执业医师考试备考辅导感染与传染病学　猫抓病

感染与传染病学猫抓病【概述】猫抓病（Cat scratch disease）是由汉赛巴通体（Bartonella henselae）经猫抓、咬人体后而引起的传染病。临床表现多变，但以局部皮损及引流淋巴结肿大为主要特征。病程呈自限性。【病因】病原体现已基本肯定，归属于立克次体目、巴通体科（Bartonellaceue）的巴通体属而命名为汉赛巴通体。曾用名为汉赛罗卡利马体（Rochlimaea henselae），属于立克次体目、立克次体科的罗卡利马体属。病原体于革兰染色时呈阴性，为细小微弯曲杆菌状，对糖不发酵，生化反应如氧化酶、触酶、七叶苷、马尿酸盐水解、硝酸盐还原等均呈阴性。在普通培养基上不易生长，但现已发现适于其生长的一种液体培养基。【流行特征】主要为散发。本病分布于全球，温带地区秋、冬季发病者较多，热带地区则无季节性变化。（一）传染源 主要为猫，尤其是幼猫和新领养的猫，其他尚有狗、猴等，尚无人传人的报道。带病原体的猫并不发病。（二）传播途径90以上的患者与猫或狗有接触史，75的病例有被猫或狗抓、咬伤的病史。（三）易感人群 多发生于学龄前儿童及青少年，占90。男性略多于女性。本病的发病率，包括亚临床感染、轻症感染、未被明确的病例等在内可能是较高的。美国的一项调查显示，猫抓病患者占出院病人的1.59.2万人。【发病机制】考试大病原自抓伤处进入体内，3天后局部皮肤出现丘疹或脓疱（5090），继以引流区的淋巴结肿大。淋巴结和表皮病灶的活检可见坏死性、肉芽肿性病变，初期为局限性网状细胞增生，继而有巨噬细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润，形成一个或数个呈放射状排列的小脓肿，周围绕以上皮样细胞层，边缘处偶可见巨细胞。最后小脓肿融合成较大脓肿，并可穿破或形成瘘管。数周至数月后有纤维细胞增生，形成疤痕。在病程的最初3、4周内，从淋巴结或皮损的活检涂片（用Warthin-Starry饱和银染色）中可发现成簇或呈丝状排列的汉赛巴通体，易在血管壁、微小脓肿等处找到。【临床表现】呈多样化，轻症病例明显占较大比例。下列表及文字中的百分比（）系指确诊或（和）住院病例而言，并不包括易被忽视或未经确诊的轻症患者在内。（一）原发皮损 在被猫抓、咬后3天，局部出现一至数个红斑性丘疹，疼痛不显著；少数丘疹转为水疱或脓疱，偶可穿破形成小溃疡。经13周留下短暂色素沉着或结痂而愈。皮损多见于手、前臂、足、小腿、颜面、眼部等处，可因症状轻微而被忽视。（二）局部淋巴结肿大 抓伤感染后12周（550天），90以上病例的引流区淋巴结呈现肿大，以头颈部、腋窝、腹股沟等处常见。初质较坚，有轻触痛，直径18cm不等。25患者的淋巴结化脓，偶或穿破形成窦道或瘘管。肿大淋巴结一般在24个月内自形消退，少数持续624个月。邻近甚或全身淋巴结也见肿大。（三）全身症状 大多轻微，3260有发热（38.3）、疲乏（29）；厌食、恶心、呕吐、腹痛等胃肠道反应伴体重减轻（）；头痛、脾肿大、咽喉痛和结膜炎各占、9和5（表-）。结膜炎伴耳前淋巴结肿大（Parinaud综合征）系猫抓病的重要特征之一，有助于诊断。