营养不良与营养药物完整版本

营养不良与营养药物 深圳市人民医院肖永新 主要内容 营养不良及其危害营养不良的筛查与评估营养药物及其临床选择常用营养药物与药学服务 概念 营养不良 Malnutrition 指能量 蛋白质及其他营养素缺乏或过度 导致对机体功能乃至临床结局发生不良影响包括营养缺乏 不足 和营养过剩 老年人营养状况 肥胖 中华临床营养杂志 2012 20 01 营养不足 中华临床营养杂志 2012 20 01 近10年研究显示 住院患者营养不足发生率为9 48 1 营养风险发生率为13 48 6 2004年美国住院病人营养不良发病率在31 Nutritionalstatusofelectivegastrointestinalsurgerypatientspre andpost operatively J ClinNutr 2002 21 3 Hospitalmalnutrition theBraziliannationalsurvey IBRANUTRI astudyof4000patients J Nutrition 2001 17 7 8 ScreeningofnutritionalstatusintheNetherlands J ClinNutr 2003 22 2 Clinicalusefulnessofthemininutritionalassessment MNA scaleingeriatricmedicine J JNutrHealthAging 2000 4 3 住院患者营养不良发生率 广州住院病人营养情况 患营养不足或面临营养风险的病人分别占总人数的17 8 和41 5 老年住院患者营养不足占40 50 年龄 70岁的病人比年龄 70岁的病人更易罹患营养风险 64 2 相对32 6 p 0 001 呼吸内科病人患营养不足 28 2 及营养风险 55 9 的比例在所有科室中是最高的 亚太临床营养杂志 2013 呼吸功能不全时营养不良发生情况 1 蒋朱明 吴蔚然主编 肠内营养 第二版 人民卫生出版社 2002 377 3842 吴肇汉主编 实用临床营养治疗学 上海科学技术出版社 2001 411 421 老年科患者高发营养不良 30 60 老年病医院人群营养不足发生率高达30 60 住院期间和出院后 这一人群的营养状况进一步恶化 GazzottiC etal AgeandAgeing 2003 脑卒中患者的营养不良发生率高 吞咽障碍导致误吸和摄入减少 基础能量消耗高 物质分解代谢增强 在脑卒中急性期 16 35 患者存在营养不足 中国卒中患者营养管理专家共识组 中国脑血管病杂志 2007 4 5 211 213 胃肠道肿瘤患者营养不足发生率高 胃肠肿瘤住院病人存在营养不足的比例高达55 严重者达19 CorreiaMI eta1 Riskfactorformalnu tritioninpatientsundergoinggastroentemlogicalandherniasurgeryananalysisof374patients 2004 营养不良的后果 机体改变 体重下降肠粘膜屏障的改变肾小球滤过率降低心肌功能改变免疫功能下降药代动力学改变 对临床结局的影响 伤口愈合延迟并发症增加住院时间延长治疗费用增加死亡率上升 营养不良是独立危险因素 Pichardetal AmJClinNutr2004Correiraetal ClinNutr2003 主要内容 营养不良及其危害营养不良的筛查与评估营养药物及其临床选择常用营养药物与药学服务 体重 BMI 目测 如何判断住院患者营养状态 营养评估方法 主观评估膳食摄入情况及信息 临床疾病情况客观指标体格检查 人体测量及成分分析 实验室指标综合功能性评定主观全面评定 微型营养评定等 客观指标 人体组成参数 体重 过度降低或增加可视为营养不良 个月 个月 理想体重的 20 体质指数 体重 身高 米 三头肌皮褶厚度 代表体内脂肪储备量上臂肌围 AMC 上臂中点周径 cm 3 14 TSF mm 生物电阻抗测定 客观指标 生化指标 血清白蛋白 3 5g dl血清前白蛋白 17mg dl淋巴细胞计数 1500cell mm3血清转铁蛋白 140mg dl总铁结合力 250mcg dl血清胆固醇 150mg dl HeymsfieldSB etal In ModernNutritioninHealthandDisease Philadelphia PA