自发性气胸病例分析

自发性气胸病例分析 张启飞护本二班125040224 姓名 岳某某出生地 山东省滨州市性别 男职业 学生年龄 19入院时间 2015年9月4日民族 汉族婚姻 未婚病史陈述者 本人 主诉 右侧胸痛伴胸闷 气急一天现病史 患者昨日剧烈咳嗽后突然出现右侧胸痛 撕裂样痛 深呼吸时症状加重 伴有胸闷 气急 感呼吸困难 时有刺激性干咳 无明显咳痰 无畏寒 发热 无心悸 未重视治疗 今日症状有所加重 在当时摄片示 右侧气胸 压缩70 遂来我院住院治疗 门诊拟 右侧自发性气胸 收住入院进一步治疗 发病前无胸部外伤 发病以来 无昏迷 晕厥 无全身抽搐 无腹痛 腹泻 无恶心 呕吐 食纳尚可 夜间睡眠欠佳 体重无明显变化 大小便正 既往史 既往体健 无高血压病史 无糖尿病史 无冠心病史 无病毒性肝炎病史 无结核传染史及接触史 以往无手术史 无输血史 无重大外伤史 无药物过敏史 无食物过敏史 预防接种史随当地计划免疫进行 个人史 原籍出生并长大 否认疫区 疫水接触史 否认特殊化学品及放射线接触史 无吸烟饮酒等不良嗜好 冶游史不详 家族史 奶奶患高血压 爷爷因脑血栓去世 父母健在 体健 独生子女 否认其他遗传病 传染病精神病及类似疾病史 体格检查 体格检查 T36 8 C P100次 分 R22次 分 BP105 65mmHg 神志清楚 精神尚可 呼吸稍促 发育正常 营养一般 体型一般 自入病房 查体合作 全身皮肤及粘膜无黄染 未见出血点 浅表淋巴结未及肿大 头颅无畸形 毛发分布正常 双侧眼睑无浮肿 巩膜无黄染 结膜不充血 双侧瞳孔等大等圆 直径0 25厘米 对光反射灵敏 双侧鼻唇沟无歪斜 外耳道及鼻腔无脓性分泌物 口唇无发绀 牙根无红肿 伸舌居中 咽稍红 双侧扁桃体不红肿 颈部无畸形 未见颈静脉怒张 气管居中 双侧甲状腺未及肿大 胸廓无畸形 双侧胸廓呼吸活动度均等 右侧叩诊呈鼓音 右侧肺呼吸音消失 左侧肺呼吸音稍粗 未闻及干湿性啰音 心前区无隆起 心界不扩大 心率100次 分 律齐 心音不钝 未闻及病理性杂音 脉搏无短绌 腹平软 无明显压痛及反跳痛 无移动性浊音界 肝脾肋下未及肿大 双侧肾区无明显叩击痛 肠鸣音稍亢进 肛门外生殖器未检 脊柱呈生理性弯曲 无明显叩痛 四肢无明显畸形 双下肢无水肿 神经系统检查 双侧肌力5级 肌张力不亢进 感觉无异常 各生理性神经反射存在 病理性神经反射巴宾氏征 脑膜刺激征未引出 实验室及机械检查 胸片示右侧气胸 肺压缩70 初步诊断 右侧自发性气胸 诊断依据 1 右侧胸痛伴胸闷 气急二天 2 体格检查 呼吸稍促 右侧叩诊呈鼓音 右侧肺呼吸音消失 左侧肺呼吸音稍粗 未闻及干湿性啰音3 实验室及机械检查 胸片 右侧气胸 肺压缩70 护理诊断 1 气体交换受损与胸膜腔负压破坏有关2 低效型呼吸形态与通气不足 疼痛及焦虑有关3 疼痛与组织损伤有关4 潜在并发症 肺或胸腔感染 诊疗计划 1 吸氧 心电监护 卧床 2 即在局麻下行右侧胸腔闭式引流术 术后给予积极抗炎 止血 止咳化痰对症治疗 3 进一步完成各项必要的实验室检查 4 向患者及家属交代病情 做好医患沟通 并做好陪护工作 发现异常及时联系医护人员 密切观察生命体征及呼吸变化 护理要点 尽量避免咳嗽 必要时遵医嘱给止咳剂 减少活动 保持大便通畅 避免用力屏气 必要时采取相应的排便措施 胸痛剧烈患者 可遵医嘱给予相应的止痛剂 根据病情准备胸腔穿刺术 胸腔闭式引流术的物品及药物 并及时配合医生进行有关处理 胸腔闭式引流时按胸腔引流护理常规 给予高蛋白