急性缺血性脑卒中诊治流程

1 急性缺血性脑卒中诊治流程 神经内科 卒中的分类 3 定义 缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉 颈动脉和椎基底动脉 狭窄或闭塞 脑部血液循环障碍 缺血 缺氧导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 流行病学 脑血管疾病在我国为第一位死因我国现有脑卒中患者700万人 每年新发脑卒中约200万人 每年脑卒中死亡人数170万人 且脑卒中的发病率正以每年8 7 的速度上升 发病人群呈年轻化趋势 而急性缺血性脑卒中约占全部脑卒中的60 80 急性脑卒中患者时间管理节点记录 图 急性缺血性脑卒中诊断流程 急性缺血性脑卒中诊断流程有5个步骤 1 是否为脑卒中 排除非血管性疾病 2 是否为缺血性脑卒中 脑CT或MRI排除出血性卒中 3 脑卒中严重程度 根据神经功能缺损量表评估 4 能否进行溶栓治疗 核对适应证和禁忌证 5 病因分型 参考TOAST标准 结合病史 实验室 脑病变和血管病变等检查资料确定病因 急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见 1 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT MRI检查 级推荐 在溶栓等治疗前 应进行头颅平扫CT MRI检查 排除颅内出血 级推荐 应进行血液学 凝血功能和生化检查 级推荐 急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见 2 所有脑卒中患者应进行心电图检查 级推荐 有条件时应持续心电监测 级推荐 用神经功能缺损量表评估病情程度 级推荐 应进行血管病变检查 级推荐 但在起病早期 应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机 根据上述规范的诊断流程进行诊断 级推荐 美国国立卫生院神经功能缺损评分 NIHSS 图 急性缺血性脑卒中一般处理 1 呼吸与吸氧2 心脏监测与心脏病变处理3 体温控制4 血压 血糖控制5 营养支持 急性缺血性脑卒中特异性治疗 一 改善脑血循环溶栓抗血小板抗凝降纤扩容扩张血管其他改善脑血循环的药物 急性缺血性脑卒中特异性治疗 二 神经保护 三 其他疗法 四 中医中药 急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程 由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄 及时评估病情和做出诊断至关重要 医院应建立脑卒中诊治快速通道 尽可能优先处理和收治脑卒中患者 目前美国心脏协会 美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓DNT时间应争取在60min内完成 15 急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程 如何个体化选择溶栓适应症患者如何尽量减少静脉溶栓的院内延误静脉溶栓的操作和管理 16 静脉溶栓现状 急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程 整体有效率30 45 国外占所有缺血性卒中的3 5 我国约为1 9 重视卒中可防可治 发病到溶栓治疗的时间与患者预后 发病到溶栓治疗的时间 每节约1分钟 平均1 8天健康生命的时间每节约15分钟 平均1个月健康生命的时间每节约15分钟 降低院内死亡率4 18 影响溶栓治疗实施的因素 院外延误3小时到院比例22 31 加强溶栓相关公众教育改进院前医疗急救系统加强主动宣传 19 院内延误2h内到院患者溶栓率 美国70 中国9 18 2 是由于患者或家属拒绝 绿色通道团队建设签字制度 影响溶栓治疗实施的因素 20 时间就是脑细胞 不同时间窗静脉溶栓患者获益比 21 缩短入院至溶栓时间可显著改善卒中预后患者到达急诊至使用rt PA时间 Doortoneedletime DNT我国115min DNT 60min为7 美国27 DNT 60min院内病死率及sICH显著降低DNT成为评估溶栓组织化管理质量的主要标准 急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程 22 入院到溶栓治疗时间 60分钟 到达急诊的疑似卒中患者 医师初始评估 包括病史 实验室检查 NIHSS评分 通知卒中治疗小组 包括神经病学专家 CT扫描完成 读CT及实验室检查报告完成 符合溶栓指征患者给予静脉溶栓 把握流程 抓紧 决胜60分 23 AHA ASA在2010年开展了TARGET STROKE项目旨在缩短急性缺血性卒中患者DNT时间观察此项目开展前 2003 2009 和开展后 2010 2013 各指标的变化 TARGET STROKE 急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程 24 显著缩短DNT的策略 EMS院前通知快速分诊并通知卒中小组卒中小组集合24 7通道进行卒中专家评估实习生纳入卒中小组快速颅脑影像检查快速实验室检查建立tPA治疗方案tPA预混合急诊储备tPA提高DNT时间的反馈 多变量分析 快速分诊并通知卒中小组 