GOLD解读(2015年)

仅供医学专业人士参考56 601 0222013 11 13 2014 11 13 GOLD2015 男性 12 4 女性 5 1 农村 7 8 城镇 8 8 中国COPD患病率 患病率40岁及以上人群 8 2 约4300万 Zhongetal AJRCCM2007 176 753 760 COPD将成为全球第三大致死病因 缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌 WHOGlobalBurdenofDiseasestudy 现状 COPD未得到充分重视 GOLD简介 GOLD是一个机构组织 于1998年成立 中文译为 慢性阻塞性肺病全球倡议 2001年起GOLD出炉了有关COPD诊断 管理的策略 使其成为了指导全球多个地区有关COPD诊疗的依据 GOLD文件每年都会更新 并根据最新的研究结果和专家共识对GOLD治疗策略进行修订 GOLD简介 是一个策略工具 不仅仅是指南每5年修订一次2006年11月19日 GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006版 是一次较大的修订 GOLD2007 GOLD2010每年有小的更新 GOLD2011进行了较大的修订对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新并涵盖了2个新的章节 COPD加重期和合并症GOLD于2013 2014及2015年再次更新 GOLD2015 第1章 定义和概述 COPD的定义未进行显著更改 COPD是一种可防治的常见疾病 其特征为持续存在的气流受限 气流受限呈进行性发展 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加 急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度 COPD危险因素 吸烟采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露室外空气污染遗传性抗胰蛋白酶 1缺乏任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因 GOLD2015 COPD诊断标准 暴露于危险因素烟草职业室内外污染家族史 肺功能测定 症状呼吸困难咳嗽咳痰 肺功能测试 1 肺功能检查是确诊COPD的必备条件 应用支气管舒张剂后FEV1 FVC 0 70 表明患者存在持续性气流阻塞 即COPD 2 肺功能检查中 FVC及FEV1取三次测量的最大值 并且要求三次测量中的最大值及最小值差异小于5 或150ml 鉴别诊断 COPD评估包括 1 当前症状评估 2 肺功能评估 3 急性加重风险评估 4 合并症评估 2 肺功能分级 12 GOLD1 轻度GOLD2 中度GOLD3 重度GOLD4 极重度 FEV1 80 预计值50 FEV1 80 预计值30 FEV1 50 预计值FEV1 30 预计值 FEV1 FVC 0 7 使用支气管扩张剂后FEV1 4 合并症评估 心血管疾病 骨质疏松 抑郁和焦虑 骨骼肌功能下降 代谢综合征和肺癌常见于COPD患者 这些合并症会影响COPD的死亡率以及入院率 应对患者常规行相关检查 并选择合适的治疗方案 GOLD2015 治疗策略 COPD综合管理戒烟 尼古丁替代疗法避免吸入烟雾职业暴露 强调初级预防的重要性室内和室外空气污染 采取措施降低或避免体育活动 治疗策略 稳定期药物治疗 支气管舒张剂吸入糖皮质激素联合使用吸入糖皮质激素 支气管舒张剂治疗口服糖皮质激素磷酸二酯酶4抑制剂甲基黄嘌呤类药物其他药物治疗 疫苗 1抗胰蛋白酶增加疗法 抗生素 粘液溶解剂等 治疗策略 非药物治疗 康复治疗氧疗机械通气支持外科治疗姑息治疗终末期护理和临终关怀等 更新要点 2激动剂相关 23页左侧第二段新增陈述和相关参考文献 