院内获得性肺炎的抗菌药物优化治疗

院内获得性肺炎的抗菌药物优化治疗 中国人民解放军急救医学中心第二军医大学长征医院急救科陈德昌 内容提要 概述与发病机理病原学HAP和VA诊断MDR和PDR治疗策略 全身性炎症反应综合征 SIRS 机体对不同损伤产生的全身性炎症反应损伤可以是感染的 也可是非感染性SIRS诊断标准 1 T 38 或90 分3 RR 20次 分或PaCO212000或10 Sepsis Infection SIRS 细菌侵入 临床体征 Sepsis inducedhypotension SBP 90mmHg或下降幅度比基础压低40mmHg并排除其他导致低血压的原因 Sepsis organdysfunction Severesepsis shock Septicshock 发病机理 医护人员 患者 患者 病原体 媒介包括 医疗器材及设施 空气 水 污染物等 高危因素 高危因素 与患者相关的高危因素 与治疗相关的高危因素 男性基础肺脏疾病多系统脏器功能衰竭 插管和机械通气误吸 体位肠道营养抗感染治疗H2受体拮抗剂和制酸剂 内容提要 概述与发病机理病原学HAP和VA诊断MDR和PDR治疗策略 早发型和迟发型 早发型 入院4天内发生 预后较好 常由抗生素敏感细菌引起 迟发型 入院5天或以后发生 由多耐药菌引发 死亡率升高 HAP病原学 早发 5days 肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌肠杆菌 铜绿假单胞菌不动杆菌肺克肠杆菌MRSA 中期 5 15days Rate 10 000discharges IncidenceofNosocomialBacteremiaNTUH 1984 2004 引起HAP VAP最常见的MDR菌 铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌对许多抗生素类药物具有固有的抗药性耐药性由外排泵介导 外排泵的表达可能始终存在或由于突变而上调外膜孔通道 OprD 表达降低可引起对亚胺培南和美罗培南的耐药 或根据OprD的变化 发生针对亚胺培南的耐药 但不对其他 内酰胺类耐药目前一些铜绿假单胞菌的MDR分离株仅对多粘菌素B敏感 不动杆菌耐药特性 绝大数对头孢菌素耐药 Multi drugresistant MDR 碳青霉烯类的耐药率上升对现有抗菌药物都耐药 Pan drugresistant PDR Brooklyn 15家医院 不动杆菌占G 10 50 对碳青霉烯类耐药10 对所有常用抗生素耐药 PDR SusceptibilityofNosocomialStrainsofAcinetobacterbaumanniiNTUH 1986 2004 64 3 泛耐株发生机制 内容提要 概述与发病机理病原学HAP和VA诊断MDR和PDR治疗策略 17 定义 HAP 院内获得性肺炎 发生于入院48小时后的肺炎入院时不处于潜伏期VAP 呼吸机相关性肺炎 插管48 96h后HCAP 健康护理源性肺炎 任何患者发病前90天内曾在急诊病房住院 2d就住于护理院或长期使用医疗设施发病前30d内接受过静脉抗生素 化疗或伤口处理血液透析 ATS AmJRespirCritCareMed2005 171 388 1999年美国肺炎会议 pneumoniasummit 标准 肯定肺炎新发 进展或持续肺部浸润气道内脓性分泌物 肺脓肿和针吸活检阳性结果剖胸和尸检证明 脓肿或PMN浸润实变 并且组织标本培养细菌 104cfu g 任1条 可能肺炎 同前同前 BAL或PSB定量培养阳性下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均呈阳性且为同一病原体胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体剖胸和尸检证明 脓肿或PMN浸润实变 并且组织标本培养细菌 104cfu g 任1条 呼吸机相关肺炎 VAP 诊断指标 如果A B C三项均符合即诊断为肺炎 内容提要 概述与发病机理病原学HAP和VA诊断MDR和PDR治疗策略 卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 革兰阴性杆菌耐药情况2006 2007年度报告 革兰阴性菌分布 革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌 28 0 铜绿假单胞菌 18 3 肺炎克雷伯菌 14 1 和鲍曼不动杆菌 10 2 74859株革兰阴性菌分布 