婴幼儿功能性便秘特点

婴幼儿功能性便秘特点及诊治 第四军医大学唐都医院王宝西 婴幼儿正常排便频率 排便次数减少 粪便干硬 排便困难 包括排便费力 排出困难 排便疼痛等 粪便嵌顿时溢粪或大便失禁除外肠道或全身器质性疾病以及药物性因素引起的便秘 约占儿童便秘90 95 功能性便秘 FunctionalConstipation FC 便秘 Constipation 病因及发病机制 临床表现 诊断 病因及发病机制 FC的治疗 预后 配方奶冲调比例不合适 蛋白质含量过高 6个月 6个月 食物过敏 缺少膳食纤维 水分摄入不足 膳食总量不足 病因及发病机制 膳食因素 未进行系统排便习惯训练 DHP 缺乏良好排便习惯 未掌握正确的排便方式是婴幼儿常见的便秘原因 病因及发病机制 社会心理及行为因素 缺乏正规DHP 心理及精神因素 入园入托等环境因素改变导致的心理压力及排便习惯的改变 肠神经系统 ENS 异常 病因及发病机制 结肠动力障碍 肠道运动相关神经递质异常 Cajal间质细胞 ICC 与肠动力异常 平滑肌异常 排便障碍指由于直肠肛门异常引起的排便困难肛门括约肌不协调 多见于不能很好掌握排便动作的便秘患儿 以婴幼儿多见 病因及发病机制 排便障碍 病因及发病机制 肠道微生态 肠道菌群失调导致肠道动力紊乱和ENS失调 FC患儿肠道菌群改变与便秘互为因果 是便秘导致肠道菌群变化 还是菌群变化导致便秘 仍有待进一步研究 病因及发病机制 临床表现 诊断 FC的治疗 预后 临床表现 临床表现 1 排便困难表现为排便次数减少 3次 周 粪便干硬 排便困难 包括排便费力 排出困难 排便疼痛 部分患儿有排便不尽感出现粪便嵌顿时可表现为溢粪或大便失禁 便秘患儿的溢粪 大便失禁 Bristol大便分级与便秘 便秘 慢传输型STC 出口梗阻型OOC 混合型MIX 根据引起便秘机制不同 FC临床可分三型 SlowTransitCostipation OutletObstructiveConstipation Mix 2 排便相关症状除排便困难外 便秘患儿常见腹痛 33 的便秘儿童存在非特异性腹痛 因肛裂导致出血和排便疼痛 9 13 有便秘症状儿童存在泌尿系统症状 如尿失禁 临床表现 3 便秘对儿童的生理健康影响 便秘儿童尤其婴幼儿可伴有营养吸收障碍 并由此可导致营养不良 生长发育迟缓以及贫血等疾病表现 临床表现 便秘不仅影响儿童身体健康 并对其社会心理发育造成不良影响 导致生活质量下降 MelanieC C等对51名FC患儿进行儿童生活质量问卷调查 QOL 发现便秘患儿评分明显低于健康儿童 其父母问卷得分更低 QOL peadiatricQualityOfLife 包括儿童physical emotional socialandschoolfunctioning在内的调查问卷 评分高提示好的生活质量 MelanieCC CheeSC JanetWC etal Qualityoflifeinchildrenwithslowtransitconstipation JournalofPediatricSurgery 2008 43 320 324 4 便秘对儿童的心理健康影响 临床表现 常见病因及发病机制 临床表现 诊断 FC的治疗 预后 诊断 国外诊治情况 医院有便秘的专科门诊及教育网站规范化的便秘诊治指南 如NASPGHAN婴儿与儿童便秘诊治指南 诊断 目前依据诊断标准 美国消化疾病周罗马III标准 诊断 新生儿 幼儿FC罗马 诊断标准 G7 1 每周排便 2次 2 在自己能控制排便后每周至少有一次失禁发作 3 有大便潴留病史 4 有排便疼痛和费力史 5 直肠内存在大量粪块 6 粪便最大直径曾堵塞过厕所 