胎膜早破疾病查房zy.doc

3 月份护理疾病查房记录查房主题： 胎膜早破 时间（年月日）：2016年3月17日 地 点： 查 房 人：周莹 参加人员、缺席人员及签名（见附表） 查房目的：掌握胎膜早破的定义、临床表现及护理 查房内容： 1、基本信息：907床 方美珍 女 35岁 已婚 1-0-1-1，籍贯：浙江省慈溪市，现住：观海卫，于2016年03月09日09时40分因停经35+1周，阴道流液6小时余，腹痛2小时入院。2、病史经过：该妇平素月经规则，末次月经2015.07.05，行经同以往，预产期2016.04.12，停经40天余在当地卫生院行B超检查提示宫内早孕，今停经35+1周，今日上午3时左右自觉不自主阴道流液，色清，量如小便，上午7时许出现不规则腹痛，无阴道流血，故来院收住。3、查体：T36.5，P76次/分，R18次/分，BP117/73mmHg，神清，肤色正常，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音中等，率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，肝脾触诊不满意。双下肢无浮肿。产科检查：宫高32cm，腹围95cm，先露头，已入盆，胎位ROA，胎心143次/分，规则，偶有宫缩。肛查：宫颈容受50%，扩张0.5cm，先露棘上，胎膜已破，羊水色清，量少。4、辅助检查：2016年03月09日我院B超见：双顶径91mm，股骨长67mm，腹围327mm，胎儿心率143次/分，羊水最大暗区48mm，胎儿颈部未见脐带血流，脐血S/D2.6，腹腔内肠气扩张较明显，呈网格样，较宽处内径约2.1cm；胎盘位于后壁级，宫颈管长约26mm；提示：宫内孕活单胎。入院诊断：第三胎一产孕35+1周头位早产先兆、胎膜早破、新生儿肠管畸形?3月9日入院医嘱予二级护理、普食、臀高卧位，鼻导管吸氧半小时一日两次，胎动计数。3月9日20：50，开始规律性宫缩，持续15-20秒，间隔5-6分钟，性质弱，胎心140次/分，羊水未见。23:30持续25-30秒，间隔4-5分钟，性质中弱，肛查：宫颈容受90%，宫口扩张2cm，未见羊水，送入产房。3月10日1:30宫缩规则，持续30秒，间隔3分，性质中，肛查：宫颈容受100%，宫口扩张10cm,见羊水色清。于2:02阴道自娩一女活婴，体重3300g Apgar评分9-9/1-5，哭声欠响亮婉转予头罩吸氧。胎盘自娩完整，子宫收缩好，会阴侧切外缝5针，出血量300ml。因产前B超检查发现新生儿肠管畸形，新生儿予转上级医院新生儿科。产后诊断：第三胎二产孕35+2周头位平产活婴、胎膜早破、早产、脐带绕颈症3月10日4：02返病房，T36.8,P18次/分，BP128/76mmHg,子宫收缩好，宫底脐下一指，恶露量似月经，会阴未见明显红肿，外缝5针，膀胱未见明显充盈。05：02下床自解小便畅。7:02本班内挤奶1次，无明显乳汁。3月10日14:00 会阴肿胀，遵医嘱予会阴湿敷一天两次。3月11日16:00能适当下床活动。子宫收缩好，宫底脐下二指，质硬，恶露量似月经，色暗红，会阴肿张好转，双乳软，能按指导正确挤奶，乳汁丢弃。3月14日 会阴肿胀消退。产前护理诊断：1 知识缺乏：缺乏分娩、胎膜早破和早产的知识。 3 胎儿受伤的危险：与脐带脱垂，胎儿宫内感染有关。 4 宫内感染的危险：与胎膜破裂引起上行感染有关。 护理措施: 1 向孕妇讲解与分娩相关的知识及胎膜早破的知识。 2 宣教胎膜早破的注意事项，孕妇绝对卧床休息并抬高臀部，观察胎心变化，观察羊水的性质和量，发现异常及时向医生汇报。做好生活护理及基础护理，满足病人需求。4 病房床单位整洁，舒适；嘱孕妇保持外阴清洁干燥，勤换卫生巾，观察羊水颜色、气味、性状、量，若破膜超过12小时根据医嘱给抗生素预防感染。尽量减少肛查和阴检，减少感染机会。 6 注意观察体温 脉搏。3.有感染的危险与胎膜早破，细菌上行感染有关。 护理措施预防感染：医嘱检测白细胞和c反应蛋白；尽量少做肛查和阴道检查；遵医嘱0.9%N.S100ml+头孢呋辛1.5g,bid,静滴，预防感染。产后护理诊断：疼痛：与子宫收缩痛，会阴切口痛有关；潜在并发症：产后出血,产后感染知识缺乏：缺乏产后保健知识和促进乳汁分泌的方法相关知识 ：一、定义 胎膜早破指在临产前胎膜自然破裂。 临床表现：1 症状 孕妇感有较多液体自阴道流出，可混有胎膜及胎粪，继而少量间歇性排出。当咳嗽、打喷嚏、负重等腹压增加时羊水即流出。2 体征 行肛查触不到前羊膜囊，上推胎儿先露部可见流液量增多。羊膜腔感染时目儿心率增快，子宫压痛。辅助检查：1 阴道酸碱度检查，羊水Ph值为7.0-7.5,用PH试纸检查流出液的PH值 ，当大于等于7.0时为阳性。2 阴道窥器检查;见液体自宫口流出或阴道后穹窿有较多混有胎脂和胎粪的液体。3 阴道液涂片检查：阴道液干燥片检查见羊齿状结晶视为羊水。4 羊膜镜检查：可直视胎先露部，看不到前羊膜囊，可确诊为胎膜早破。5 B超检查：羊水指数减少有助诊断。二、早产定义查房讨论 ：1 黄小绒：我们还应指导孕妇自计胎动，宣教胎