Lea1994 812 841 营养指标的变化 客观指标 营养不良诊断 临床营养操作指南 营养学组2004 体质指数BMI 体重 公斤 身高2 米 综合功能性评定 主观全面评定 subjectiveglobalassessment SGA 微型营养评定 mininutritionalassessment MNA 简易微型营养评定MNA SF用于老年患者 包括社区患者 的营养评定 存在营养不良再进行营养支持 如何更能早的得知 晚了 营养风险 是指现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不良临床结局 如感染并发症 住院时间延长等 的风险 营养风险概念的发展是基于营养支持不仅适用于已有营养不良的患者 而且也适用于由于疾病 手术或创伤导致的应激状态 营养需要量增加的患者 营养风险 NR 指采用评分的方法对营养风险加以量度筛查 用于评定住院患者是否处于营养风险及程度如何 是否是营养支持的适应证以及预后如何 筛查的目的是发现有风险的患者 及时给予这些患者营养支持 使临床结局得到明显改善 营养风险筛查 NutritionRiskScreening NRS 营养风险筛查目的 尽早进行营养干预的依据缓解机体功能的恶化降低并发症的数量和严重程度减少资源消耗 规范临床营养的实施 ESPEN2002 营养风险筛查 由临床医护人员 营养师等实施的快速 简便方法 以决定是否需要制定和实施营养支持计划 CouncilofEuropeCommitteeofMinisters2003 中国临床营养杂志2009 17 2 104 6 营养风险筛查2002 NRS2002 由丹麦肠外肠内营养协会开发 并为欧洲肠外肠内营养学会 ESPEN 推荐 适用于住院患者营养风险筛查 该工具是迄今为止唯一以128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具 简便易行 信度和效度在欧洲已得到验证 同时在国内也成为成人营养风险筛查的金标准 包括四个方面的内容 人体测量近期体重变化膳食摄入情况疾病严重情况 NRS2002评分 营养风险评估不能采取回顾性评估入院24 48小时内完成计划7日内手术应在考虑评分之内营养风险评估为动态性 不能一次性评估决定一切 主要内容 营养不良及其危害营养不良的筛查与评估营养药物及其临床选择常用营养药物与药学服务 外科领域的四个里程碑 无菌术 抗生素 麻醉术 营养支持 肠外营养的概念 肠外营养 PN 是经静脉途径供应病人所需要的营养要素 包括热量 碳水化合物 脂肪乳剂 必需和非必需氨基酸 维生素 电解质及微量元素 水等分为完全肠外营养和部分补充肠外营养目的 是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况 体重增加和创伤愈合 幼儿可以继续生长 发育 营养物质提供的能量主要用于维持基础代谢的能量 体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证 肠外营养的基本适应证 胃肠道功能障碍或衰竭者 也包括需家庭肠外营养支持者 肠外营养的强适应证 1 胃肠道梗阻2 胃肠道吸收功能障碍 短肠综合征 广泛小肠切除 70 80 小肠疾病 免疫系统疾病 肠缺血 多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻 顽固性呕吐 7天3 重症胰腺炎 先输液抢救休克或MODS 待生命体征平稳后 若肠麻痹未消除 无法完全耐受肠内营养 则属肠外营养适应证4 高分解代谢状态 大面积烧伤 严重复合伤 感染等5 严重营养不良 蛋白质 热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍 无法耐受肠内营养 肠外营养支持有效的适应证 1 大手术 创伤的围手术期 营养支持对营养状态良好者无显著作用 相反可能使感染并发症增加 但对于严重营养不良病人可减少术后并发症 严重营养不良者需在术前进行营养支持7 10天 预计大手术后5 7天胃肠功能不能恢复者 应于术后48h内开始肠外营养支持 直至病人能有充足的肠内营养或进食量2 肠外瘘 在控制感染 充分和恰当的引流情况下 营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈 肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量 