卒中小组集合 急诊储备tPA 缩短8 1min 缩短4 3min 缩短3 5min 62 使用率P 0 03 63 使用率P 0 018 69 使用率P 0 008 25 每增加一种策略 DNT平均缩短1 3分钟 缩短14分钟将使大多数患者达到60分钟的治疗目标 1种策略 11种策略 1 3分钟 14分钟 P 0 011 TARGET STROKE 26 急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程 27 绿色通道从医院层面协调各相关学科及部门的关系 急诊科 放射科 检验科 药剂科 急诊收费处 住院科等快速反应团队卒中中心病室主任 主治医师 急诊内科医师 卒中中心护士 急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程 28 备床保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者24小时随时收住卒中单元备药NICU病区备rt PA50mg两支 急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程 29 溶栓前急诊处理 急诊医生迅速识别缺血性卒中采集病史 包括症状开始时间 近期患病史 既往史 近期用药史等 诊断卒中排除卒中疑似疾病 如癫痫 晕厥 偏头痛等处理需要立即干预的情况 ABCs 进入绿色通道 通知卒中团队 小于10分钟 进行神经系统检查和NIHSS评分 进行第一次谈话 电话通知检验科 影像科 30 卒中中心会诊医师 急诊医生神经系统检查 NIHSS评分所有患者完善 头部CT 血常规 快速血糖 肾功能电解质 心肌酶 凝血功能 心电图 开放静脉双通道 选择性患者 肝功能 妊娠 血气 胸片等陪同患者完成急诊CT并阅片 依据病史 症状 头颅CT等结果排除脑卒中 停止血管神经病学评价提示颅内出血 进入出血性卒中流程提示急性缺血性脑卒中 收住卒中中心病房评估溶栓适应症及禁忌症判断可能的病因 栓塞 血栓形成 大血管 穿支血管 根据已知临床资料做出溶栓决定 小于40分钟 进行第二次谈话 溶栓前急诊处理 31 如何个体化选择溶栓患者 32 33 rt PA溶栓入选标准 诊断为缺血性脑卒中 存在明确的神经功能缺损年龄 18岁儿童患者为禁忌起病时间3 4 5小时为最后正常时间至预计开始使用rt PA时间时间窗内 越早越好 个体化选择溶栓患者 34 rt PA溶栓3h以内禁忌症 最近3个月内有严重的头部创伤或脑卒中 看程度 症状提示蛛网膜下腔出血 症状及体征 最近7d内有不易压迫部位的血管穿刺 锁骨下及颈部 颅内出血史需考虑既往出血体积 部位 时间微出血非溶栓禁忌 个体化选择溶栓患者 35 颅内肿瘤 动静脉畸形 动脉瘤185 110mmHg 相对 个体化选择溶栓患者 rt PA溶栓3h以内禁忌症 36 活动性内出血急性出血素质 包括但不限于血小板计数40s 或24小时内使用肝素正在口服华法林 INR 1 7或PT 15s正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂 敏感的实验室指标升高 除非APTT PT Plt ECT TT Xa活性均正常或48小时内未用药 个体化选择溶栓患者 rt PA溶栓3h以内禁忌症 37 血糖水平22 2mmol L 糖尿病视网膜出血性病变或其他眼科出血史仍可溶栓CT提示多脑叶梗死 低密度范围 1 3大脑半球 应区分早期缺血改变及明显低密度影 个体化选择溶栓患者 rt PA溶栓3h以内禁忌症 38 39 rt PA溶栓3h以内相对禁忌症 神经系统症状轻微考虑有无致残性考虑个体化病情发展考虑风险 获益比快速自发缓解仍留有可能致残的神经功能缺损要溶不应因症状改善而继续观察延误溶栓TIA患者根据具体情况决定 个体化选择溶栓患者 40 妊娠及围产期 权衡出血风险及获益痫性发作后遗留神经功能缺损 区分卒中后痫性发作最近14d内大手术或严重创伤 权衡出血风险及获益最近21d内胃肠道或尿道出血消化道肿瘤出血风险高最近3个月内心肌梗死急性心梗合并脑梗 先溶栓 再心脏介入考虑心梗类型及部位 非STEMI 右心 下壁 个体化选择溶栓患者 rt PA溶栓3h以内相对禁忌症 41 年龄 80岁安全且同样有效严重脑卒中 NIHSS评分 25分 获益不明确口服抗凝剂 无论国际标准化比值数值如何INR 1 7仍可能获益同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史可能同样有效 个体化选择溶栓患者 rt PA溶栓3 4 5h以内相对禁忌症 42 rt PA溶栓适应症及禁忌症其他更新 3小时以内严重卒中溶栓无禁忌急性心包炎 左心血栓 心房粘液瘤无溶栓禁忌 特别是严重卒中感染性心内膜炎不建议溶栓月经期溶栓无禁忌7天内腰穿无禁忌主动脉弓夹层为溶栓禁忌 颈动脉颅外段夹层溶栓相对安全 颅内夹层不明确癔症或疑似卒中患者溶栓相对安全单抗或双抗非溶栓禁忌药物滥用相关卒中非溶栓禁忌 个体化选择溶栓患者 43 其他需权衡风险及获益的情况 出凝血障碍疾病 肝硬化 终末期肾病 血液系统肿瘤 VitK缺乏 败血症等认知功能障碍患者恶性肿瘤患者mRS评分 2分的残障患者 个体化选择溶栓患者 44 尿激酶溶栓入选标准 有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状症状出现 6h年龄18 