gaoxueya亚临床靶器官损害

高血压患者亚临床靶器官损害的诊断与防治 湘雅医院心内科杨天伦教授 上医医未病中医医欲病下医医已病 重视亚临床靶器官损害的必要性高血压患者亚临床靶器官损害的危险因素早期发现亚临床靶器官损害的检查高血压患者亚临床靶器官损害的诊断高血压患者亚临床靶器官损害的防治 目前我国高血压患病现状 目前我国高血压患病人数达2亿我国每年死于心血管病的约300万人 其中一半与高血压有关 高血压严重危害人类健康 全球30 的人死于脑卒中 心脏意外等心血管疾病 62 的卒中事件由高血压直接导致 49 的心肌梗死由高血压直接导致 导致 导致 30 62 49 2006年第21届国际高血压学会 ISH2006 福冈宣言 卒中 心梗 高血压 重视亚临床靶器官损害 Subclinicalorgandemage OD 2007年ESH ESC高血压指南更加强调识别靶器官损害的重要性 将OD也作为分层的重要依据 并以较大篇幅描述OD指标及其界值 2009年ESH也同样强调了早期识别OD的重要性 OD常常无明显的临床表现OD是高血压患者预后的独立预测因子 应作为心血管总体风险评估的重要指标 亚临床靶器官损害的主要器官 重视亚临床靶器官损害的必要性高血压患者亚临床靶器官损害的危险因素早期发现亚临床靶器官损害的检查高血压患者亚临床靶器官损害的诊断高血压患者亚临床靶器官损害的防治 亚临床靶器官损害的危险因素 缺少运动空腹血糖5 6 6 9mmol L 102 125mg dL 糖耐量试验异常糖尿病 收缩压和舒张压水平脉压的水平 老年患者 年龄 男 55岁 女 65岁 吸烟 亚临床靶器官损害的危险因素 血脂异常TC 5 0mmol L 190mg dL 中国 5 18mmol L 200mg dl 合适范围5 18 6 1gmmol L 200 239mg dl 边缘升高 6 22mmol L 240mg dl 升高LDL C 3 0mmol L 115mg dL 中国 3 37mmol L 130mg dl 合适范围3 37 4 12mmol L 130 159mg dl 边缘升高 4 14mmol L 160mg dl 升高 中国成人血脂异常防治指南 亚临床靶器官损害的危险因素 血脂异常HDL C男1 7mmol L 150mg dL 中国 1 70mmol L l50mg dl 合适范围1 70 2 25mmol L l50 199mg dl 边缘升高 2 26mmol L 200mg dl 升高 中国成人血脂异常防治指南 亚临床靶器官损害的危险因素 腹型肥胖腰围 男 102cm 女 88cm 欧洲 腰围 男 90cm 女 80cm 亚洲 早发心血管病家族史 男 55岁 女 65岁 重视亚临床靶器官损害的必要性高血压患者亚临床靶器官损害的危险因素早期发现亚临床靶器官损害的检查高血压患者亚临床靶器官损害的诊断高血压患者亚临床靶器官损害的防治 早期发现亚临床靶器官损害的检查 心脏 1 ECG 作为高血压常规评估的一部分 以判断是否存在LVH 心肌 劳损 缺血和心律失常2 心脏彩超 作为LVH一项更敏感的指标 还可用于检查向心性肥大 早期发现亚临床靶器官损害的检查 血管 3 颈动脉超声 血管增厚 无症状性动脉粥样硬化4 脉搏波传导速度 可检测大动脉硬度 早期发现亚临床靶器官损害的检查 肾脏 5 肾功能肌酐清除率 ml min 男Ccr 140 年龄 体重 kg 72 Scr mg dl 女Ccr 140 年龄 体重 kg 85 Scr mg dl 正常值 成人80 120ml min新生儿40 65ml min低于参考值的80 以下者 则表示肾小球滤过功能减退低至50 70ml min 肾功能轻微损害31 50ml min 肾功能中度损害 30ml min 肾功能重度损害低至11 20ml min 早期肾功能不全 低至6 10ml min 晚期肾功能不全 低于5ml min 肾功能不全终末期 早期发现亚临床靶器官损害的检查 肾脏 5 肾功能肾小球滤过率GFR 1 86 血肌酐 1 164 年龄 0 203女性 上述数据结果 0 74 是一个反映肾脏真实功能的指标尿蛋白排泄 早期发现亚临床靶器官损害的检查 脑 6 MRI CT检查 无症状性脑梗塞腔隙性脑梗塞微小出血白质损伤 上述检查的有效性及费用问题对其应用有一定限制 7 认知功能检查老年高血压患者进行认知功能检查可能有助于检查初期脑损害 早期发现亚临床靶器官损害的检查 眼 8 眼底检查临床上将高血压性眼底改变分为4级 其中1 2级指良性高血压 3 4级指恶性高血压 级 视网膜动脉轻微收缩及有些纡曲 患者高血压较轻 级 视网膜动脉有肯定的局部狭窄 有动静脉交叉征 患者血压较前升高 一般无自觉症状 心肾功能尚好 级 视网膜动脉明显局部收缩 并有出血 渗出及棉絮斑 即高血压性视网膜病变 多数患者同时有显著动脉硬化 血压持续很高 有心 肾功能损害 级 上述视网膜病变均较严重 并有视乳头水肿 即高血压性视网膜病变 有的患者心 脑及肾还有较严重损害 正常眼底图 高血压眼底图 高血压危险分层 