水肿的诊断鉴别诊断PPT课件.ppt

水肿的诊断与鉴别诊断 延安大学附属医院综合内科 1 水肿的定义 分类水肿的发生机制水肿的诊断水肿的鉴别诊断临床思维 2 水肿的定义 人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀 不包括内脏器官局部的水肿 脑水肿 肺水肿水肿既是症状又是体征 积液 体腔内过多液体积聚 胸腔 腹腔 心包积液 3 水肿的分类 部位全身性 局部性病因心源性 肾源性 肝源性 营养不良性 内分泌代谢性 炎性 血管神经性水肿等 特点凹陷性 非凹陷性 4 显性水肿或凹陷性水肿当出现明显皮下水肿时 皮肤表现出苍白 饱满感 皱纹变浅 皮肤温度较低 组织弹性下降 指压时出现凹陷性压痕 隐性水肿细胞间液组织液增加 但可流动水不多 指压时没有凹陷性水肿的体征 但体重增加不超过正常时的10 5 组织间液量的恒定 有赖于血管内外以及体内外液体交换两方面正常的平衡调节 这两方面调节之一发生异常 即可引起水肿 水肿的发生机制 血管内外液体交换平衡失调局部水肿机体内外液体交换平衡失调 钠 水潴留 全身性水肿血管内外液体交换平衡失调 6 有效滤过压 毛细血管血压 组织液胶体渗透压 组织液静水压 血浆胶体渗透压 7 血管内外液体交换的失平衡毛细血管流体静压升高 右心衰竭血浆胶体渗透压降低 低白蛋白血症微血管通透性增加 急性肾炎淋巴回流受阻 丝虫病体内外液体交换的失平衡钠水潴留 肾小球滤过率肾小管重吸收 8 激素的作用心房利钠肽ANP 心钠素 利钠素 脑利钠肽BNP肾素 血管紧张素 醛固酮系统RAS抗利尿激素ADH 9 钠水潴留 肾小球滤过率 GFR 肾小管重吸收 毛细血管滤过压 心力衰竭 静脉管腔变窄 静脉受压 右心衰竭毛细血管通透性 烧伤 炎症 急性肾炎血浆胶体渗透压 蛋白摄入减少 蛋白合成减少 蛋白丢失增多 蛋白分解代谢增强 血液稀释 低蛋白血症淋巴回流受阻 淋巴管受压 阻塞 破坏等 丝虫病 产生水肿的因素 10 水肿的临床表现 症状 体重增加 面部肿胀 虚胖 腹围增大 鞋子变紧 下肢水肿体检 皮肤肿胀 变薄 发亮 弹性差 皱纹变浅 指压时呈凹陷 称为凹陷性水肿影响水肿分布的因素重力作用 组织结构特点 局部血流动力学水肿分布规律站立者或坐位 足部 踝部水肿长期卧床者 骶尾部 11 水肿的诊断 问诊要点 1 原因和诱因2 开始部位3 时间及发展快慢4 分布与性质5 伴随症状 12 水肿的诊断 病史要点 时间 急缓开始部位 蔓延情况是否对称 凹陷性与体位 活动的关系 尿量伴随症状 心悸 气促 咳嗽 咯痰 咯血 腹胀 腹围增大 腹痛 食欲及体重 发热 关节痛 皮疹 与药物 月经 妊娠的关系既往史 慢性咳嗽 哮喘 肝炎 甲状腺疾病 糖尿病 高血压病 长期大量饮酒 13 缓慢 心源性 肝源性较快 肾源性突然发生 血管神经性水肿 14 心源性 下垂部位肾源性 眼睑 颜面水肿肝源性 腹水 头面 上肢常无营养不良 足部开始 渐蔓全身粘液水肿 颜面及下肢明显经前期紧张综合征 眼睑 踝 手部轻度水肿特发性水肿 下垂部位 晨间晚间体重差别大 开始部位 15 伴随症状 伴肝肿大 心源性 肝源性与营养不良性 同时有颈静脉怒张提示心源性伴重度蛋白尿 肾源性 而轻度蛋白尿也可见于心源性伴呼吸困难 发绀 心脏病 上腔静脉阻塞综合征伴心跳缓慢 血压偏低 