神经内科护理临床路径与标准化书写

护理临床路径与标准化书写,神经内科23区,脑出血第一天护理临床路径,患者入院原因，既往史，阳性体征（神智，瞳孔，语言，肌力等）患者对症治疗情况（病重，吸氧，心电监护）用药情况 常规用药：脱水降颅压，脑保护 特殊用药：降压（微泵）等护理风险评分及措施（压疮，血栓，坠床，吞咽，GCS评分）脑出血护理措施：卧位，二便要求，情绪，探陪等）相关管路情况记录与宣教（吸氧管，导尿管，胃管等）,脑出血第1天的护理书写,患者，男性，56岁，因“突发右侧肢体活动障碍2小时”04-10入院,头颅CT示：左侧基底节区脑出血，既往有高血压病史，入院时神志嗜睡，双瞳等大圆0.25cm，对光反应灵敏，口齿含糊，答题切，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力上肢1级，下肢3级。首次血压188/112mmHg。,脑出血案例,患者因“突发右侧肢体活动障碍2小时”入院,既往有高血压病史，入院后予以一级护理，吸氧，心电监护，病重，脱水降颅压脑保护等对症治疗，床头抬高30度，告知绝对卧床，保持二便通畅的重要性，患者能掌握。患者GCS评分13分，血栓高危2分，告知多以水，加强患肢功能锻炼的重要性，患者压疮评分16分，予以卧气垫床，协助翻身拍背q2h，赛肤润外涂保护。患者饮水试验2级，予以低盐低脂半流质，饮食指导，患者及家属能掌握。遵医嘱加用NS 50ml+亚宁定100mg 6ml/h微泵维持控制血压，药物知识已宣教，患者及家属能掌握。,04-10书写内容,脑出血第27天护理临床路径,病情变化及时书写（发热，意识程度或肌力加重，恶心呕吐，应激性溃疡，便秘，腹泻等）检查，检验的阳性结果(进展的头颅CT结果，检验的阳性结果，及时评价至正常）并发症的护理（坠积性肺炎，尿路感染等）康复锻炼情况书写（肢体功能锻炼，语言功能锻炼等）,脑出血第27天的护理书写,04-11患者查血电解质k+ 3.0mmol/l，04-12患者3日未解大便，辅以腹部顺时针按摩04-14患者仍未解大便，加用乳果糖口服，开塞露肛塞，复查血钾3.4mmol/l。04-15患者解大便2次。,患者入院04-1104-18,04-10 患者今查血电解质示K+3.0mmol/l，遵医嘱予以10%KCL30ml分次口服，嘱其多进食富钾食物，能配合。04-12 患者3日未解大便，能知晓保持大便通畅的重要性，辅以腹部顺时针按摩的方法。04-14 患者今大便仍未解，加用乳果糖口服，开塞露肛塞，药物知识患者及家属能掌握。04-14 患者今复查血电解质示K+3.4mmol/l，仍予以10%KCL30ml分次口服，药物知识患者能掌握，能配合进食富钾食物。04-15 患者今解大便2次。,患者入院04-1104-18护理记录,脑出血出院前814天护理临床路径,病情变化及时书写检查，检验的阳性结果康复锻炼情况各护理风险的动态评分及记录,脑出血814天的护理书写,04-19 患者神志转清，复查血钾3.6mmol/l04-22 患者口齿较前清晰，左侧肢体肌力5级，右侧肢体3级,患者入院04-1904-22,04-19 患者神志清，今GCS评分15分，今复查血电解质示K+3.6mmol/l。04-20 患者肢体被动，主动锻炼执行好。04-22 患者口齿较前清晰，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力3级，今压疮评分改为19分，仍予以赛肤润外涂，协助翻身拍背q2h。,患者入院04-1904-22护理记录,脑出血出院日的护理临床路径,出院方式皮肤情况记录带管情况（导尿管，胃管等）相关脑出血健康教育知识宣教,脑出血出院日的护理记录书写,患者皮肤完好，好转出院。,患者出院日,患者皮肤完好，今出院，予以出院宣教，能掌握。,患者出院日的护理记录,癫痫第一天的护理临床路径,患者入院原因，既往史，阳性体征（神智，瞳孔，抽搐方式等）患者对症治疗情况（病重，吸氧，心电监护）用药情况 常规用药：脑保护 特殊用药：德巴金，安定（微泵）等护理风险评分及措施（压疮，血栓，坠床，吞咽，GCS评分）癫痫护理措施：压舌板防止舌咬伤，保持呼吸道通畅等相关管路情况记录与宣教（吸氧管，导尿管，胃管等）,癫痫第一天的护理书写,癫痫第24天的护理临床路径,病情变化及时记录抽搐有无缓解，再发患者安全指导执行力患者检查，检验的阳性结果,患者第24天的护理书写,癫痫出院前13天护理临床路径