20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 氨苄西林 舒巴坦 头孢曲松 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢唑啉 10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 氨苄西林 舒巴坦 头孢曲松 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢唑啉 13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 降阶梯治疗De EscalationTherapy 起始适当的广谱抗生素重锤猛击根据临床疗效和微生物结果再评价临床和实验室的关系根据评价结果调整抗感染方案降级换用窄谱抗生素 常见MDR病原体的治 推荐应用抗生素联合治疗方案 单药治疗耐药发生率较高 尽管联合用药并不必定能够防止耐药的发生 但确实更有可能避免治疗不恰当或治疗无效 联合氨基糖甙类抗生素与 内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌性肺炎 应考虑短程 5天 应用氨基糖甙类 铜绿假单胞菌 2005年ATS指南 常见MDR病原体的治疗 应避免单独使用第三代头孢菌素 第四代头孢菌素头孢吡肟治疗ESBL 肠杆菌感染仍有争议 对于之前曾接受第三代头孢菌素治疗的患者而言 头孢吡肟的安全性仍未明确 最有效的药物为碳青霉烯类抗生素 ESBL 肠杆菌 2005年ATS指南 常见MDR病原体的治疗 最有效的药物包括舒巴坦 碳青霉烯类 多粘菌素E等 舒巴坦对不动杆菌具有直接的抗菌活性 并无证据显示联合治疗方案能改善治疗结果 不动杆菌属 2005年ATS指南 针对细菌产酶 舒巴坦有效抑酶 5 1 舒巴坦 头孢哌酮通过细胞外膜 2 舒巴坦灭活b 内酰胺酶 3 头孢哌酮与青霉素结合蛋白结合 发挥抗菌作用 舒巴坦与 内酰胺酶发生不可逆结合使其失活 从而强效抑制 内酰胺酶 舒巴坦的保护作用使头孢哌酮的 内酰胺环逃逸 内酰胺酶水解 发挥强大抗菌活性 此图为模式图 5汪复 张婴元主编 实用抗感染治疗学2004版 针对孔蛋白 Opr 缺失 舒普深经由更多孔蛋白通道深入菌体内部 9 头孢哌酮可通过铜绿假单胞菌外膜3种孔蛋白 OprC OprD2 OprE 而碳青霉烯类主要通过OprD2 头孢他啶和哌拉西林主要通过OprC 此图为模式图 9SatakeS YoshiharaE NakaeT Diffusionof LactamAntibioticsthroughLiposomeMembranesReconstitutedfromPurifiedPorinsoftheOuterMembraneofPseudomonasaeruginosa AntimicrobialAgentsandChemotherapy1990 34 685 690 针对细菌外排泵 舒普深有效抑制外排 10 头孢哌酮 舒巴坦 头孢哌酮 舒巴坦可使头孢哌酮对产AmpC酶和外排泵的铜绿假单胞菌的MICs下降8倍 10NakaeT SaitoK NakajimaA EffectofSulbactamonAnti PseudomonalActivityof LactamAntibioticsinCellsProducingVariousLevelsoftheMexAB OprMEffluxPumpand Lactamase MicrobiolImmunol2000 44 12 997 1001 HAP和VAP开始治疗的合适时间 多数在疑及VAP时约12小时开始经验治治疗 采用CPIS定义VAP的改善 63位病人 呼吸机使用 72小时血培养或支气管肺泡灌洗液培养确诊为VAPCPIS测定 VAP前3天 VAP 3 VAP发生时 VAP VAP发生后3 VAP 3 5 VAP 5 7 VAP 7 天该组病人中CPIS从VAP 5到VAP上升 然后进行性下降30位生存的病人中CPIS下降显著 33位死亡病人中CPIS下降不显著在CPIS的单个指标中 只有PaO2 FIO2从VAP 3天起在生存与死亡的病人间有区别 Lunaetal CritCareMed2003 31 676 682 Overall n 63 Non survivors n 33 Survivors n 30 CPIS的变化 ADEQUATE INADEQUATE INADEQUATE ADEQUATE CPIS的变化与抗生素的合理性 HAP和VAP停用抗生素原则 确认为非感染性病因所