重视亚临床靶器官损害的必要性高血压患者亚临床靶器官损害的危险因素早期发现亚临床靶器官损害的检查高血压患者亚临床靶器官损害的诊断高血压患者亚临床靶器官损害的防治 高血压患者亚临床靶器官损害的诊断 1 ECG示左室肥厚表现 QRS波群电压增高 胸导联Rv5或Rv6 2 5mV Rv5 Sv1 4 0mV 男性 或 3 5Mv 女性 肢体导联中 R1 1 5Mv RaVL 1 2Mv RaVF 2 0Mv RI SIII 2 5Mv 可出现额面心电轴左偏 QRS波群时间延长到0 10 0 11s 但一般 0 12s 高血压患者亚临床靶器官损害的诊断 2 超声示左室肥厚表现 左室后壁 11mm室间隔 11mm3 颈动脉内膜中层增厚 IMT 0 9mm 或有斑块正常值 20 29岁60岁 0 9mm 高血压患者亚临床靶器官损害的诊断 4 颈 股脉搏波传导速度 PWV 12m s通过测量两个动脉记录部位之间的脉搏波传导时间和距离 可以计算出PWV例如 颈动脉 股动脉PWV cfPWV 肱动脉和踝部动脉测定臂踝PWV baPWV 颈动脉和肱动脉测定上臂PWV cbPWV 颈动脉和桡动脉测定臂PWV crPWV PWV能够很好地反映大动脉僵硬度 是评价主动脉硬度的经典指标PWV正常参考值 10m s 60岁 12m s 60岁 高血压患者亚临床靶器官损害的诊断 5 踝臂血压指数 ABI 0 9踝臂指数 anklebrachialindex ABI 踝与臂收缩压的比值 是评价外周动脉疾病简便而重要的指标ABI 1 0 1 4正常值 0 9轻度缺血0 5 0 7中度缺血 0 5重度缺血 高血压患者亚临床靶器官损害的诊断 6 血肌酐轻度升高 男 115 133umol L 1 3 1 5mg dL 正常值 53 106umol 女 107 124umol L 1 2 1 4mg dL 正常值 44 97umol 7 肾小球滤过率 60mL min 1 73m2 正常值 100 20ml min或肌酐清除率低下 60ml min正常值 80 120ml min8 尿微量白蛋白 30 300mg 24h正常值 20mg 24h或尿白蛋白与肌酐比值 男 22mg g 女 31mg g 30 300mg g之间者定义为微量白蛋白尿 30mg g者定义为正常 重视亚临床靶器官损害的必要性高血压患者亚临床靶器官损害的危险因素早期发现亚临床靶器官损害的检查高血压患者亚临床靶器官损害的诊断高血压患者亚临床靶器官损害的防治 高血压患者亚临床靶器官损害的防治 生活方式的干预 减少影响预后的危险因素 基石 低盐 2 3g d 清淡饮食 适当运动减轻体重 高血压患者亚临床靶器官损害的防治 生活方式的干预 减少影响预后的危险因素 基石 戒烟 少量饮酒 放松减压 高血压患者亚临床靶器官损害的防治 加强监督与管理门诊血压监测家庭自测血压24小时动态血压 高血压患者亚临床靶器官损害的防治 有效降压 降压是硬道理1 尽早干预TROPH研究显示 具有3个以上危险因素代谢综合症亚临床靶器官损害糖尿病相关临床疾病的血压处于正常高值此类患者尽早干预的效果已得到肯定 4年内有2 3转变为高血压 高血压患者亚临床靶器官损害的防治 有效降压 降压是硬道理2 平稳降压平稳降压有助于保护靶器官 逆转左室肥厚 评价降压的平稳可从以下几个指标 1 谷峰比值 T P 定义 服用降压药物后最小和最大降压效应的比值 反映药物作用维持时间和平稳程度长效降压药物至少谷峰比值 50 2 平滑指数 SI 定义 24h每小时血压变化的平均值除以对应的标准差 平滑指数越高 血压波动性越小 降压越平稳 平稳降压应把握两个 度 幅度与速度降压的幅度 1 降压并非越低越好 过度降压也存在一定风险2 在某些情况下 血压与心血管事件的发生的关系是呈J型或U型曲线ONTARGET研究中 ACEI和ARB联合用药组虽然较单药组血压下降了1 5 0 8mmHg 但为进一步降低心血管事件发生的风险 反而导致症状性低血压和肾功能不全发生率明显增高 HOT研究也表明 临床获益并不随着血压的进一步降低而增加 理想的血压应低于138 83mmHg 糖尿病患者的理想水平则应更低 尤其对于双侧颈动脉狭窄 70 的患者 SBP勿降至150mmHg 平稳降压应把握两个 度 幅度与速度降压的速度 1 快速降压的危害包括 1 心率加快心率增快是心血管疾病的独立危险因子 BEAUTIFUL研究已证实心率在心血管疾病中的重要影响 2 冠脉和脑血管供血不足2 对于老年人 高血压病程较长或已有靶器官损害的心脑血管病患者 降压宜缓慢 一般在2 3个月或更长时间使血压达标为宜 高血压患者亚临床靶器官损害的防治 降压达标2007年欧洲高血压指南 1 将血压治疗的目标值设为140 90mmHg以下 如患者可耐受 可进一步降低血压 2 冠心病 糖尿病和肾脏损害患者的血压目标值应低于130 80mmHg 3 蛋白尿和高龄患者接受降压治疗的血压目标值分别为125 75mmHg和150 90mmHg 高血压患者亚临床靶器官损害的防治 强调联合药物治疗1 在生活方式干预的同时 药物治疗必不可少2 目前常用的降压药物 ACEI ARBBBCCB利尿剂等 3 对于存在亚临床靶器官损害的患者 在降压的同时需注意对靶器官的保