产后出血演习

产后出血抢救培训产后出血抢救培训 旁白旁白 患者 患者 XXX 女女 34 岁岁 孕孕 1 产产 0 妊娠 妊娠 40 周 周 LOA 分娩先兆入院 无 分娩先兆入院 无 阴道分娩禁忌 自然发动宫缩 产程顺利 于今晨阴道分娩禁忌 自然发动宫缩 产程顺利 于今晨 8 点自然分娩一女活婴 体点自然分娩一女活婴 体 重重 4100g 总产程 总产程 6 5 小时 现阴道流血多 小时 现阴道流血多 助产士助产士 A 医生 患者流血多 医生医生 A 评估出血量约 200ml 阴道活动性出血 考虑胎盘部分剥离 手取胎 盘 助产士助产士 A 胎盘胎膜手取完整 开始检查软产道 旁白旁白 胎儿娩出后立即出血 出血发生在胎盘娩出之前 首先应积极处理第三 产程 取出胎盘后 首先考虑软产道损伤 积极处理第三产程 积极处理第三产程 在胎肩娩出后给予催产素 在胎肩娩出后给予催产素 45 90 秒钳夹和切断脐带 秒钳夹和切断脐带 Brandt 手法 有控制的牵引脐带 持续的张力约手法 有控制的牵引脐带 持续的张力约 1Kg 的力量 轻柔地牵拉 的力量 轻柔地牵拉 另一手在耻骨联合上轻轻向上推子宫 另一手在耻骨联合上轻轻向上推子宫 胎盘娩出后按摩子宫 胎盘娩出后按摩子宫 医生医生 A 卵圆钳从 12 点处顺时针检查宫颈 可见 3 点处有一 3cm 裂伤 有活 动性出血 1 号线间断缝合 阴道仍有淋漓出血 累计出血近 500ml 子宫收缩 不良 助产助产 A 马上行双手子宫按摩 医生医生 A 立即建立两条静脉通道 立即建立两条静脉通道 NS1000ml 乳林 乳林 1000ml 5 NaHCO3100ml 摆台 摆台 吸氧 监测生命体征 留置导尿 备血 吸氧 监测生命体征 留置导尿 备血 急查血常规及凝血四项 急查血常规及凝血四项 D 二聚体 备助产士二聚体 备助产士 D 经核实无误后 经核实无误后 通知上级医通知上级医 师看患者 备医师师看患者 备医师 C 助产士助产士 B 打电话 打电话 XX 医生 分娩室有一产妇产后出血 请马上来看患者 旁白旁白 产后出血是产科急诊 在我国是孕产妇主要死因 要充分体现三级查房 住院医师对复习病史 核实出血量 寻找出血病因 做好监测 判断出血量是否达到诊断标准 判断出血量是否达到诊断标准 容积法容积法 积血器 积血器 称重法 称重法 Hb 下降下降 1g 400 500ml HCT 下降下降 3 500ml 休克指数休克指数 SI 脉率 脉率 收缩压 收缩压 1 出 出 血血 1000 1500ml 中心静脉压中心静脉压 CVP 6mlH2O 血容量严重不足 血容量严重不足 面积法 面积法 实测 实测 助产士助产士 B 打电话 打电话 XX 医生 分娩室有一产妇产后出血至少 400ml 请您马 上来看患者 旁白旁白 电话通知上级医师及可能到场的医生 至少病房主治医师和住院医师 电话通知上级医师及可能到场的医生 至少病房主治医师和住院医师 2 名以上 抢救依靠团队力量 输液速度名以上 抢救依靠团队力量 输液速度 15 分钟内输入分钟内输入 1000 1500ml 最好 最好 温热输液温热输液 38 2 40 8 医师医师 B 到现场到现场 请你重点介绍一下病情 请你重点介绍一下病情 医师医师 A 患者产程顺利 无阴道助产 分娩 4100g 活婴 胎儿娩出后立即复方 氯化钠 500ml 缩宫素 20u 静点 聚血器测量出血量约 200ml 手取胎盘后 检 查胎盘胎膜完整 检查宫颈有裂伤 已缝合 现聚血器测量出血量为 400ml 立即双手按摩子宫 现估计出血量 