有利于控制感染 改善营养状况 提高治愈率 降低手术并发症和死亡率 肠外营养支持有效的适应证 3 炎性肠道疾病 Crohn氏病 溃疡性结肠炎 肠结核等病人处于病变活动期 或并发腹腔脓肿 肠瘘 肠道梗阻及出血等 肠外营养是重要的治疗手段 可缓解症状 改善营养 使肠道休息 利于肠粘膜修复4 严重营养不良的肿瘤病人 对于体重丢失 10 平时体重 的病人 应于术前7 10天进行肠外或肠内营养支持 直至术后改用肠内营养或恢复进食为止 肠外营养支持有效的适应证 5 重要脏器功能不全 肝功能不全 肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡 肝硬化或肝肿瘤围手术期 肝性脑病 肝移植后1 2周 不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持 肾功能不全 急性分解代谢性疾病 感染 创伤或多器官功能衰竭 合并急性肾衰竭 慢性肾衰透析病人合并营养不良 因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持 慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液 炎性粘连性肠梗阻 围手术期肠外营养支持4 6周 有利于肠道功能恢复 缓解梗阻 肠外营养的输注途径 取决于病人的血管穿刺史 静脉解剖条件 凝血状态 预期使用肠外营养的时间 护理的环境 住院与否 以及原发疾病的性质等因素 住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管 非住院环境的长期治疗病人 以经外周静脉或中心静脉置管 或植入皮下的输液盒最为常用 肠外营养的输注途径 1 经外周静脉的肠外营养途径适应证 短期肠外营养 2周 营养液渗透压低于1200mOsm LH2O者 中心静脉置管禁忌或不可行者 导管感染或有脓毒症者优点 该方法简便易行 可避免中心静脉置管相关并发症 机械 感染 且容易早期发现静脉炎的发生缺点 是输液渗透压不能过高 需反复穿刺 易发生静脉炎 故不宜长期使用 肠外营养的输注途径 2 经中心静脉的肠外营养途径适应证 长期肠外营养 2周 营养液渗透压高于1200mOsm LH2O者置管途径 经颈内静脉 锁骨下静脉或上肢的静脉达到上腔静脉优缺点 经锁骨下静脉置管易于活动和护理 主要并发症是气胸 经外周静脉至中心静脉置管 PICC 易于置入 可以避免气胸等并发症 但增加了静脉炎和插管错位的发生率及操作难度 不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉和股静脉 前者的置管错位率高 后者的感染率高 3 经中心静脉置管皮下埋置导管输液 肠外营养并发症 导管相关性并发症代谢性并发症胃肠道并发症 置管并发症 置管失败动脉损伤气胸血胸空气栓塞心包积血心包填塞 心率不齐中心静脉栓塞神经损伤 膈 迷走 喉反 气管丛乳糜胸 感染 最常见的中心静脉输注路径并发症血栓性静脉炎和导管闭塞 最常见的周围静脉输注路径并发症 输注路径相关并发症 肠外营养代谢性并发症 急性代谢性并发症水电解质紊乱高血糖低血糖高血钙低磷血症肝脏脂肪变性 慢性代谢性并发症机制复杂 处理困难肠外营养相关性肝病肠萎缩和肠功能障碍代谢性骨病 肠外营养代谢性并发症 肠萎缩和屏障功能障碍 长期禁食肠上皮绒毛萎缩变稀皱褶变平肠壁变薄肠道屏障结构受损功能减退 表现 骨软化肌病骨病严重者可致病理性骨折伴有骨钙丢失血清碱性磷酸酶 高钙血症 肠萎缩和屏障功能障碍 再喂养综合症 再灌食综合症 RefeedingSyndrom 二战期间首次发现指在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移动特别是与磷的移动有关的并发症可出现一系列症状严重者可致死 妻子8年照顾 渐冻人 丈夫 吴梅丽 一个大写的人大刚 文看到汪建华眼角的泪珠 你说 我们是两夫妻 是一条命 我不舍得让你走 八年了 你没离开 渐冻人 的身旁 八顿饭精心调理 再用针管一滴滴喂入你说 他从部队转业回来 总觉得两地分居亏欠了我们母女 回来后什么家务都包了 这么多年来一直是他照顾我 现在是该我照顾他了 夫妻一场不容易 怎么舍得发脾气 为了丈夫你豁出了一切 不惜卖房子当药费 你是值得尊敬的好妻子 一个大写的人 