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用药错误案例分析及预防 作者 阳芙2019年7月7日 1 2020 4 5 用药错误的概念及分类 用药错误的现状及案例分析 用药错误原因分析及预防 小结 改进措施 2 2020 4 5 用药错误的概念及分类 1 3 2020 4 5 用药错误 medicationerrors 是指药物使用过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件 preventableevent 用药错误可出现于处方 医嘱 药物标签与包装 药物名称 药物混合 配方 发药 给药 用药指导 监测及应用等过程中 用药错误大多是由于违反治疗原则和规定所致 用药错误的含义不同于药物不良反应 见表 但用药错误也可以导致不良反应 右图显示了用药错误在药物不良事件总体类型中的定位 用药错误的概念 4 2020 4 5 基于知识的错误 基于规则的错误 理解和预防用药错误的最好办法 是对用药错误进行分类 基于行动的错误 即 事故 包括技术错误 基于记忆的错误 即 过失 用药错误分类 5 2020 4 5 2 用药错误的现状及相关案例 6 2020 4 5 用药错误的现状及案例分析 0 03 0 43 用药错误的发生率 国内现状 用药错误每万名病人发生率 7 2020 4 5 案例1患者赵玉祥 男性55岁 因上消化道来我院就医 当班医生接诊患者 患者要求做无痛胃镜 医师将患者的无痛胃镜丙泊酚一并开出 药房将患者丙泊酚药物发出 护士误当常规药物静推 导致患者出现晕厥 护士发现后立即将患者安放在床上 并转运到抢救室 患者5分钟后苏醒 用药错误案例 8 2020 4 5 3 用药错误原因分析及预防 9 2020 4 5 用药错误原因分析及预防 10 2020 4 5 加强护士的安全教育与培训 加强药物管理和药物知识培训力度 加强团队协作精神 严格执行查对制度 严格执行交接班制度 强化细节管理 预防措施 11 2020 4 5 4 用药错误防范小结 12 2020 4 5 用药错误防范小结 13 2020 4 5
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