甲状腺功能减退消瘦 体重减轻 营养不良水肿与月经周期有明显关系 经前期紧张综合征 16 水肿的诊断 水肿的特点部位 程度 是否凹陷性 17 水肿的临床检查分度 轻度眼睑 眶下 胫骨前 踝部皮下组织指压后组织轻度下陷 平复较快中度全身组织均见明显水肿指压后凹陷明显 平复缓慢重度全身组织严重水肿 皮肤紧张发亮 或有液体渗出 浆膜腔可见积液 18 水肿的诊断 一般项目生命体征 面容 体位 毛发的多少及分布皮肤 颜色及湿度 皮疹 皮下出血 蜘蛛痣及肝掌头颈部检查眼球突出 巩膜黄染 紫绀 口唇肥厚增大颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性 甲状腺肿大 19 水肿的诊断 胸部检查呼吸频率 语音震颤 肺部叩诊及听诊 心界大小 心脏听诊腹部检查腹部外形 膨隆 舟状腹壁静脉曲张 脾肿大 移动性浊音 肝肿大 肝颈静脉回流征阳性 20 水肿的诊断 重要辅助检查 血常规血红蛋白降低 全血细胞减少 白细胞减少尿常规蛋白尿肝功能低白蛋白 高球蛋白 胆红素升高 酶学异常肾功能血尿素氮 肌酐一过性 持续升高 21 水肿的诊断 重要辅助检查 血脂甲状腺功能影像学胸部X线 X线钡餐 下肢及腹部超声 超声心动图其他自身抗体 选择性腔静脉造影 肾上腺皮质 性腺 22 水肿的鉴别诊断 23 心源性水肿 右心衰 特点先出现在身体下垂部位对称 凹陷伴随症状右心衰竭 颈静脉怒张 肝大 静脉压 胸 腹水 24 发病机制 心力衰竭 动脉系统 静脉系统 有效循环血量 肾血流量 醛固酮 ADH 钠水重吸收 钠水潴留 淤血 缺氧 压力 毛细血管内静水压 通透性 淋巴回流障碍 蛋白合成 蛋白吸收 组织液生成增加 肝肠 肾小球滤过率 钠水排出 血浆胶渗压 水肿 25 肾源性水肿 是肾脏疾病的常见症状 轻者有眼睑和面部浮肿 重者出现全身性水肿 并伴有胸水 腹水 见于各型肾炎和肾病基本机制 钠水潴留主要因素 肾小球滤功能肾小管对钠水重吸收血浆胶体渗透压 蛋白尿所致 26 远曲小管和集合管重吸收钠水增加 血醛固酮 ALD 含量增加 有效循环血量 肾血流量 肾素分泌 钠水潴留 血中醛固酮含量 水肿 远曲 集合管重吸收钠水 醛固酮分泌 肾素 血管紧张素 醛固酮系统活化 27 肾炎性水肿形成原因 主要有两种由肾小球滤过率明显下降而引起的炎性水肿由肾脏疾病导致的低蛋白血症引起的肾病性水肿 28 肾病性水肿形成机制 肾病理状态下 内皮细胞表面唾液酸蛋白等带负电的糖蛋白被破坏 内皮细胞对带负电的蛋白质的排斥作用下降 大量蛋白质从肾小球滤过 引起血浆胶体渗透压下降 造成组织间液积累 从而形成水肿 29 肾源性水肿vs心源性水肿 30 肝源性水肿 肝源性水肿 hepaticedema 肝原发疾病引起的体液异常积聚 造成肝水肿的疾病 肝硬化 肝坏死 肝癌 急性肝炎 病毒性肝炎等 31 肝硬化 肝结构改变 肝功能不全 肝静脉回流受阻 肝血窦受压 肝淋巴生成 腹水 门脉高压 肠系膜毛细血管血压 肠淋巴生成 蛋白合成 灭活能力 血浆白蛋白 醛固酮 ADH 血浆胶渗压 钠水潴留 血容量 醛固酮 ADH 容量调节反应 肝性水肿发病机制示意图 32 临床表现 腹水为主要症状表现 也可首先出现踝部水肿 逐渐向上蔓延 而头 面部及上肢常无水肿 常伴有黄疸 肝肿大 脾肿大 蜘蛛痣 腹壁静脉曲张 肝掌 肝区隐痛 乏力 