有机磷中毒的病情观察

一例有机磷农药中毒患者的病情观察 主讲人 王薇薇消化内科 教学查房 教学目标 熟悉有机磷农药中毒的发病机制 掌握有机磷农药中毒的临床表现 掌握有机磷农药中毒的病情观察 掌握有机磷农药中毒的护理措施 4 1 2 3 1 6 提高护士观察病情及应急的能力 5 一 病史介绍 病史介绍 既往史 一般资料 患者 施付银 女 71岁住院号 201615573主诉 系口服农药后3小时 1 高血压病史20余年 口服复方利血平控制血压2 慢性支气管炎病史20余年3 否认糖尿病 冠心病 手术外伤史 否认家族遗传病史 否认药物过敏史 病史介绍 现病史 患者5月5日中午11点前后与家人吵架后口服农药 乐果 约50ml 12点左右被家人发现意识不清 呼之不应 为进一步诊治送入我院 急诊时神志不清 呼之不应 皮肤略湿 可闻及蒜臭味 瞳孔1 5mm 急诊给予洗胃 阿托品 碘解磷定 奥美拉唑等应用后考虑其病情危重收住ICU 病程中患者神志恍惚 无二便失禁 无恶心呕吐 入院后予生命体征检测 完善入院检查 告病危 并予以解除衣服 擦洗 并给与阿托品 碘解磷定应用以及利尿 醒脑 补液等综合治疗措施 并5月6日予以血液灌流治疗 维持轻度阿托品化中 因患者生命体征平稳 于5月8日转入我科治疗 告病重 治疗上继续给予碘解磷定复酶 兰索拉唑 长托林 头孢西丁 盐酸氨溴索 补液促排等对症治疗 病史介绍 护理查体 T 36 9 P 144次 分 R 22次 分BP 146 80mmhgSpo2 65 神志嗜睡 精神萎 皮肤口腔可闻及农药味 瞳孔1 5mm大小 对光反射 颈软 呼吸稍促 皮肤干燥 腋下无汗 无恶心呕吐及流延 双肺呼吸音低 可闻及广泛湿罗音 心率稍快 律齐 未及杂音 腹软 肝脾肋下未及 全腹无压痛 无反跳痛 移动性浊音 病理征阴性 胆碱酯酶 01 02 04 03 血生化 血常规 凝血机制 谷丙转氨酶 7 40 l 42 4谷草转氨酶 13 33 l 49 3白蛋白 39 40g L 红细胞 3 8 5 1 3 05 中性粒细胞 1 8 6 3 10 16X10 9 L 白细胞 12 9X10 9 L 护理问题 2016 5 5 P1 急性意识障碍昏迷 与农药中毒有关I 1 保持呼吸道通畅 头偏向一侧 开放气道2 密切监测患者患者生命体征及瞳孔 意识变化 3 加强安全护理 必要时予适当约束4 及时清除口腔分泌物 防止误吸 舌后坠肺部感染5 遵医嘱予鼻饲流质饮食 保证足够的营养供给6 加强基础护理 口腔护理 皮肤护理 排泄护理2016 5 6O 患者意识清醒 护理问题 2016 5 5 P2 清理呼吸道低效与农药中毒引起咳嗽反射被抑制有关I 1 保持合适的病室温 湿度2 根据病情摄入足够的水分 3 协助患者翻身或行胸背部叩击4 遵医嘱予雾化吸入或化痰等药物应用5 指导患者有效咳嗽的方法6 必要时予体位引流或吸痰2016 5 7O 患者痰液能自行排出 呼吸困难症状减轻 护理问题 2016 5 5P3 潜在并发症 窒息 肺水肿 呼吸衰竭I 1 患者取平卧位 头偏向一侧 肩下垫高 颈部伸展 防止舌根后坠 保持呼吸道通畅 2 给予氧气吸入 氧流量为6 8L min 保持氧饱和度在90 以上 3 备吸痰器于床旁 按需给予吸痰 随时清除呼吸道分泌物 防止窒息 4 遵医嘱给予及时使用阿托品及胆碱酯酶复活剂 5 按时巡视病房 观察患者病情变化 2016 5 10O 患者氧饱和度一直维持在90 