一图读懂胸闷的可能原因.doc

一图读懂胸闷的可能原因胸闷是心内科与呼吸科患者就诊的常见主诉之一，临床上常表现为呼吸不畅或气短，呼吸频率加快，甚至出现呼吸困难，往往见于冠心病、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、胸腔积液、心功能不全等多种疾病。胸闷的发生机理可能跟心肺的通气功能有关 1，是身体某一器官的功能性体现，也可能是身体发生疾患的早期症状之一。患者的病情轻重不一，轻者片刻即可缓解，重者自觉胸口被大石头压得喘不过气，甚至有窒息感、濒死感。它不是一个独立的疾病，而是多种疾病的伴随症状，故鉴别诊断显得格外重要。呼吸道疾病大多与气促、呼吸困难同时出现；心脏疾病常常伴随有胸痛，通过病史、临床表现、查体及辅助检查，明确诊断并不困难；对于没有心脏及肺部基础病病史，初次胸闷发作且无明显其它伴随症状患者 2，常难以及时发现病因，即使鉴别心源性或肺源性胸闷也并不容易 3。及早明确诊断，缓解患者不适，及时得到有效地治疗具有重要意义。功能性的胸闷无需过分紧张，也没必要治疗，经放松休息很快会自行缓解。老年人发生胸闷应高度警惕，据统计，约三分之一的急性心肌梗死老年患者，并不会产生剧烈胸痛，而常以胸闷为主要症状，常因患者的忽略而延误了治疗时机。由感冒引起的胸闷心悸、心前区不适需小心病毒性心肌炎，因为病毒性心肌炎起病隐匿，常易被误诊、漏诊。由于颈段脊髓发出的脊神经和植物神经分布到胸壁、心脏等部位，当颈椎生理弧度发生改变或骨质增生时，会反射性引起颈心综合征，出现胸闷不适、心慌气促等症状。同样的，不得不提到类似的胆心综合征，胆道系统疾病的患者也会出现胸闷心悸的症状，有的还伴有心电图的缺血改变，常被误认为冠心病，多见于肥胖的中老年女性。缺血性胸痛：这 16 条鉴别点需牢记胸痛是生活中最常见的疾病症状之一，导致胸痛的疾病有数十种，它们绝大部分都不会对生命造成威胁，如肋间神经痛等。但有少数情况属于致命性胸痛，如主动脉夹层、肺栓塞、急性冠脉综合征（ACS）等，其中发生率最高的就是 ACS，即急性心肌缺血。ACS 患者的冠状动脉斑块突然破裂，迅速诱发局部凝血，生成血栓或严重的冠脉痉挛。此时患者处在非常危险的境地，突发严重的缺血导致其心电活动处在极不稳定状态，如不立即采取有效的干预措施，患者就有可能发生恶性心律失常进而猝死。在心源性猝死患者中，有 90% 是急性心肌缺血造成的。因此，在急性胸痛时如何鉴别出患者是否为心肌缺血，是临床医生必须关注的问题，以下是缺血性胸痛的鉴别点：1. 有导致心肌缺血的温床（心血管危险因素）吸烟、高血压、高血脂、高血糖、长期不运动、心血管病家族史，合并上述情况越多，发生心肌缺血的概率越大。2. 疼痛部位典型的疼痛部位为胸骨后（胸部正中），一些病人可出现在胸骨左侧，即所谓的心前区；还可有后背痛，左上肢痛，少数人有上腹部痛，牙痛、脖子痛及头痛等。下腹部（肚脐以下）的疼痛往往不是缺血性胸痛。历次发作时疼痛部位往往固定不变。3. 疼痛范围呈片状而非点状，疼痛部位较局限、模糊，边界不明显，病人往往无法确定准确的疼痛点，因此在检查者询问疼痛部位时，病人常用拳头或手掌指出胸部的疼痛部位和范围，若用手指示意往往不是缺血性胸痛，这个现象在医学上称为莱文征（Levines sign）。4. 疼痛性质紧缩性、压榨性疼痛，即病人有胸部被挤压的一种闷痛，而不是像针刺或火烧那样的锐痛，这是非常重要的鉴别点。5. 发生时间可以在任何时间，但清晨、上午及寒冷季节多见。6. 发病方式急骤，往往突然发作。7. 疼痛程度大多数患者疼痛较剧烈，难以忍受，但少部分人疼痛较轻甚至根本不疼，多见于老年人和糖尿病患者。8. 前驱症状多无，有时可有胸闷、心悸。9. 有无放射痛放射痛是指疼痛从原始的疼痛部位（如胸骨后）向其他地方扩散，缺血性胸痛多可向背部、左肩、左上肢、头颈部及上腹部放射。10. 疼痛持续时间典型的心绞痛多为 35 分钟，如果剧烈疼痛持续时间超过 1530 分钟者应警惕急性心肌梗死，或者患者就根本不是缺血性胸痛。11. 发作诱因体力活动、寒冷刺激、饱餐、吸烟、精神紧张或情绪激动等。12. 缓解方法消除有关诱因如终止体力活动、含服硝酸甘油等可以使多数心绞痛缓解，但如果是急性心肌梗死，患者的疼痛则难以缓解。13. 与体位的关系多无关，即疼痛不会随着体位的变动而变化，但卧位心绞痛除外。14. 局部胸壁压痛：无。15. 重复诱发试验对于活动后出现的胸痛，用相同的活动