面色灰暗黝黑 食欲减退 进食后饱胀 恶心 呕吐 门脉高压症的症状 33 营养不良性水肿 低蛋白血症维生素B12缺乏 水肿 血浆胶体渗透压 组织压降低 34 肝源性水肿vs营养不良性水肿 35 内分泌代谢疾病所致水肿 36 妊娠性水肿 妊娠7个月后 单纯只是脚部轻度浮肿 无高血压 蛋白尿等其他不适 为妊娠期常见现象 产后自消 主要原因 钠水潴留 血浆胶体渗透压降低 静脉和淋巴回流障碍 37 结缔组织疾病所致水肿 系统性红斑狼疮颜面 双下肢水肿 面部蝶形红色皮疹 多系统损害 自身抗体阳性 ANA 抗双链DNA抗体 抗Sm抗体 系统性硬化病非凹陷性水肿 双侧手指及面部开始 雷诺现象 皮肤增厚变硬 蜡样光泽 无症状性心包积液 自身抗体阳性 Sel 70抗体 皮肌炎轻度水肿 眶周水肿性紫红色斑 以上睑为中心 38 39 变态反应性水肿常见致敏原有致病微生物 异种血清 动植物毒素 某些食物及动物皮毛等 经前期紧张综合征育龄妇女在月经来潮前7 10天出现眼睑 下肢水肿 可能与内分泌激素改变有关 40 药物过敏反应 常见于解热镇痛药物 磺胺类 某些抗生素等药物性肾脏损害 常见于某些抗生素 磺胺类 别嘌呤 木通 雷公藤等药物所致内分泌紊乱 见于肾上腺皮质激素 性激素 胰岛素 萝芙木制剂用药后发生 停药后消失 药物所致水肿 41 功能性水肿水肿 高温环境引起的水肿夏季 手 足 反复多年 体表血管扩张肥胖性水肿散热困难 不爱活动 皮下脂肪对浅静脉支撑作用减弱 旅行者水肿 久坐椅者水肿 42 特发性水肿 原因未明可能与内分泌功能失调有关多见于女性下垂部位 卧床休息水肿减轻 劳累时加重晨间晚间体重差别大除外心 肝 肾等脏器疾病及营养缺乏病 43 特发性水肿 立卧位水试验 清晨空腹排尿 20min内饮水1000ml 每小时排尿1次 连续4次 记总尿量第1天卧位 不用枕头 第2天立位阳性结果 立位尿量低于卧位尿量50 以上 44 局部性水肿 炎症性水肿见于蜂窝织炎 疖肿 痈 丹毒 高温及化学烫伤等 局部红 热及触痛淋巴回流障碍性水肿见于非特异性淋巴管炎 淋巴结切除术后 丝虫病等 45 局部性水肿 静脉回流障碍性水肿见于静脉曲张 静脉血栓 血栓性静脉炎 上腔静脉阻塞综合征 下腔静脉阻塞综合征等下肢静脉曲张小腿 静脉高度扩张 迂曲 隆起站立时更明显足部 踝部水肿晚期局部皮肤萎缩 色素沉着 慢性溃疡 46 47 局部性水肿 慢性上腔静脉阻塞综合征原因 血栓 癌栓 肿瘤压迫表现 上肢 面部水肿及青紫 胸壁静脉曲张 上肢静脉压升高 呼吸困难 咳嗽 端坐呼吸上腔静脉造影 48 局部性水肿 慢性下腔静脉阻塞综合征原因 血栓 癌栓 肿瘤压迫表现 腹胀 腹壁静脉曲张 下肢与阴囊水肿 肝脾肿大下腔静脉造影 49 局部性水肿 淋巴回流受阻丝虫病 橡皮肿 下肢 阴囊 阴唇 上肢乳糜尿 乳糜血尿流行病学资料 血中微丝蚴 皮肤活检非特异性淋巴管炎 少见淋巴结切除术后 50 局部性水肿 流行性腮腺炎并发胸骨前水肿少见重症患者 第5 6天出现 数天后消退凹陷性 范围不等 皮肤大致正常胸骨上区淋巴回流受阻 51 局部淋巴回流受阻引起水肿 丝虫病 52 淋巴回流受阻引起水肿丝虫病 53 54 组织液除了大部分从毛细血管静脉端回流外 少部分还从淋巴管回流入血 55 作用机制 淋巴管阻塞淋巴回流受阻组织液中的蛋白质分子不能被带回血液中组织液胶体渗透压升高部分组织液不能经淋巴管回流入血组织液潴留水肿 