以上 现呼吸平稳 护理问题 2016 5 6P4 有导管脱落的危险I 1 完善固定导管 加强巡视2 床头悬挂警示标志 向病人及家属进行告知3 固定各类导管时 充分考虑导管长度的适宜性4 对躁动 意识不清患者给予适当约束5 发生导管脱落时 按防范预案及应急流程处理2016 5 9O 患者未发生导管脱落 护理问题 2016 5 6P5 有感染的危险I 1 严格执行无菌技术操作2 严格观察与感染相关的早期征象3 指导患者掌握预防感染的措施4 加强静脉通道及各种引流管的护理5 限制探视人数 必要时予保护性隔离2016 5 10O 患者无感染发生 护理问题 2016 5 7P6 营养失调 低于机体需要量与消耗增加 暂禁食有关I 1 禁食过程中 遵医嘱增加胃肠外营养 增加补液量2 制定饮食计划 设计合理的膳食结构3 监测并记录病人的进食量 体重及化验结果变化4 提供良好的进餐环境 鼓励患者少食多餐5 鼓励适当活动增加食欲2016 5 16O 患者能如足够的营养素 营养状况较前改善 护理问题 2016 5 9P7 有皮肤完整性受损的危险I 1 加强巡视 督促患者定时更换体位2 保持床单位的清洁 干燥3 尽可能低的抬高床头角度4 协助患者正确翻身和移动5 改善营养状况2016 5 16O 患者未发生皮肤损伤 护理问题 2016 5 9P8 有受伤的危险与患者活动无耐力有关I 1 有潜受伤危险性的患者挂标识牌提醒2 交给患者及家属有关避免外伤的防护知识3 保持病室及周围环境的安全4 卧床时缓慢改变姿势 正确使用床栏5 告知患者有关跌倒的危险因素及应对方法2016 5 16O 患者未出现受伤 护理问题 2016 5 9P9 知识缺乏缺乏相关疾病知识I 1 向病人家属介绍有机磷中毒的有关知识2 使病人及家属认识疾病的严重性3 指导病人遵从医嘱用药 并了解药物的作用与副作用4 告知患者疾病的预后及注意事项2016 5 16O 患者及家属能掌握相关疾病知识 护理问题 2016 5 8P10 自尊紊乱对自我存在价值怀疑有关I 1 予心理疏导 消除不良情绪2 鼓励家人陪伴 做好家属心理支持3 保持病房环境安静 提供良好的休息场所4 施行保护性医疗措施 避免在病人面前谈论病情2016 5 21O 患者情绪稳定 二 知识回顾 1 2 3 4 5 知识回顾 中毒机制 临床表现 治疗要点 病情观察 护理措施 20 有机磷药物介绍 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物 多呈油性或结晶状 色泽由淡黄色至棕色 稍有挥发性 且有蒜味 1 有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂 除草剂 杀菌剂 大部分为有机磷杀虫剂 2 按其毒性程度分类 剧毒 对硫磷 1605 内吸磷 1059 甲拌磷 氧果高毒 敌敌畏中毒 乐果 敌百虫 低毒 马拉硫磷 中毒病因 使用性中毒 生产性中毒 生活性中毒 22 毒物的吸收和代谢 迅速分布全身各脏器以肝浓度最高其次为肾 肺 脾肌肉和脑最少 主要在肝内代谢进行生物转化 主要经胃肠道 呼吸道 皮肤和黏膜吸收 氧化后毒性反而增强 吸收后6 12小时血中浓度达高峰 通过肾由尿排泄 48小时后完全排出体外 23 中毒机制 抑制胆碱酯酶活性 使乙酰胆碱堆积 水解正常生理状态下 乙酰胆碱乙酸 胆碱胆碱酯酶有机磷农药 有机磷毒物抑制ChE活性 Ach大量累积 