一份系统综述显示沙美特罗和福莫特罗能显著减少急性加重及住院的人数 更新要点 糖皮质激素相关 24页右侧最后一段有所修改 有些病人撤消ICS可能会导致急性加重 然而有研究显示在重度 极重度COPD患者 经3个多月逐渐撤除ICS并未增加至急性加重的中位时间 但肺功能持续恶化 更新要点 抗生素相关 26页左侧第一段增加陈述和参考文献 对现症吸烟患者治疗效果缺乏足够证据 更新要点 粘液溶解剂相关 26页左侧第二段中间增加陈述和参考文献 对于有或无ICS治疗的患者 高剂量N 乙酰半胱氨酸能显著减少急性加重发生率但仅限于GOLD2级患者 更新要点 其它治疗相关 26页右侧第三段末尾增加陈述和参考文献 有证据显示西地那非并不能提高COPD患者肺康复治疗的结果 且可以中度增加肺动脉压力 在未选择特定患者群时 没有证据显示额外补充卫生素D可以减少急性加重 更新要点 机械通气治疗相关 29页左侧机械通气治疗第一句话后增加陈述和参考文献 随机对照研究显示长期NIV治疗COPD及慢性高碳酸血症患者其临床效益有争议 尤其在健康状况及生存方面 因此目前缺乏足够证据推荐长期NIV治疗 更新要点 手术治疗支气管镜肺减容术相关 29页右侧第二段末尾增加陈述和参考文献 数项非手术性肺减容术技术正在研究中 然而尚缺乏足够证据来评估该技术在肺气肿为主患者中的获益风险比 成本效益及相应地位 在获得足够证据前该项技术不能用于临床试验以外的治疗领域 GOLD2015 缓解症状提高运动耐力改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率 减少当前症状 降低未来风险 GOLD指南提出稳定期COPD的治疗目标 COPD非药物治疗 GOLD2015 COPD急性加重的定义 短期内患者的呼吸道症状加重 超出了其日常的波动范围 需要更改药物治疗 导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染 病毒或细菌感染 AECOPD治疗 药物治疗 急性加重药物治疗包括三大类 支气管扩张剂 全身糖皮质激素和抗生素呼吸支持 包括氧疗和机械通气等其他治疗 维持液体平衡 特别注意利尿剂的使用 抗凝 治疗合并症和改善营养状况等改动较少 糖皮质激素治疗AECOPD 全身糖皮质激素使用可缩短AECOPD的恢复时间 改善肺功能 FEV1 和动脉血氧分压 PaO2 证据A 降低早期复发风险 减少治疗失败并缩短住院时间 证据B 推荐使用泼尼松40mg d 连续5天 B类证据 单独雾化吸入布地奈德混悬液可替代口服激素 更新要点 急性加重定义描述中 40页右侧第二段13 14行增加陈述和参考文献 严重的空气污染会促使COPD急性加重 且增加住院及死亡风险 更新要点 急性加重评估相关 41页右侧表格5 3下方增加陈述和参考文献 因COPD急性加重住院的患者长期预后差 5年生存率仅为50 与较差预后相关因素包括 高龄 低BMI 合并症 既往因AECOPD住院及出院时尚需长期氧疗 那些具较多较严重呼吸道症状 生活质量差 肺功能差 运动耐力差及CT扫描显示肺密度低 支气管壁增厚的患者在COPD急性加重后长期预后也更差 更新要点 COPD急性加重预防相关 45页右侧最后一段增加陈述和参考文献 一项大型多中心研究显示辛伐他汀对于预防COPD急性加重发生率并无明显作用 GOLD2015 COPD与合并症 心血管疾病 包括缺血性心脏病 心衰 房颤和高血压 骨质疏松症焦虑 抑郁肺癌感染代谢综合症和糖尿病支气管扩张症认知功能障碍 更新要点 COPD与合并症关键点 新增GERD与急性加重风险增加相关 且往往存在较差健康状态 合并缺血性心脏病 新增缺血性心脏病 IHD 患者合并COPD增加致残率和死亡率 更新要点 GERD相关 50页右侧代谢综合症和糖尿病后新增 GERD是急性加重的独立危险因素 往往与较差健康状态相关 因此认为它是一个全身性合并症影响肺部 引起急性加重的机制尚不明确 但不会是单纯