2014 3 15 肠道功能的重新认识 1980s以前 机体应激时 肠道处于 休眠状态 1980s以后 机体应激时 肠道是一中心器官 肠道是一免疫器官 含有全身60 的淋巴细胞 1980s首次发现烧伤病人出现肠源性感染 肠屏障功能 细菌 内毒素移位Bacteria EndotoxinTranslocation 损害 肠内营养制剂分类 剂型分类 粉剂混悬剂乳剂 多聚配方 商业化产品的优势 Gallagher Allred NutritionSuppSvc1983 TanchocoCC etal Respirology2001 6 43 50SullivanMM etal JHospInfect2001 49 268 273 肠内营养配方的选择 肠内营养的适应证 预计患者不能摄食超过7天预计患者摄入量不足目标量的60 超过10天患者存在营养风险患者存在营养不良 肠内营养的禁忌证 绝对禁忌症 完全性肠梗阻严重的小肠麻痹伴腹胀完全不能通过胃肠道吸收营养 相对禁忌症 严重的餐后疼痛短肠综合征顽固性呕吐严重腹泻 EN的途径选择 口服胃内喂养幽门后喂养空肠喂养EN SPNTPN Best 常见并发症 机械性胃肠道性代谢性 大多数并发症是可预防和可处置的 MizockBA JCritIllness1993 8 1116 1127AmericanGastroenterologicalAssociation Gastroenterol1995 108 1280 1301GottliebK IberF JCritIllness1991 6 817 824 腹胀 痉挛 恶心 呕吐和腹泻 约30 38 发生率 肺部吸入 喂养管移位 导管阻塞等 多与管饲的管道有关 约2 10 发生率 水分过多或不足 钠钾磷等电解质和 糖异常有关 机械性并发症 肺误吸刺激和 或炎症 置管部位 管道移位管道堵塞 LehmanS etal In ZalogaG ed NutritioninCriticalCare St Louis Mosby 1993 399 420 与管饲有关 最常见四种 Reference 2002ASPEN 营养不良及其类型 Ifthegutworks useit 只要胃肠道有功能 就要使用它 胃肠道完全丧失功能时 胃肠道功能有限 需要补充时 肠外营养仅用于 肠内营养 肠外营养 只有肠内营养 才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性 尤其是保护肠道屏障 粘膜屏障 免疫屏障 化学屏障和生物屏障 为什么要尽可能用肠内营养 临床营养的现状 肠内营养肠外营养欧洲8 1美国10 1中国1 6 主要内容 营养不良及其危害营养不良的筛查与评估营养药物及其临床选择常用营养药物与药学服务 2014年3月留医部药品销售 55871619 46元其中营养药品销售1804590 39元 包括肠外营养药品1440195 86元 肠内营养药品364394 53元 营养药品销售占比 3 23 肠内外药品分别占比20 19 79 81 肠内营养的发展史 本院肠内营养剂 本院肠内营养剂 本院肠内营养剂 脂肪乳制剂的发展 始于1961年 3脂肪酸与 6脂肪酸的不同来源和功能 本院肠外营养剂 脂肪乳 氨基酸在肠外营养中的发展 水解蛋白 1940 1970 山羊肌肉水解物 酪蛋白 牛血清蛋白 纤维蛋白 血清白蛋白 不平衡氨基酸 1960 1970 盐酸盐和甘氨酸酸中毒和高氨血症如氨复命11S 天安药业 平衡型氨基酸 1970s 关注E T比值和EAA NEAA率添加谷氨酸 天冬氨酸 牛磺酸 半胱氨酸 酪氨酸等减少高甘氨酸血症如 乐凡命 绿安 安平 第一代 第二代 第三代 第四代 量身订制 的氨基酸溶液肝肾功能衰竭 败血症 早产儿 异常代谢途径如 肝用 安平 肝安15AA 绿甘安 肾用 肾安 绿参安 感染创伤用 绿支安 小儿用 爱咪特 天安药业 本院肠外营养剂 氨基酸 氨中毒与肝昏迷 关于氨中毒的机制 是由于肝功能不全情况下 血氨的来源增多或去路减少 引起血氨升高 脑组织对氨毒性极为敏感 因而出现脑功能障碍而导致昏迷 氨和谷氨酸合成谷氨酰胺 减少血氨 本院肠外营养剂 氨基酸 许多病症应用肠外营养支持时 病人可能出现体内谷氨酰胺的耗减 注射N 2 L 丙氨酰 L 谷氨酰胺注射液 在体内分解为谷氨酰胺 可阻止这一症状的出现 本院肠外营养剂 人体8种必需氨基酸 赖氨酸 促进大脑发育 是肝及胆的组成成分 能促进脂肪代谢 