内科学笔记急性肾损伤PPT课件.ppt

急性肾损伤 东南大学肾脏病研究所中大医院肾脏科刘宏 1 急性肾衰竭 acuterenalfailure 是由于各种病因引起的肾功能急骤 几小时至几周 突然下降而出现的临床综合征临床主要表现为肾小球滤过率明显减低而导致氮质潴留 肾小管重吸收和排泌功能障碍而致水 电解质酸碱平衡紊乱根据尿量改变分为少尿型和非少尿型可发生在原无肾功能不全或原已稳定的CKD者 2 ARF的定义 Liano 1996 Scr 2mg dlBrivet 1996 Scr 3 5mg dl如基础值在1 8 3 5 dl Scr翻倍则诊断ARF CRFVincent 2000 Scr 3 5mg dl和 或尿量 500ml 24h 3 PICARD 2003 ARF 血肌酐基础值 1 4mg dl 肌酐持续增高超过基础值 0 5mg dlA C 血肌酐基础值 1 5upto4 9mg dl 肌酐持续升高超过基础值 1 0mg dlHoste等 2003 脓毒症患者 ARF指Scr由正常值 上限为1 0mg dl 升至 2mg dl ARF的定义 4 死亡率 20 70 Overall79 forpatientsrequiringRRT ICU NephrolDialTransplant 1994 9S179 S182 5 smallchangesinkidneyfunctioninhospitalizedpatientsareimportantandhaveanimpactonoutcome 6 命名AcuteRenalFailure ARF AcuteKidneyInjury AKIfailure injury发生急性肾功能异常 但未进入ARF阶段意义更贴切反映疾病基本性质对早期诊断和治疗具更积极意义 急性肾损伤 7 ADQI AKI的RIFLE标准 8 2005AKIN工作组推荐 命名缺乏公认的ARF的命名 一致意见是用AKI这一名词 可反映这一综合征的所有方面 9 2005AKIN工作组推荐 定义AKI 三个月内出现功能性或器质性异常 或肾脏损伤指标 包括血 尿或组织检查及影像学检查异常 10 2005AKIN工作组推荐 AKI诊断标准迅速 48小时内 肾功能降低SCr升高 0 3mg dl 25umol L 或 50 尿量减少 持续少尿6小时 标准降低对SCr基础值的要求 强调48h内SCr变化 至少检测2次 尿量标准提示检测尿量重要性 但在非ICU病房 尿量非常规监测内容 仅依尿量标准进行诊断需排除尿路梗阻致少尿或其他可逆转原因导致少尿 11 2005AKIN工作组推荐AKI分期 12 病因 Etiology 肾前性 由于各种原因导致有效循环血量不足和肾内血流动力学改变导致肾灌注下降肾性 主要由于肾缺血或肾中毒导致肾实质损伤肾后性 主要由于急性尿路梗阻导致肾脏滤过功能的下降 13 肾前性 血容量绝对不足呕吐 腹泻 烧伤 大汗 利尿 出血 大量胸水 腹水血容量相对不足 心排出量减少 严重心衰 血管扩张药应用 过敏性休克 感染性休克等 14 急性肾间质病变过敏性 主要由药物引起 青霉素类 磺胺类 消炎痛 苯妥英钠 干扰素 别呤醇等 感染性 细菌 病毒直接进犯肾间质 引起肾乳头炎或肾乳头坏死 代谢性 尿酸性肾病 高钙血症 肿瘤浸润 多发性骨髓瘤 淋巴瘤 白血病 肾性 15 肾性 肾小球和肾小血管病变急性肾炎 急进性肾炎 IgA肾病等各种肾小球疾病 血管炎 恶性小动脉性肾硬化症 肾皮质坏死 