500ml 血压 105 65mmHg 心率 90 次 分 考虑产后出血 宫缩乏力可能性大 现晶体液 NS 及乳林 静脉输液中 医师医师 B 胎盘胎膜完整 胎儿偏大 子宫收缩欠佳 宫底脐上一指 轮廓欠清 胎盘胎膜完整 胎儿偏大 子宫收缩欠佳 宫底脐上一指 轮廓欠清 立即促宫缩治疗 持续缩宫素静点 卡孕栓立即促宫缩治疗 持续缩宫素静点 卡孕栓 2 枚肛入 米索枚肛入 米索 2 片舌下含服 卡片舌下含服 卡 贝贝 100mg 静推 再次检查软产道无活动性出血 同时准备抗休克治疗 输液速静推 再次检查软产道无活动性出血 同时准备抗休克治疗 输液速 度度 15 分钟内输入分钟内输入 1000 1500ml 温热输液 温热输液 38 2 40 8 旁白旁白 产后出血处理原则 产后出血处理原则 1 病因治疗 病因治疗 是最有效手段 应该积极寻找原因对是最有效手段 应该积极寻找原因对 症处理 止血 症处理 止血 2 争分夺秒紧急液体复苏 争分夺秒紧急液体复苏 30 60min 1000 2000ml 晶体液晶体液 有效静脉通道的建立 有效静脉通道的建立 2 3 条 深静脉通道一条 条 深静脉通道一条 原则上应该超过估计的出原则上应该超过估计的出 血量的血量的 3 4 倍 倍 寻找病因对症止血 首先按寻找病因对症止血 首先按 4 个个 T 裂伤 残留 乏力 裂伤 残留 乏力 DIC 逐一排查 尽可能逐一排查 尽可能 找到主要病因 胎儿娩出后立即出血 首先考虑软产道损伤 若胎盘尚未娩出 找到主要病因 胎儿娩出后立即出血 首先考虑软产道损伤 若胎盘尚未娩出 应尽快手取胎盘 并检查胎盘完整性 探查宫腔 评估子宫收缩情况 有无凝应尽快手取胎盘 并检查胎盘完整性 探查宫腔 评估子宫收缩情况 有无凝 血块 不凝血及针眼处出血 化验检查有无血小板少或凝血时间延长 血块 不凝血及针眼处出血 化验检查有无血小板少或凝血时间延长 医师医师 B 向患者家属交代病情 医师 向患者家属交代病情 医师 A 急查血气分析 急查血气分析 旁白旁白 在产后出血的抢救中 需要重视血气分析 它能在 1 5 分钟给出结果 在检验血样回报之前快速了解患者酸碱度 血红蛋白 血钾等 为抢救争取更 宝贵的时间 助产士助产士 C 患者血压 97 56mmHg 心率 115 次 分 血氧饱和度 99 休克指数 1 18 估计失血量 1000ml 入液量 1300ml 血气分析无酸碱失衡 血红蛋白 78g l 尿量 20ml 医生医生 A 该患孕前体重 该患孕前体重 60kg 估计出血达 估计出血达 1200ml 就会出现失血性休克 就会出现失血性休克 故该故该 患者至少出血患者至少出血 1200ml 电话通知检验科快速检验 通知血库备血 准备输血电话通知检验科快速检验 通知血库备血 准备输血 C 旁白旁白 根据体重 估计血容量是十分重要的 在胎盘早剥病例中 胎儿出血 根据体重 估计血容量是十分重要的 在胎盘早剥病例中 胎儿出血 200ml 就可导致胎死宫内 孕妇血容量为孕前体重的 就可导致胎死宫内 孕妇血容量为孕前体重的 10 出血达血容量的 出血达血容量的 20 30 就会出现失血性休克 就会出现失血性休克 不能单凭一项估计出血量 必须综合估计出血量 不能单凭一项估计出血量 必须综合估计出血量 失血性休克失血性休克 离孕妇死亡只差半步到一步 离孕妇死亡只差半步到一步 医师医师 B 产前 产前 Hb 为为 110g L 现为现为 78 g l 估计出血量为 估计出血量为 1200ml 目前仍有出血 目前仍有出血 考虑为宫缩乏力引起 