淋巴水肿 56 常见的淋巴回流受阻原因 恶性肿瘤细胞侵入压迫并堵塞淋巴管广泛摘除淋巴结丝虫病成虫堵塞淋巴管 57 局部性水肿 血管神经性水肿变态反应性疾病突发 硬而富有弹性 皮肤苍白或蜡样光泽 中间微凹 边缘无明显界限普通型 颜面 口唇 舌 声门神经精神型 突发性头痛 头晕 嗜睡 暂时性眼肌瘫痪 视力障碍 58 局部性水肿 神经源性水肿偏瘫患肢原因 神经营养障碍 循环障碍 血栓形成局部粘液性水肿 59 水肿的防护 明确病因 治疗原发病注意休息 避免久站久坐 生活规律不要过度劳累 下肢水肿者 入睡前 将脚抬高超过心脏的高度 常运动 勤作脚板肌肉运动 预防及消除腿部肿胀 不要穿过度紧身衣物 特别是在臀部和大腿会很紧的牛仔裤 束腹 束腰等会造成腹压增加的衣物 60 水肿的防护 避免穿高跟鞋 避免部水肿 睡前不要喝水 枕头垫高 适当的眼部按摩饮食 低盐或无盐饮食 尤其是心衰 应多吃利水的食物如鲤鱼 红豆 冬瓜 土豆 大麦 薏仁 西瓜等 61 临床思维 62 水肿临床思维 一 临床思维的必要前提 一 病史询问要点水肿的程度 时间和发展情况是属全身性抑或局限性 持久性或间歇性 以及目前是在好转或恶化中 有无心脏病 肾脏病及慢性肝病史心肾功能不全及肝硬化肝功能失代偿期可出现水肿 营养情况各种原因的营养不良 低白蛋白血症均可因胶体渗透压减低而出现水肿 63 水肿临床思维 一 临床思维的必要前提 一 病史询问要点最近有无接受过量或过速的盐水输注及肾上腺皮质激素制剂钠 水潴留是水肿的重要原因之一 如系局部水肿 应询问局部有无外伤 肿块压迫或发炎情况 有无药物或食物过敏史 如有 可能出现局部血管神经性水肿 64 皮肤水肿是分布于全身或限于局部全身性水肿常见于低蛋白血症或肾 肝脏的严重病变或功能不全及内分泌紊乱等 局限性水肿见于局部静脉或淋巴回流受阻 炎症或变态反应等 凹陷性浮肿提示程度比较严重 非凹陷性提示轻度浮肿或系淋巴系梗阻性浮肿 浮肿局部有压痛和红肿者 常属炎症性 二 体格检查重点 65 有无颈静脉怒张见于右心衰竭 上腔静脉受压 如纵隔肿瘤 动脉瘤 血栓 等 心脏有无病理性杂音 心脏扩大 心律不齐等 应除外心脏病性浮肿 肺部有无啰音应除外肺瘀血及心脏病浮肿 肝脾有无肿大应除外肝硬化 二 体格检查重点 66 下肢水肿双侧对称性水肿者 见于心 肝 肾疾病或低蛋白血症 也可为大量腹水 巨大卵巢囊肿及妊娠子宫等压迫静脉所致 单侧下肢水肿者 应除外静脉血栓 淋巴回流受阻 静脉曲张或感染等 二 体格检查重点 67 三 实验室及辅助检查 必须要做的检查血 尿常规及肝 肾功能测定 应选择做的检查24小时尿蛋白定量 尿浓缩和稀释试验 内生肌酐清除率测定 X线胸片及超声心动图 胸部及腹部CT等 68 二 思维程序 第一步是全身性水肿还是局限性水肿全身性水肿见于心源性 肾源性 肝源性 营养不良性及内分泌性五大类 心源性水肿各种原因的心脏病当出现心功能不全 特别是有心功能不全或全心功能不全时 由于体循环的瘀血可出现水肿 往往从下肢开始 逐渐向上蔓延 严重者可有体腔积液 如出现胸 腹水等 69 肾源性水肿各种原因的肾脏疾病 当出现肾功能不全时 可出现水肿 往往从眼睑开始 逐渐向下蔓延 致全身水肿 肾病综合征者 由于大量蛋白尿及低蛋白血症 水肿常更明显 肝源性水肿各种