带状疱疹性坐骨神经痛 B02.202+ G53.0* 带状疱疹性神经痛 B02.203+ G53.0* 带状疱疹性神经根炎 B02.204+ G53.1* 带状疱疹性多颅神经麻痹 B02.205+ G53.0*亨特综合征 B02.206+ G53.0*带状疱疹性肋间神经痛,（三）疾病分类与代码表,ICD-10,22章,261节,2046类目3位数,9479亚目4位数,22214 扩展编码6位数,261节标题,2046类目标题,9479亚目标题,22214扩展编码,包括了卫生部、CDC重点管理疾病,几点说明：,1、不使用选择性第5位数编码 第13章 损伤和中毒 第20章损伤和中毒外部原因第二十章疾病和死亡的外因第的共用亚目或5位细目码不使