行超声监测下宫腔水囊压迫 晶体入量超过考虑为宫缩乏力引起 行超声监测下宫腔水囊压迫 晶体入量超过 1500ml 后 后 补充胶体 万汶 补充胶体 万汶 500ml 并立即输滤白红细胞 并立即输滤白红细胞 2 单位 另一路缩宫素静点 单位 另一路缩宫素静点 宫缩仍欠佳 宫缩仍欠佳 25 GS20ml 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10ml 静推 欣母沛静推 欣母沛 250ug 宫颈注射 宫颈注射 再次交代病情 医师再次交代病情 医师 B 并请当班主任会诊 并请当班主任会诊 补钙目的 补钙目的 1 增强子宫肌对缩宫素的敏感性 增强子宫肌对缩宫素的敏感性 2 当大量输入库存血时预防枸 当大量输入库存血时预防枸 橼酸盐中毒 橼酸盐中毒 3 钙亦可参与凝血过程 钙亦可参与凝血过程 旁白旁白 护士详细核对输血信息 患者仍出血 输血指征 输血指征 是否有继续出血的可能性 是否有继续出血的可能性 血红蛋白小于血红蛋白小于 70 80g L 和红细胞压和红细胞压 积小于积小于 25 助产士助产士 C 患者血压 84 47mmHg 心率 121 次 分 血氧饱和度 97 呼吸 30 次 分 休克指数 1 41 入液量 1300ml 滤白红细胞 1 单位 现液体剩余万汶 400ml 滤白红细胞 1 单位 化验结果 血红蛋白 65g l PT 17 APTT 42 D 二聚体 6410 纤维蛋白原 0 2 考虑 DIC 当班主任当班主任 综合考虑该患者出血原因 子宫收缩乏力为主 导致的综合考虑该患者出血原因 子宫收缩乏力为主 导致的 DIC 和休克 和休克 目前估计出血量可达目前估计出血量可达 1500 2000ml 一般治疗无效 应立即手术治疗出血 但 一般治疗无效 应立即手术治疗出血 但 必须在开腹前除外裂伤性出血 必须在开腹前除外裂伤性出血 继续输血继续输血 2 单位 血浆单位 血浆 400ml 马上准备凝血 马上准备凝血 酶原复合物酶原复合物 600 单位 纤维蛋白原单位 纤维蛋白原 1g 冷沉淀 冷沉淀 10 单位 联系手术室做好抢救单位 联系手术室做好抢救 准备 准备 通知医务科和院长 通知医务科和院长 助产士助产士 B 电话通知手术室做好开腹探查准备 当班主任当班主任 向家属交代目前病情 当班主任 向家属交代目前病情 当班主任 子宫收缩乏力 通过目前抢救无 子宫收缩乏力 通过目前抢救无 好转 应急诊入手术室抢救 有子宫切除 孕妇死亡的风险 好转 应急诊入手术室抢救 有子宫切除 孕妇死亡的风险 旁白旁白 当抢救无效时 应转入手术室在有呼吸和循环支持下继续抢救 医师医师 B 进入手术室 全麻醉成功后 进入手术室 全麻醉成功后 截石位截石位 台下取出宫腔水囊 再次在全 台下取出宫腔水囊 再次在全 麻下检查软产道 有无活动性出血 逐层入腹 于子宫下段行横切口 探查宫麻下检查软产道 有无活动性出血 逐层入腹 于子宫下段行横切口 探查宫 腔 除外残留 子宫破裂 行子宫按压实验 子宫按压后出血明显减少 行腔 除外残留 子宫破裂 行子宫按压实验 子宫按压后出血明显减少 行 B lynch 缝合 以切口下缘缝合 以切口下缘 2 3 厘米 距宫旁厘米 距宫旁 3cm 处进针 宫底处距宫旁处进针 宫底处距宫旁 3 4cm 处进针出针 子宫后方与前方对应处进针出针 左侧宫底距宫旁处进针出针 子宫后方与前方对应处进针出针 左侧宫底距宫旁 3 4cm 处进针处进针 出针 切口下缘出针 切口下缘 2 3 厘米 距宫旁厘米 距宫旁 3cm 