中枢 M样和N样中毒症状 中毒症状加重 出现昏迷 中枢呼吸 循环衰竭等 有机磷农药中毒临床表现 2 烟碱样 N样 症状 心动过速 血压升高 兴奋 全身紧束感 肌束震颤等 抑制 呼吸肌麻痹等 1 毒蕈碱样 M样 症状 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 呼吸道痉挛 分泌物增多 流涎 多汗 视物模糊 瞳孔缩小 严重者肺水肿 大小便失禁 3 中枢神经系统症状 头痛 头昏 乏力 烦躁 昏迷 抽搐 脑水肿 呼吸麻痹等危及生命 Ach 乙酰胆碱 NA 去甲肾上腺素 典型症状和体征 流涎 大汗 肌颤 瞳孔缩小 有机磷农药的中毒诊断 诊断依据接触史临床表现全血胆碱酯酶 ChE 活性是诊断有机磷杀虫药的特异性试验指标 对中毒程度轻重 疗效判定和预后估计极为重要 低于正常值的80 以下有意义 治疗要点 清除毒物 防止继续吸收皮肤 头发 指甲污染 肥皂水或5 NaHCO3溶液 敌百虫除外 清水 温清水 忌用热水 清洗口服中毒者 温水或2 NaHCO3溶液 敌百虫忌用 彻底灌胃眼部污染 清水或2 NaHCO3溶液冲洗 洗后滴入1 阿托品解毒剂的应用乙酰胆碱拮抗剂 阿托品 早期 足量 反复给药复能剂 氯磷定 首选 解磷定对症支持治疗 防止并发症 三 病情观察 症状 体征的观察 用药的观察 其他症状的观察 并发症的观察 病情观察 观察症状体征 重点观察患者的面色 神志 瞳孔及生命体征 皮肤是否有汗 有无流涎 恶心 呕吐以及有无腹痛 腹胀等症状 如果服毒患者出现瞳孔缩小 伴有恶心 呕吐 皮肤湿润等症状 这些都是急性胆碱能危象 应立即使用特效解毒药 现在主张采用 复能剂为主 阿托品为辅 的治疗原则 胆碱酯酶复能剂的主要药理作用是使被有机磷抑制的ACHE复活 直接与有机磷化合物结合 使其失去毒性 早期用复能剂可缩短阿托品化的时间 明显减少阿托品的用量 减少阿托品中毒和对阿托品依赖 1 病情观察 判断中毒程度 第二部分病情观察 1 轻度中毒 头晕 头痛 恶心 呕吐 出汗 胸闷 视力模糊 无力等 瞳孔可能缩小 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70 50 中度中毒 除上述以外 肌束震颤 瞳孔缩小 轻度的呼吸困难 大汗 流涎 腹痛 腹泻 步态蹒跚 神志清楚或模糊 血压可以升高 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50 30 重度中毒 除上述以外 神志不清 昏迷 瞳孔针尖大小 肺水肿 全身肌束震颤 大小便失禁 呼吸衰竭 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30 以下 1 病情观察 观察用药 阿托品作用 具有松弛内脏平滑肌及扩张的作用 缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制阿托品的应用原则 应遵循尽早 足量 个体化 快速 缓减量的用药 给予阿托品化 2 病情观察 用药观察 第二部分病情观察 2 阿托品用量判断阿托品用量不足 瞳孔针尖大小 皮肤潮湿 面色苍白 汗多 听诊肺部湿啰音明显及心率减慢阿托品化 瞳孔较前扩大 皮肤干燥 口干和颜面潮红 肺部湿啰音消失及心率加快阿托品中毒 瞳孔散大 神志不清 烦躁不安 抽搐 昏迷 病情观察 用药观察 阿托品与长托林的区别 