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评审报告附件1申报地区情况一览表评审单位： 省（自治区、直辖市） 市（地区） 县（市、区）县（市、区）政府创建先进单位领导小组负责人：姓名行政职务电话县（市、区）政府创建先进单位协调小组成员：组 长： 常务副组长： 副 组 长： 成 员：县（市、区）卫生计生部门创建先进单位负责人：姓 名行政职务联系方式县（市、区）基本情况：面积（平方公里）乡镇（街道）总数行政村（社区）总数居民总户数全县（市、区）总人口年全县（市、区）GDP卫生投入经费其中中医药投入经费公共卫生投入经费其中中医保健投入经费全县卫技人员总数其中中医药人员数2013年门诊量其中中医门诊量门诊次均费用中医门诊次均费用县（市、区）自评日： 年 月 日 至 月 日省级评审日期： 年 月 日 至 月 日填表人： 填表日期： 年 月 日说明：此表由申报地区填写（纸质和电子版）交评审专家组组长评审报告附件2实地检查乡镇卫生院、社区卫生服务中心情况一览表序号12机构名称地址邮编机构负责人姓名联系电话及传真电子邮箱服务面积服务人口机构用房面积职工人数职工总数其中管理人员数卫技人员数其它人员数医生总数其中中医医生临床及其它乡村医生数药剂人员总数其中中药人员西药人员护士总数中医人员学历本科及以上大专中专无学历中医药人员学历本科及以上大专中专无学历中医人员职称高级职称中级职称初级职称无职称乡村医生中药人员职称高级职称中级职称初级职称执业护士无执业资格护士2013年经营状况年门诊量其中中医门诊量建立健康档案份数其中开展中医药健康管理服务份数年业务收入其中中医药收入政府拨款其中中医专款其他收入人均工资（含奖金、福利等）中医医师工资（含奖金、福利等）经营状况（盈余、持平、亏损）说明：此表由申报地区填写（纸质和电子版）交评审专家组组长实地检查村卫生室、社区卫生服务站情况一览表序号12机构名称机构负责人姓名联系电话及传真服务面积服务人口机构用房面积职工人数职工总数医生总数其中中医医生临床及其它乡村医生数药剂人员总数其中中药人员西药人员2013年经营状况年门诊量其中中医门诊量建立健康档案份数其中开展中医药健康管理服务的份数年业务收入其中中医中药收入政府拨款其中中医专款其他收入人均工资（含奖金、福利等）中医医师工资（含奖
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