处出针 系紧缝线 缝合完毕 可见出处出针 系紧缝线 缝合完毕 可见出 血明显减少 现在患者情况如何 血明显减少 现在患者情况如何 为什么病患要行为什么病患要行截石位 截石位 截石位可方便及时判断止血措施的有效性 开腹手术截石位可方便及时判断止血措施的有效性 开腹手术 前必须再一次检查软产道损伤 子宫挤压试验是否有效 它是是否切除子宫的前必须再一次检查软产道损伤 子宫挤压试验是否有效 它是是否切除子宫的 最可靠试验 最可靠试验 助产士助产士 C 患者血压 127 85mmHg 心率 72 次 分 血氧饱和度 99 血红蛋白 62g l PH7 15 尿量 300ml 钾离子 6 5mmol l 目前酸中毒 高钾血症 医生医生 B 继续输血 继续输血 2 单位 总计单位 总计 6 单位 单位 极化液 极化液 500ml 静点纠正高钾血症 碳静点纠正高钾血症 碳 酸氢钠酸氢钠 250ml 静点纠正酸中毒 向患者家属交代病情 如发生迟发出血 不除静点纠正酸中毒 向患者家属交代病情 如发生迟发出血 不除 外再次手术切除子宫风险 外再次手术切除子宫风险 大量输血方案 大量输血方案 方案一方案一 手术大出血手术大出血 10 个单位红细胞 未经配血 个单位红细胞 未经配血 600ml FFP 1 个治疗量血小板个治疗量血小板 若患者大量失血处于频死状态 上述剂量加倍若患者大量失血处于频死状态 上述剂量加倍 若需继续大量输血则输给血型明确 配血相合的血液若需继续大量输血则输给血型明确 配血相合的血液 6 单位红细胞单位红细胞 400ml FFP 1 个治疗量血小板个治疗量血小板 持续输血 每持续输血 每 30 分钟上述比例配置好的血液制品分钟上述比例配置好的血液制品 方案二方案二 孕妇分娩 外科 重症孕妇分娩 外科 重症 紧急情况 口头通知血库 紧急情况 口头通知血库 6 10 分钟实施分钟实施 按照按照 6 4 1 的比例发出的比例发出 12 个单位红细胞 个单位红细胞 O 型或同型 型或同型 800ml FFP 2 个治疗量血小板个治疗量血小板 当班主任 该换基本抢救成功 但应继续监测生命体征连续当班主任 该换基本抢救成功 但应继续监测生命体征连续 4 至至 8 小时 预防小时 预防 不测 该患者要注意出血关 感染关 血栓关 择期全科讨论病例不测 该患者要注意出血关 感染关 血栓关 择期全科讨论病例 历史是惊人历史是惊人 的相似 的相似 尿量是抢救成功的标致 至少尿量是抢救成功的标致 至少 0 5ml h Kg 最好 最好 1ml h Kg 或保持大于 或保持大于 30ml h 矫正贫血的理想血红蛋白数 在无继续出血可能条件下 理想血红蛋白数为矫正贫血的理想血红蛋白数 在无继续出血可能条件下 理想血红蛋白数为 80g L 左右 左右 总结 总结 1 血气分析十分重要 血气分析十分重要 在等待化验结果回报中 在等待化验结果回报中 1 5 分钟快速的血气分析可以让我们了解病人的酸分钟快速的血气分析可以让我们了解病人的酸 碱情况 血钾 血红蛋白 估计出血量 为抢救争取时间 碱情况 血钾 血红蛋白 估计出血量 为抢救争取时间 2 强效缩宫药物必须常备 强效缩宫药物必须常备 责护一定要常备如欣母沛 卡贝 卡孕栓等药物 必备器械 水囊 缝合包 责护一定要常备如欣母沛 卡贝 卡孕栓等药物 必备器械 水囊 缝合包 宫腔纱布 宫腔纱布 3 打开多条静脉通路 沉着冷静分析出血原因 打开多条静脉通路 沉着冷静分析出血原因 4 警惕尿潴留 警惕尿潴留 若子宫触诊不清 宫颈不可见 应警惕尿潴留 可应用超声 注意导尿