卒中预警综合征-赵蕾

病例引入 河科大二附院神内三赵蕾 概述 杨XX 男性 66岁主诉 阵发性右上肢麻木48小时 再发伴言语不清1小时 概述 现病史 2018 07 3020 00左右进食过程中自觉右侧上肢麻木 右上肢远端明显 持续约3分钟左右缓解 未诉肢体无力等伴随症状 未予重视 后睡眠 2018 07 3107 00左右晨起后上述症状再现 持续约5 6分钟后症状完全缓解 仍未重视 2018 08 0119 30进食活动后上述症状再现 自觉麻木程度较前2次发作重 范围累及至全上臂 且出现构音不清 舌僵 舌后部发紧感 自诉有间断性言语不能 急诊至我院 办理住院时间20 30 入院后上述症状基本缓解 此次症状持续约30分钟 入院后结合病史考虑内囊预警综合征或脑桥预警综合征 急完善血常规及凝血检查 20 35 头颅MRI MRA检查 家属要求 开始时间20 40 头颅MRI检查DWI序列显示桥脑右侧可疑点状高密度影 T2序列及FLAIR序列未显影 未发现溶栓禁忌 可以静脉溶栓 与家属沟通病情后 21 15予rt PA静脉溶栓治疗 首剂6mg 后续54mg 22 15溶栓结束 查体 血压 144 90mmHg NIHSS评分2分 MRS0分 神志清 认知功能正常 构音欠清 右侧鼻唇沟浅 伸舌稍偏右 四肢肌力5级 感觉系统及共济系统查体无明显异常 右侧病理征可疑阳性 危险因素 既往史 自诉既往 冠心病陈旧性心肌梗死 7年 曾于天津某医院诊治 否认支架置入术 具体不详 高血压病 病史2年 最高血压190 100mmHg 未规律口服药物管理血压 血压控制情况不详 病前mRS 0分ABCD2评分 4分 初步诊断 1 脑桥预警综合征 静脉溶栓后 2 短暂性脑缺血发作3 3级高血压极高危组4 冠心病陈旧性心肌梗死 概述 概述 静脉溶栓流程图 溶栓结束 22时15分 NIHSS0分 开始溶栓 21时15分 8月2日21时 未见出血 DNT 45分钟 诊疗计划 静脉溶栓24小时后复查头颅CT 复查血常规及凝血功能指标 再次确定病人无出血倾向 谨慎控制血压 维持脑灌注 予抗凝 抗血小板聚集 调脂 改善脑循环 清除自由基等治疗 对症支持等治疗 卒中预警综合征 strokewarningsyndrome SWS 概况 卒中预警综合征 strokewarningsyndrome SWS 是一种脑血管综合征 特点是具有反复发作 刻板发作 持续时间短 逐渐加重 并容易或直至出现相应解剖区域的缺血导致梗死 也称血管预警综合征 腔隙预警综合征 内容介绍 发病频率及强度 发病机制不明 发病机制 常见分型 根据临床表现及梗死的解剖部位 给予综合征相应的命名 在24h内出现3次或3次以上局灶性神经功能障碍 具有反复 短暂 刻板的特性 累及一侧面部 上肢和下肢 多不伴有皮质受累的症状 如忽视 失用等 80 的CWS患者有高血压病史 其他包括吸烟 高脂血症 糖尿病 心肌梗死 心房颤动 心脏瓣膜病等 神经功能障碍主要表现为纯运动偏瘫 包括一侧面部及上 下肢或一侧上 下肢体无力 可伴有偏身感觉障碍 但比偏瘫恢复得早 可有巴彬斯基征 部分患者出现构音障碍 少数患者主诉轻微的非特异性头痛 CWS的典型特征 脑桥预警综合征临床表现 自1993年 外国学者相继多次报道了临床符合CWS标准的患者 最终出现脑桥部梗塞 并报道了表现为纯运动轻偏瘫或共济失调轻偏瘫的病例 胼胝体预警综合征临床表现 2012年研究者观察描述一例表现为短暂而刻板的胼胝体失连接症状 间歇性争吵 精神症状 失用 书写困难 左手组建困难等 头颅MRI显示胼胝体梗死 无颈内动脉和大脑前动脉狭窄或闭塞的证据 同年命名胼胝体预警综合征 头颅影像学检查如MRA CTA 甚至DSA经常未发现颅内外大血管病变 在临床工作中 对于大血管检查正常的TIA 临床大夫特别容易低估其病情严重程度 此时应警惕SWS存在 需要在预警期给予足够的重视 以中止缺血的自然病程和不良结局 影像学检查的特点 ABCD2评分主要以人口统计学特征和临床表现为基础 不涉及影像学以及血管辅助检查 适合SWS患者 多文献证实ABCD2评分量表是SWS发生脑梗死的独立危险因素 可预测近期发生脑梗死的风险 此类病人ABCD2评分通常在4分以上 属于中等以上危险 ABCD2评分系统的必要性 治疗与预后 小结 1 SWS是缺血性卒中的一种特殊亚型 与TIA 脑梗塞联系密切 三者在发病机制 临床特点等多个方面相互重叠而难以区分 2 观察我科该病人发病过程 为我们提示SWS发病可能存在每次发作时间逐渐延长 发作症状逐渐多样化和复杂化等特点 3 SWS并不全是TIA 部分SWS实际上是表现为TIA的脑梗塞 甚至SWS可看作是TIA与脑梗死之间的过渡形式 故其发展为永久性脑梗死的风险很高 预后常常不良 小结 4 SWS的病理生理学机制尚未阐明 在临床工作中 临床大夫要重视大血管检查正常的TIA 警惕SWS存在 5 传统抗栓疗法 单纯抗血小板或抗凝 疗法可能不佳 以联合抗血小板治疗 早期静脉溶栓治疗 其他包括多种治疗模式 包括升压 血液稀释 介入治疗等 其仍在探索过程中 T