内科学：胰腺炎PPT课件.ppt

急性胰腺炎 盛京医院消化内科 1 急性胰腺炎 acutepancreatitis AP 是多种病因导致的胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿 出血及坏死等炎性损伤 临床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点 多数患者病情轻 少数可伴多发器官功能障碍及胰腺局部并发症 死亡率高 2 病因 1 胆道疾病 胆石症及胆道感染等时急性胰腺炎最主要的病因 2 酒精3 胰管阻塞4 十二指肠降段疾病 球后穿透溃疡 临近十二指肠降段的憩室炎等5 手术与创伤6 代谢障碍 高甘油三酯血症 11 3mmol L 7 药物8 感染及全身炎症反应9 其他 各种自身免疫的血管炎等 3 病理类型 一 急性胰腺炎1 急性水肿型2 急性出血坏死型 二 重症急性胰腺炎 4 临床表现 一 轻症急性胰腺炎 mildacutepancreatitis MAP 急性腹痛 较剧烈 多位于左上腹 甚至全腹 可向背部放散 发病初期伴有恶心 呕吐 轻度发热 体征 中上腹压痛 肠鸣音减少 轻度脱水貌 5 腹痛持续不缓解 腹胀逐渐加重 陆续出现下述症状 器官功能障碍可在起病早期出现 临床表现 重症急性胰腺炎 severeacutepancreatitis SAP 6 临床表现介于MAP与SAP之间在常规治疗基础上 器官衰竭多在48小时内恢复 恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等局部并发症 临床表现 中度重症胰腺炎 moderatelySAP MSAP 7 1 胰瘘 急性胰腺炎致胰管破裂 胰液从胰管内漏出 7天 即为胰瘘 胰内瘘 包括胰腺假性囊肿 胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘 胰外瘘 胰液经腹腔引流管或切口流出体表胰腺假性囊肿多在SAP病程4周左右出现 一般假性囊肿 5cm时 6周内约有50 可自行吸收 临床表现 胰腺局部并发症 8 2 胰腺脓肿 胰腺内 胰周积液或胰腺假性囊肿感染 发展为脓肿 患者常有发热 腹痛 消瘦以及营养不良症状 临床表现 胰腺局部并发症 9 临床表现 胰腺局部并发症 3 左侧门脉高压 胰腺假性囊肿压迫和炎症 导致脾静脉血栓形成 继而脾大 胃底静脉曲张 破裂后可发生大出血 10 孤立胃底静脉曲张 不伴食道静脉曲张 临床表现 左侧门脉高压 11 辅助检查 诊断胰腺炎的重要标志物 1 淀粉酶 起病后2 12小时开始升高 48小时开始下降 持续3 5天 唾液腺也可产生淀粉酶 胰源性胸 腹水和胰腺假性囊肿中的淀粉酶常明显升高 2 脂肪酶 起病后24 72小时开始升高 持续7 10天 其敏感性和特异性均优于血淀粉酶 升高超过正常值3倍可诊断 胆石症 胆囊炎 消化性溃疡等急腹症时 上述两种胰酶的血清水平也可升高 但通常低于正常值2倍 血淀粉酶和血脂肪酶的高低与病情程度无确切关联 部分患者的两种胰酶可不升高 12 辅助检查 实验室检测指标 13 辅助检查 胰腺形态改变 1 腹部超声 是急性胰腺炎的常规初筛影像学检查 但易受肠道积气的干扰 14 2 腹部CT 急性胰腺炎CT评分 辅助检查 胰腺形态改变 15 胰腺周围渗出 16 急性坏死性胰腺炎仅累及胰腺间质 17 胰腺轮廓模糊 周围肠系膜间隙 腹膜后多发模糊渗出影 18 胰腺间质水肿伴胰周液体积聚 19 胰腺及胰周组织坏死 20 诊断 确定急性胰腺炎 一般具备下列3条中任意2条 急性 持续中上腹痛 血淀粉酶或脂肪酶 正常值上限3倍 急性胰腺炎的典型影像学改变 21 胰腺炎分级诊断 诊断 确定MAP MSAP及SAP 22 诊断 病因诊断 胆道疾病是急性胰腺炎的首要病因 急性胆源性胰腺炎病因诊断步骤1 病史 酒精摄入史 病前进食情况 药物服用史 家族史 既往病史初筛检查 腹部超声 肝功能 血甘油三酯 血钙当血甘油三酯 11 29mmol L 血钙不高 酒精 饮食 药物史 胆胰超声无阳性发现时2 MRCP 无阳性发现 临床高度怀疑胆源性病因3 ERCP EUS 胆源性病因多可明确 23 胆石症消化性溃疡心肌梗死急性肠梗阻 鉴别诊断 24 治疗 一 监护 25 1 液体复苏 迅速纠正组织缺氧 维持血容量及水 电解质平衡 如心功能允许 在最初的48小时静脉补液量及速度约200 250ml L 或使尿量维持在 0 5ml kg h 2 呼吸功能支持 血氧饱和度 95 当出现急性肺损伤 呼吸窘迫时 应给予正压机械通气 并根据尿量 血压 动脉血pH等参数调整补液量 总液量 2000毫升 且适当应用利尿剂 治疗 器官支持 26 3 肠功能维护 导泻及口服抗生素 胃肠减压 早期营养支持有助于肠粘膜屏障的修复 治疗 器官支持 27 治疗 器官支持 4 连续性血液净化 出现急性肾功能不全时 连续性血液净化通过选择性或非选择性吸附剂的作用 清除体内有害的代谢产物或外源性毒物 达到净化血液目的 SAP早期使用 有助于清除部分炎症介质 有利于患者肺 肾 脑等重要器官功能改善和恢复 避免疾病进一步恶化 28 治疗 减少胰液分泌 1 禁食2 抑制胃酸分泌3 生长抑素及其类似物 天然生长抑素由胃肠粘膜D细胞合成 急性胰腺炎时 循环中生长抑素水平显著降低 可予外源性补充生长抑素250 500ug h 或生长抑素类似物奥曲肽25 50ug h 持续静脉滴注 29 治疗 镇痛 腹痛严重者 可肌肉注射哌替啶止痛 吗啡可增加Oddi括约肌压力 胆碱能受体拮抗剂如阿托品可诱发或加重肠麻痹 故不宜使用 30 急诊内镜或外科手术治疗去除病因预防或抗感染 1 导泻清洁肠道 减少肠腔内细菌过度生长 促进肠道蠕动 2 尽早恢复肠内营养 胰腺感染后 应选择针对革兰阴性菌和厌氧菌的 能透过血胰屏障的抗生素 如喹诺酮类或头孢类联合抗厌氧菌的甲硝唑 治疗 31 营养支持择期内镜 腹腔镜或手术去除病因 治疗 32 治疗 胰腺局部并发症 1 胰腺和胰周坏死组织继发感染 发生在急性胰腺炎发作2周后继发感染的临床表现 体温 38 5 白细胞 1 6 108 L 腹膜炎体征明显 腹膜刺激征范围超过腹部两个象限 高度怀疑胰腺感染而证据不足时 可在CT引导下行胰腺或胰周穿刺 查细菌培养 若为阳性则有诊断价值 在充分抗生素治疗后 若脓肿不能吸收 可行腹腔引流或灌洗 如果不能控制感染 应施行坏死组织清除和引流术 33 2 腹腔间隔室综合征 急性胰腺炎导致腹