执业医师考试备考辅导口腔外科学辅导：牙拔除术的禁忌证―造血系统疾病血液病

口腔外科学辅导：牙拔除术的禁忌证造血系统疾病（血液病）(1)贫血：指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限，一般伴有红细胞数量或压积减少。WHO诊断贫血的血红蛋白标准(氰高铁血红蛋白法测定)为：成年男性低于0g/L，成年女性为低于0g/L，孕妇低于1g/L。皮肤和黏膜苍白是贫血最常见的体征。观察指甲、手掌皮肤皱纹处、口唇黏膜和睑结膜等处，对诊断均有帮助。疲倦、乏力、头晕耳鸣、记忆力衰退、思想不集中等皆为常见症状。血红蛋白低于60g/L者，约30%病人可有心电图改变。血红蛋白在80g/L以上，血细胞比容在30%以上，一般可以拔牙。慢性贫血者因机体已有良好适应性和代偿功能，即使血红蛋白较低，也能耐受_般手术。但老年或动脉硬化者，血红蛋白应先保持在0g/L左右，以防止术中术后出血。1)再生障碍性贫血(aplastieanemia)：口腔门诊一般多见为慢性再生障碍性贫血，表现为贫血，皮肤及黏膜可有出血瘀点或瘀斑。血液检查时白细胞、血小板、血红蛋白及红细胞均减少，出血时间及凝血时间也延长。如经治疗已缓解且血红蛋白在80g/L以上者，可以拔牙。2)巨幼细胞性贫血(megaloblasticanemia);主要由体内缺乏维生素Bl2或叶酸所致。临床上有三种主要类型，即营养性巨幼细胞性贫血，以叶酸缺乏为主，恶性贫血，以及药物性巨幼细胞性贫血。如贫血不严重，对拔牙耐受性良好者，可以拔牙。3)缺铁性贫血(irondeficiencyanemia)：是体内缺铁的发展结果。最早是贮存铁耗尽;继之为缺铁性红细胞生成;最后才发生缺铁性贫血。以上三阶段总称为铁缺乏症。本病在妇女、婴幼儿及儿童更为普遍。贫皿不严重者可耐受拔牙。4)溶血性贫血(hemolyticanemia)：门诊见到者多属慢性、起病缓慢，症状轻，有贫血、黄疽、肝脾肿大三大特征。溶血性贫血，尤其是自身免疫性者(抗人球蛋白试验阳性)和阵发性睡眠性血红蛋白尿者，术中或术后有发生溶血危象或肾上腺皮质危象的可能，应与有关专家合作拔牙。(2)白细胞减少症(1eukopema)和粒细胞缺乏症(agranulocytosis)：周围血自细胞低于41/L，称为白细胞减少症。粒细胞绝对计数持续低于21/L，称为粒细胞减少症;如低于11/L。称为粒细胞缺乏症。在多数情况下其病因及发病机制相同，但抑制的程度不同。中性粒细胞如低于l1/L时，易引起严重感染和影响创口愈合，应避免拔牙及手术。如中性粒细胞在(22.5)1/L，或白细胞总数在41/L以上，病人可耐受拔牙及手术。(3)白血病(1eukemia)：为造血组织的恶性疾病约占癌肿构成比的5%左右。急性白血病常有发热和感染，而以咽峡炎及口腔炎多见。约l/3以上病人起病时伴出血倾向，出血的主要原因是血小板减少。2/3病人有贫血。白血病细胞浸润口腔黏膜可引起牙龈及舌肿胀，牙龈出血并继发感染。急性白血病为拔牙的禁忌证。慢性白血病国内以慢性粒细胞白血病(简称慢粒)多见，主要见于中年。慢性淋巴细胞白血病(简称慢淋)多见于5060岁的中、老年人，起病较缓慢，早期多无明显症状，常因发现脾肿大或白细胞异常而确诊。多数慢粒病人经治疗而处于稳定期者，如必须拔牙，应与专科医师合作，并预防感染及出血。慢淋在我国少见，构成比占白血病中的1.1%3.2%。如为良性型(静止型。白细胞少于51/L，无症状)或轻型(常以自身免疫性溶血性贫血为主要表现)，必须拔牙者可在与有关专家合作下进行，注意预防感染及出血。(4)恶性淋巴瘤：为原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，有淋巴细胞和(或)组织细胞的大量增生。恶性程度不一。典型者有无痛性、进行性淋巴结肿大，并多见于颈部。常见发热及肝脾肿大。晚期有恶病质、贫血等表现。恶性淋巴瘤现分为霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤两大类。前者的构成比明显低于后者。恶性淋巴瘤必须拔牙时应与有关专家配合，在治疗有效，病情稳定后方可进行。非霍奇金淋巴瘤的低度恶性者经合理治疗可有5存活期，可在有关专家合作下拔牙，高度恶性者预后差，存活期约在2年左右，拔牙应慎重。(5)出血性疾病：为止血功能缺陷引起，表现为白发性出血或损伤后出血不止。1)原发性血小板减少性紫癜(idiopathicthromboeytopenicpurpura)：属于并无特殊病因引起的血小板减少(有明确病因者为继发性)的一种出血性疾病。发病机制与免疫有关，85%病人的血清或血小板表面有IgG抗体。本病特点为血小板寿命缩短，脾脏无明显肿大，骨髓巨细胞增多。急性型常见于儿童，突然发生广泛、严重的皮肤及黏膜出血。此时不可拔牙。慢性型较常见，约80%为青年女性。起病慢。可有持续性出血或反复发作。有皮肤出血、牙龈及口腔黏膜出血。女性有月经过多。血小板质和量的异常与手术出血的关系密切。如功能良好的血小板在01/L以上，则引起出血的机会很少。低于501/L时，拔牙或手术后伤口渗血常见。低于201/L时可有严重出血，故拔牙应选择在501/L以上进行，并应注意预防出血，手术时注意止血。拔牙或手术在血小板甘数高于l001/L时进行。必要时行专科会诊检查，与专科医师合作拔牙。2)血友病(hemophilia)：为一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病。共同特征为活性凝血活酶生成障碍，凝血时间延长，终身皆有轻微创伤后就出血倾向。血友病甲如必须拔牙时，应补充凝血因子。当血浆因子的浓度提高到正常的30%时，可进行拔牙或小手术。提高到60%时可行较大手术。血友病甲及乙仅见于男性;血友病丙男女均可患病，但在我国少