任意两条病程满1个月 诊断 诊断标准 系结肠内容物不自主排出 可发生于直肠有粪块潴留的婴幼儿 常被误认为是腹泻也可出现于睡眠时 疲劳或肛门排气时 多反映盆底肌肉或肛门括约肌松弛在询问病史应注意区分鉴别 接诊医师对患儿 每周至少有1次大便失禁发作 应予足够重视 大便失禁 诊断标准解释 诊断 该症状经常在询问病史时被忽略 实际情况为与大便次数减少相伴而行 在大便超过 1次3d的病例中 大多数患儿的大便量颇多因此接诊时应详细询问粪便量的情况 大量粪便潴留病史 包括主观感觉和客观表现 由于婴幼儿难以表述主观感觉 常表现为尖叫 哭闹 排便费力等 较大幼儿则表现为踮起脚尖 双腿僵直 背向前屈 双手紧紧抓住身边的家具或物品 如有排便后伴有肛裂出血 在排除外痔后 高度提示排便疼痛与费力 排便疼痛及费力 确定此项须依赖肛指检查 但必须取得家长和患儿的配合 强行检查有时会造成患儿心理恐惧 遗留痛苦的回忆 或引起不良的行为反应 直肠内大量粪块 是否发生此种情况决定于所使用的便器婴幼儿多选择便盆 不会出现堵塞厕所场景 在尚未普及现代化厕所的家庭目前尚难确定此项 粪便最大直径曾堵塞过厕所 明确是否便秘除外有无器质性疾病所致便秘必要时行辅助检查以了解FC分型儿童便秘常用检查方法 结肠传输试验 肛门直肠测压 排粪造影 诊断 诊断流程 结肠传输试验 不透X线标记物法便秘患儿口服不透X线的标记物 72小时后摄腹部X片观察SR区 直肠 乙状结肠 标记物存留数与全结肠标志物存留数 计算二者的比值 即TI 结肠通过时间transitindex 值 通过TI值变化对便秘分型 TI值对便秘分型诊断的意义 TI0 5 提示标志物存留在SR区多 OOC可能性大 TI 0 5 混合型 肛门直肠测压 肛管直肠测压显示肛管直肠的静息压 最大收缩压及反射检测 反映肛管直肠的控制能力 有助于判断肛门直肠功能 婴幼儿FC需注意与婴儿排便困难 功能性粪便储留等相鉴别与器质性疾病引起的便秘鉴别神经源性病变 如先天性巨结肠 神经源性发育不良 脑脊膜膨出症以及脑瘫内分泌和代谢性疾病继发便秘 甲状腺功能低下 隐性糖尿病 肾小管酸中毒 高钙血症 诊断 鉴别诊断 病因及发病机制 临床表现 诊断 FC的治疗 预后 FC的治疗 教育家长相信FC可安全有效治疗 但需要时间 了解婴幼儿特点 避免盲目排便训练 解除直肠内粪便嵌塞 每日服用非刺激性泻剂 逐渐软化粪便直至粪块排出 维持治疗的关键在于保证无痛性排便至婴幼儿感觉排便能舒适并同意进行排便训练 FC的治疗 治疗原则 FC的治疗 治疗措施 基础治疗 药物治疗 生物反馈 物理治疗 排便习惯训练 DHP 合理饮食足量饮水及增加活动量 排便习惯训练 Defecationhabitpractice DHP DHP是指人为的对儿童进行有规律的强化训练 使其形成排便习惯 是重要的便秘基础治疗方法婴儿期排便为反射性排便 对儿童早期进行DHP可较快进入意识性排便 使小儿按时排便 生活规律化 防止便秘及大便失禁 DHP注意事项为渐进性训练 训练过程以儿童为主 依据儿童兴趣 能力逐步训练 一般在27个月后开始准备便器 置于易使用位置 便器高度应使双膝高于臀部 双足可着地以便用力指导小儿学会排便用力方式 Valsalva技巧 学会协调肛门内 外括约肌运动 DHP时间 根据胃结肠反射安排 餐后30 60min进行 每次5 10min较适宜 避免排便时久蹲 DHP过程遭遇失败 家长应理解并予心理支持 对训练中可能出现的后退现象 如强忍粪便不解为训练中正常现象 不代表失败 父母应接受这一事实不必焦虑或对儿童施加压力 FC的治疗 治疗措施 基础治疗 药物治疗 生物反馈 物理治疗 排便习惯训练 DHP 