肾静脉栓塞急性肾小管坏死 最常见 16 肾后性 主要由于各种原因导致尿路梗阻引起 见于结石 肿瘤等 17 Etiology 18 急性肾小管坏死 ATN 19 发病机制 Pathogenesis 肾血流动力学改变肾毒素或肾缺血 再灌注所致肾小管上皮细胞损伤及上皮细胞脱落 管型形成和肾小管腔阻塞等 20 病因 肾缺血 出血 失液 大手术 感染等导致循环灌注不足 肾血流急骤下降肾中毒 外源性 内源性毒素生物毒素 青鱼胆 蛇毒 蜂毒 细菌内毒素等化学毒素 汞 磷化锌 砷 铅 四氯化碳 甲醇 乙二醇等药物 氨基甙类 一代 二代头孢 两性酶素 磺胺等抗菌素 农药 麻醉药 甘露醇等环孢素A造影剂 血红蛋白尿 肌红蛋白尿等 21 急性肾小管坏死 ATN 汞中毒引起的急性肾小管坏死 近端小管细胞失去细胞核 胞浆伊红染 皮质小管扩张 上皮细胞扁平状 有些细胞物核 可见分裂相细胞 髓质小管可见颗粒管型 急性肾小管坏死病理 22 临床表现 原发疾病AKI引起的代谢紊乱并发症 23 起始期 有缺血和肾中毒的病因低血压 缺血 脓毒血症 肾毒素尚无肾实质损伤时是可逆的当肾小管进一步损伤 则GFR突然下降 进入维持期 24 维持期 少尿期 尿量减少少尿 无尿少尿期持续1 2周部分患者可没有少尿 25 水 电解质紊乱和酸碱平衡失常水过多高血压 心力衰竭高钾血症代谢性酸中毒低钙血症和高磷血症低钠血症和低氯血症 维持期 少尿期 尿毒症表现 26 维持期 少尿期 全身并发症消化系统呼吸系统神经系统血液系统感染多脏器衰竭 死亡率70 27 肾小管细胞再生 修复 肾小管完整性恢复病情逐渐恢复 尿量正常 肾功能正常 恢复期 28 恢复期 尿量成倍增加 可达3000 5000ml肾功能开始不能立即恢复 但逐渐血BUN Cr下降易出现脱水 低钠 低钾等 仍应注意水 电解质平衡 并注意预防感染此期持续1 3周 但年纪大者持续时间更长 29 实验室检查 血液检查 少尿期轻 中度贫血血Cr BUN 血钾 pH下降钠正常或偏低血钙下降 血磷升高 30 尿液检查 蛋白尿 管型比重 多在1 015以下尿渗透压低 小于350mOsm kg 尿与血渗透浓度之比小于1 1肾衰指数钠排泄分数 31 影像学检查 肾后性 32 肾活检 重要的诊断手段排除了肾前性和肾后性 33 诊断 迅速 48小时内 肾功能降低SCr升高 0 3mg dl 25umol L 或 50 尿量减少 持续少尿6小时 34 诊断 急性慢性 35 诊断 肾前性肾后性其他肾性急进性肾炎急性间质性肾炎全身疾病的肾损害 36 治疗 纠正可逆因素维持体液平衡量出为入观察水肿 体重 心率 胸部X线片 37 治疗 饮食和营养热卡主要为碳水化合物和脂肪供应低盐优质低蛋白饮食 0 8g kg d 38 治疗 高钾血症的治疗纠酸 5 NaHCO3100 200ml静滴50 GS50 100ml 胰岛素6 12U10 葡萄糖酸钙10ml静脉注射口服离子交换树脂紧急血透或腹透 39 治疗 纠正酸中毒感染的防治营养支持纠正心衰 40 透析方式 血液透析腹膜透析 41 腹膜透析 42 AKI RRT AKI血流动力学更不稳定分解代谢更旺盛更需要加强营养治疗需要更多的液体摄入不仅关注短期死亡率 还要恢复肾功能如何进行RRT对预后有直接影响 需要不同的治疗模式 43 急性肺水肿高钾血症血钾大于6 5mmol L高分解代谢状态无高分解代谢 但无尿2天或少尿4天以上CO2CP小于13mmol LBUN大于21 4mmol L 60mg dl 或S