80岁意识清楚或嗜睡脑CT无明显早期脑梗死低密度改变患者或家属签署知情同意书禁忌症 同rt PA 个体化选择溶栓患者 启动溶栓程序 急诊科医师或卒中中心医师开出住院证 由家属 陪同 去快速办理住院手续收住卒中中心卒中中心医师陪同患者及家属入住病房 启动溶栓治疗谈话 签字并录音 正式 尽快签署知情同意书是缩短DNT的重要途径 小于50分钟 患者及其家属主要是根据医生提供的信息做出抉择 46 溶栓谈话 建立医患信任传递的信息 明确的诊断 最好的治疗 肯定的风险态度明确有倾向性 结合病情和医院条件谈有一种治疗卒中的药物叫阿替普酶 能溶解血栓 必须在发病后4 5小时内给予 总体而言 如果在发病3小时内给符合条件的患者用药 阿替普酶治疗的益处是坏处的10倍以上 益处随时间的延长而减小 但在发病4 5小时内仍是利大于弊 这种治疗最主要的风险是可能引起严重的脑出血 发生率约为1 15 有时发生出血会导致患者死亡 就患者群体来说 这种治疗的潜在益处远大于风险 但对具体患者来说 是否接受这种治疗需要个人决定 OwenBSamuels UCLA 47 溶栓谈话 我院溶栓风险同意书 图 49 主治医师 卒中单元护理人员监护患者 开始溶栓 小于60分钟 有条件也可以选择在急诊病房启动溶栓 没有相关禁忌病史的患者 只需具有头部CT 快速血糖 心电图的结果即可 无需等待其他血液化验结果 入住卒中单元启动溶栓 50 溶栓前血压管理 测量患者双上肢血压及足背动脉搏动 排除主A夹层可能如2次或持续性收缩压 185mmHg或舒张压 110mmHg 两次间隔至少10分钟 可以谨慎地降压拉贝洛尔10 20mgiv尼卡地平5mg h乌拉地尔25mgiv 100mg NS30ml泵入 硝普钠 舒张压 140mmHg 实施溶栓 51 24小时内绝对卧床24小时内避免插胃管 动脉内测压管用药30分钟内尽量避免插尿管避免使用含糖或低张液体如有脱水应纠正 实施溶栓 52 rt PA用法 rt PA0 9mg kg 最大剂量为90mg 静脉滴注其中10 在最初1min内静脉推注 其余持续lh静脉滴注随配随用 避免剧烈摇晃盐水冲管 实施溶栓 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 溶栓治疗推荐 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 I级推荐 C级证据 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者 应推迟到溶栓24h后开始 I级推荐 B级证据 54 尿激酶使用方法 尿激酶100万 150万IU 溶于生理盐水100 200ml 持续静脉滴注30min 用药期间应严密监护患者同rt PA 实施溶栓 55 溶栓开始后血压管理 给予溶栓药物后至少最初24h内维持BP 180 105mmHg141 150mmHg范围的收缩压具有更加良好的预后监测血压 最初2h内15min1次 随后6h内30min1次 以后1次 h 直至24h 实施溶栓 56 溶栓神经功能评估 定期进行神经功能评估第1h内30min1次以后1次 h 直至24h注意神志 瞳孔 肌力 括约肌等如出现严重头痛 高血压 恶心或呕吐 癫痫 应立即停用溶栓药物并行头颅CT检查 实施溶栓 57 实施溶栓 血管内介入治疗1 静脉溶栓是血管再通的首选方法 级推荐 A级证据 静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误 级推荐 B级证据 2 发病6h内大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适宜静脉溶栓的患者 经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓 级推荐 B级证据 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 溶栓治疗推荐 3 由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者 经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓 虽目前有在发病24h内使用的经验 但也应尽早进行避免时间延误 级推荐 C级证据 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 溶栓治疗推荐 4 机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效 级推荐 B级证据 但临床效果还需更多随机对照试验验证 对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的 级推荐 C级证据 5 对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者 进行补救性动脉溶栓或机械取栓 发病8h内 可能是合理的 级推荐 B级证据 6 紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实 应限于临床试验的环境下使用 级推荐 C级证据 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 溶栓治疗推荐 61 口舌血