合理饮食足量饮水及增加活动量 合理饮食 合理饮食是便秘患儿治疗的重要方法在于侧重膳食纤维 DF 摄入目前国内儿童膳食现状 粗杂粮摄入减少 特别是儿童功能性便秘患儿37 42 很少进食蔬菜及水果 DF作用 吸收水分 软化粪便 增加粪便量 经肠道菌群酵解后产生短链脂肪酸及气体 少部分DF未被酵解直接成为粪便组成部分 MeritMT等对9项有关儿童便秘非药物治疗的研究进行了系统回顾 认为纤维类食物在改善排便频率和稠度以及减少腹痛方面比安慰剂有效 MeritMT NicoleB MarjoleinYB etal Nonpharmacologictreatmentsforchildhoodconstipation systematicreview Pediatrics 2011 128 4 753 761 不同类别食物中DF含量 麦麸中含量最高 粪便重量增加最多谷类中含DF较多者为高粱米 玉米水果 蔬菜可使粪便量中等度增加 如韭菜 胡萝卜 红薯 梨 香蕉等豆类仅使粪便小量增加 含量高者为红小豆 芸豆及黄豆 多 少 DF含量 儿童DF需要量 Williams建议美国儿童DF安全摄入量为 年龄 5 10 g 天 虽然需额外增加维生素与矿物质摄入 但以上DF摄入量足以维持正常排便和预防慢性疾病 国内目前尚无儿童DF摄入量的推荐标准 目前常按0 5g kg d摄入量执行 DF摄入过多的副作用 增加肠道蠕动和产气量 引起腹部不适感抑制胰酶活性 影响蛋白质及其他营养物质消化 吸收 FC的治疗 治疗措施 基础治疗 药物治疗 生物反馈 物理治疗 排便习惯训练 DHP 合理饮食足量饮水及增加活动量 足量饮水 预防粪便干结除设法改善结肠传输功能外 足量饮水亦至关重要儿童足量饮水因年龄及体重而异随季节 气温及运动量适度调节 需观察患儿粪便以经常排解4 5级粪便为宜 不同年龄婴幼儿对水分的需求 FC的治疗 治疗措施 基础治疗 药物治疗 生物反馈 物理治疗 便秘治疗常用药物 泻剂分为渗透性泻剂 容积性泻剂 刺激性泻剂等慢性便秘首选容积性泻剂 膨松剂 和渗透性泻剂 仅在必要时使用刺激性泻剂使用泻剂后症状有改善者应维持最小剂量或逐渐减量 而不能突然停止如超过1周仍不能纠正便秘 应仔细寻找病因 渗透性泻剂如山梨醇 乳果糖以及聚乙二醇4000 福松 在肠道不被吸收 并具有高渗透性 增加肠腔内水分 刺激肠蠕动 山梨醇和乳果糖通过大肠杆菌作用分解发酵 生成乳酸等各种酸性代谢产物 具有渗透效应 使结肠内水分增加 大便软化 容积性泻剂又称膨松剂 麦麸为最常见的膨松剂 根据作用机理 将聚乙二醇4000亦归入到容积性泻剂 容积性泻剂不被人体吸收 进入肠道吸水后形成柔软的凝胶 改善粪便的硬度 有利排便 聚乙二醇4000 福松 的作用机理是通过氢键固定水分子 使水分保留在结肠内 增加粪便含水量 恢复粪便体积和重量 促进排便的完成 不被结肠内细菌分解产气 不出现纤维素和糖类泻剂可能导致的腹胀或胃肠胀气 不导致水盐代谢紊乱 我科与国内7家单位进行的多中心研究结果表明 乳果糖及聚乙二醇均对患儿排便次数和大便性状有明显改善作用 福松治疗组明显优于乳果糖 二者均可明显改善患儿腹痛症状 福松组在缓解便秘患儿腹痛方面优于乳果糖 王宝西 王茂贵 江米足等 福松治疗儿童便秘的多中心随机对照临床研究 中国当代儿科杂志 2007 9 5 429 432 国外研究亦显示聚乙二醇与乳果糖比较而言 其在排便频率 粪便的性状 腹痛缓解情况效果更好 在治疗慢性便秘的应用中优于乳果糖 以聚乙二醇较于乳果糖而言 因其不被结肠细菌发酵 故不增加气体的产生 Lee RobichaudH ThomasK MorganJ NelsonRL