（四）不常见临床表现及并发症 根据大系例（50例）的综合分析，少见的临床表现及并发症有脑病（2）、慢性严重的脏器损害（肝肉芽肿、骨髓炎等，2）、关节病（关节痛、关节炎等，1）、结节性红斑（1）等。其他尚有短暂性斑丘疹、多形红斑、血小板减少性紫癜、腮腺肿大、多发性血管瘤和内脏紫癜（多见于HIV感染者）等，均属偶见。脑病在临床上常表现为脑炎或脑膜脑炎，发生于淋巴结肿大后16周，病情一般较轻，很快恢复。脑脊液中淋巴细胞及蛋白质正常或轻度增加。重症患者的症状常持续数周，可伴昏迷及抽搐，但多数于16月完全恢复，偶或致残或致死。表-猫抓病较常见的临床表现（9例）临床表现 % 平均持续时间 原发损害 5993 7天 淋巴结肿大 （内52%不伴全身症状） 90 3月 发热（38.3） 3260 6天 胃肠道反应、体重减轻 5天 疲乏无力 29 天 头痛 4天 脾肿大 天 咽喉痛 9 2天 结膜炎 5 6天【实验检查】（一）周围血象 白细胞总数及中性粒细胞增多。20的嗜酸粒细胞比例增高。病初数周的血沉增速。（二）特异抗原皮内试验 皮试液系从患者的淋巴结脓液中，经适当处理而制成。以0.1ml注入皮内，4872h出现5mm硬结者为阳性，阳性率达95。受染后阳性反应可持续以上，故皮试阳性尚不能反映为现症感染。病初34周皮试可呈阴性，宜重复测试，两次阴性一般可排除猫抓病。国内尚无标准化、安全的皮试液供应。（三）血清免疫学检查 有IFA和EIA两种方法，以检测血清中的特异性IgG，灵敏度均较高。由于缺乏纯化抗原制成的药盒，故在一般实验室内尚难推广。（四）病原体分离 需用特殊液体培养基，普通实验室很少置备和采用。（五）组织病理学检查 在上文中已述及，对诊断有相当帮助。（六）病原体抗原或DNA检测 已开展各种新方法（包括PCR）以检测活检切片中的汉赛巴通体抗原或活检标本和脓液中的特异性DNA，其实用意义有待进一步研究。医学教育网 搜集整理【诊断说明】被猫抓、咬后23周出现局部淋巴结肿大，特别伴有原发皮损可拟本病。如目前尚无法进行血清特异性IgG测定、病原体抗原或DNA检测、病原体分离等新技术，则确诊有赖于下列4个条件：与猫（或犬）频繁接触和被抓伤，或有原发损害（皮肤或眼部）；特异性抗原皮试呈阳性；从病变淋巴结中抽出脓液，并经培养和实验室检查，排除了其他病因引起的可能性；淋巴结活检示特征性病变，饱和银染色找到多形革兰阴性小杆菌。一般病例满足4个条件中3个即可。猫抓病主要需与各种病因如EB病毒感染、分支杆菌属感染、葡萄球属感染、溶血链球菌感染、性病（梅毒、软下疳、性病性淋巴肉芽肿等）、弓形体病、炭疳、兔热病、鼠咬热、恙虫病、腺鼠疫、孢子丝菌病、结节病、布鲁菌病、恶性或良性淋巴瘤、川畸病等所致的淋巴结肿大或（和）化脓相鉴别。有眼部损害伴耳前淋巴结肿大常提示猫抓病。【治疗说明】本病多为自限性，一般24月内自愈，治疗以对症疗法为主。淋巴结化脓时可穿刺吸脓以减轻症状，必要时23天后重复进行。不宜切开引流。淋巴结肿大1年以上未见缩小者可考虑进行手术摘除。虽体外汉赛巴通体对很多抗菌药物如复方SMZ、多西环素、红霉素及其衍生物、氨基糖甙类、利福平、环丙沙星等敏感或高敏感，但一般病例尚无应用抗菌药物的指征。对重症病例如高热者、伴发脑炎者及免疫缺陷（HIV感染等）者宜及采用多西环素、环丙沙星、利福平或红霉素与氨基糖甙类的联合，疗程7天或更长。有条件单位宜以药敏试验为参考