病情观察 用药观察 使用长托宁心率不增快 瞳孔不扩大CHE活力恢复较快 CHE可达正常值的50 以上 使用阿托品 心率快 面色潮红 全身无汗 瞳孔扩大 尿潴留 CHE恢复慢 病情观察 中间综合征 第二部分病情观察 3 中间综合征是指在急性胆碱能危象缓解后和迟发性脑病之前 约在急性中毒后24 96小时出现以颅神经受累 呼吸肌麻痹为主要特征的征候群 累及颅神经者出现睑下垂 眼外展障碍和面瘫 可先有颈上肢和呼吸肌麻痹 主要死于呼吸肌麻痹 一般来说 乐果 敌敌畏易发生这种现象 应密切注意患者的呼吸情况及血氧饱和度的变化 时刻准备应付出现的呼吸肌无力 备好气管插管的用物及呼吸机 病情观察 中毒后反跳 第二部分病情观察 3 某些有机磷农药如 乐果和马拉硫磷口服中毒 经急救后临床症状好转 可在数日至一周后突然急剧恶化 重新出现有机磷急性中毒的症状 甚至发生肺水肿和突然死亡 原因 残留在皮肤 毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致 对患者发生 反跳 进行估计 估计时可以依据中毒程度 中毒途径 中毒量 抗毒用药史及中毒后时间 3 3 3 病情观察 迟发性神经病 迟发性多发性神经病 有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后1 2w开始发病 首先累及感觉神经 逐渐发展至运动N 趾端发麻疼痛 脚不能着地 手不能触物 2w后延缓性麻痹足 腕下垂 治疗以营养神经为主 3 病情观察 并发症观察 1 若病人出现胸闷 严重呼吸困难 咳粉红色泡沫痰 两肺湿啰音 意识模糊或烦躁 提示发生急性肺水肿 2 若病人呼吸节律出现不规则 频率与深度也发生改变 应警惕呼吸衰竭 3 若病人意识障碍伴有头痛 剧烈呕吐 抽搐应考虑是否发生急性脑水肿 应了解全血胆碱脂酶化验结果 及动脉血氧分压变化 记出入量及重病记录 4 四 护理措施 护理措施 1 2 3 4 急救 洗胃 维持循环功能 心理护理 5 6 加强基础护理 饮食护理 保持呼吸道通畅 护理措施 迅速将患者脱离中毒现场 立即脱去被污染的衣服 鞋帽等 用大量生理盐水或清水或肥皂水 敌百虫中毒者禁用 清洗被污染的头发 皮肤 手 脚等处 用清水或1 5000高锰酸钾溶液 对硫磷中毒者禁用 或者2 碳酸氢钠 敌百虫中毒时禁用 溶液洗胃 直至洗出液清晰无农药气味为止 经口中毒者应反复彻底洗胃 洗至洗出液澄清 无味为止 洗胃液总量10L左右 洗胃后 可予持续胃肠减压 通过负压吸引胃内容物 减少毒物吸收 1 急救 洗胃 护理措施 维护呼吸功能是救治重症患者的主要措施 患者平卧 头偏向一侧 意识不清的患者肩下垫高 颈部伸展 防止舌根后坠 随时清除呼吸道分泌物 及时吸痰 预防窒息和吸入性肺炎 防止出现呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制现象 2 保持呼吸道通畅 护理措施 3 维持循环功能 重症有机磷中毒患者循环障碍主要表现3个方面 即心律失常 心跳停止或休克 故应对患者进行持续心电监护 动态观察 并监测生化和血气分析 详细记录结果 为医生用药提供依据 护理措施 昏迷者将头偏向一侧 有活动义齿者应先取出 及时清除口腔内分泌物和呕吐物 嘴唇干裂者涂以液体石蜡 定时为患者翻身 做好患者的大小便护理 每日用生理盐水做口腔护理2次 用温水行皮肤护理1 2次 保持患者衣服 床铺