LactuloseversusPolyethyleneGlycolforChronicConstipation CochraneDatabaseSystRev 2010Jul7 7 CD007570 CandyD BelseyJ Macrogol polyethyleneglycol laxativesinchildrenwithfunctionalconstipationandfaecalimpaction asystematicreview ArchDisChild 2009Feb 94 2 156 160 PEG4000用法及用量小于18个月儿童安全有效的剂量为0 78g kg d较大儿童10g 日晨起服用疗程1 2周 注意在治疗过程中不应突然停用 应逐渐减量或以最小剂量维持 软化剂 润滑剂 如开塞露 石蜡油可刺激结肠收缩并软化大便 灌肠引起反射性排便是一种临时性治疗措施 不宜长期使用经常灌肠可产生依赖性 应予注意 胃肠动力药 应用于STC型便秘 对OOC型无效西沙比利 5 HT受体激动剂 刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱而促进横结肠运动增加 选择性差 其它治疗无效时可试用 不做常规用药微量红霉素疗法治疗STC国内已有报道 5 10mg kg 次 2次 日 疗程7 10天 新上市的胃肠动力药 普卡必利 5 HT4受体激动剂 能显著改善便秘症状 2009 10月获欧盟批准用于服用缓泻剂后未改善症状的慢性妇女便秘患者 鲁比前列酮 2006年FDA批准用于成人慢性特发性便秘 可能通过激活氯离子通道 增加肠液分泌起作用 可增加排便频率 减轻便秘有关症状 BarishCF DrossmanD JohansonJF etal Efficacyandsafetyoflubiprostoneinpatientswithchronicconstipation DigDisSci2010 55 1090 1097 微生态制剂良好的肠道微生态环境有助于排便 理论上补充益生菌可以改善肠道微生态环境 但摄入的益生菌并不能永久定植 且受菌株 剂量影响很大不同菌株 不同剂量 不同联合食用方法对人体作用的差别是将来的研究需要关注的问题 FC的治疗 治疗措施 基础治疗 药物治疗 生物反馈 物理治疗 生物反馈治疗 分为排便感觉训练和肛门随意收缩训练两大部分 可采用肛门直肠测压中与3个气囊相连的测压装置来作实验训练 指利用声音或可视图像反馈 刺激大脑调控身体功能 从而训练患者学会控制或阻止某一现象的发生 CroffieJM AmmarMS eta1 Assessmentoftheeffectivenessofbiofeedbackinchildrenwithdyssynergicdefecatiomandrecalcitranconstipation encopresis doeshomebiofeedbackimprovelong termoutcomes ClinPediatr 2005 44 1 63 71 Croffie等应用生物反馈疗法治疗儿童FC 认为生物反馈疗法对一部分FC儿童是有益的 但远期疗效仍需进一步评估 适用于心理因素或功能性出口梗阻型便秘 需患儿配合 多用于较大儿童 婴儿少用 物理疗法 经皮电刺激是近年开展的针对STC型便秘的治疗方法方法 分别将2个腹部电极放置于肋缘下 另在T9和L12之间放置2个脊柱电极 然后予以80 120Hz之间频率的电刺激 时间约20分钟左右 LeanneC Y等对39例STC型便秘患儿进行经皮电刺激治疗 治疗前后以QOL量表作为评价疗效的指标 结果显示73 的病例的症状得到了改善 其中33