调节松果腺 乳腺 黄体及卵巢 防止 色氨酸 促进胃液及胰液的产生 细胞退化 苯丙氨酸 参与消除肾及膀胱功能的损耗 蛋氨酸 又叫甲硫氨酸 参与组成血红蛋白 组织与血清 有促进脾脏 胰脏及淋巴的功能 苏氨酸 有转变某些氨基酸达到平衡的功能 异亮氨酸 参与胸腺 脾脏及脑下腺的调节以及代谢 脑下腺属总司令部作用于甲状腺 性腺 亮氨酸 作用平衡异亮氨酸 缬氨酸 作用于黄体 乳腺及卵巢 本院肠外营养剂 氨基酸 蒋朱明等 1981年 世界公认的最佳E T比值为2 8 它几乎等同于人体蛋白质 有利于蛋白质的合成 世界公认的最佳EAA AA比值为44 8 比例合适的氨基酸机体利用更充分 代谢更有利 乐凡命 全面含有18种氨基酸 提供的营养支持更充分最佳的EAA AA比值 44 8 最佳的E T比值 2 8 生物利用度高 最易被机体利用 人体主要器官和鸡蛋的E T比值都是在2 7 2 9之间 经典配方 优质平衡型氨基酸溶液 本院肠外营养剂 混合 肠外营养实施方式发展简史 1961年前单营养素输注 营养素不全面 无法满足基本能量需求 单营养素过多导致代谢并发症 制剂污染 人工差错 1960s 1990s多瓶输注 营养素不能按比例同时输入 易导致代谢并发症 操作繁琐 易出现人工差错 多个容器和导管带来导管相关感染风险 1970s 2000s 全合一 输注 实现了多种营养素按比例同时输入人体 但如果院内配制 全合一 溶液 则对环境 人员 流程要求高 1990s 2010s工业化预混 全合一 配方合理 输注安全 处方省时 使用方便 不全 不平衡 肠外营养实施方式的一大飞跃 标准化肠外营养解决方案 单独输注氨基酸的缺陷 能量供给不足 外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖 起不到促进蛋白合成的作用 机体不能储存氨基酸 过快或过量输注加重代谢负担 对脑 肝脏功能造成损害 加重肾脏负担 高氨血症水解蛋白液含游离氨较高 目前少见 氨基酸输入过快精氨酸不足 将氨转成尿素受影响严重肝病 重度营养不良 严重感染 渗透压高 损伤血管内皮 血栓性静脉炎 单独输注葡萄糖的缺陷 高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降 如 胰岛素抵抗 感染 高代谢 代谢性疾病 脏器功能不全低血糖输入外源性葡萄糖 胰岛素分泌迅速增加 停输后血糖骤降 但胰岛素浓度逐渐下降 单瓶输注脂肪乳的缺陷 脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯 游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 呼吸衰竭 脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝 肺 脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬 免疫抑制 单瓶输注脂肪乳的缺陷 脂肪超载综合征的临床表现 发热 微循环淤滞 血小板聚集 减少 凝血障碍 溶血等 胃肠粘膜损伤 肝肿大 肝酶和胆红素增高 单瓶输注的弊病 营养素利用率低易出现代谢并发症高氨血症 高血糖 脂肪超载综合征 病人耐受性差护理工作量大 多瓶输注 不平衡 将各营养素按先后顺序分别单独输注 序贯输注 串输 将葡萄糖 脂肪乳 氨基酸按不同速度通过输液泵和三通串输 黎介寿 临床营养支持策略的变迁 中国普外基础与临床杂志 2009 16 12 953 5 AbunnajaS CuvielloA SanchezJA Enteralandparenteralnutritionintheperioperativeperiod stateoftheart Nutrients 2013Feb21 5 2 608 23 Lipids Glucose AminoAcids AminoAcids SirHansKrebs 全合一是唯一正确的肠外营养途径 营养素得到最有效利用保证均匀同时输入全部营养素 促进氮平衡降低并发症营养素得到稀释 增加耐受性 减少静脉炎和血栓发生减少护理操作全合一仅需一个容器和一套输入线路 易于护理 降低感染率 1980年前单瓶输入感染率20 方便患者患者活动更自如 全合一的优点 全合一配置的要求 人员要求 全合一相关知识50种成份复杂作用脂肪乳的稳定性 Stability 营养素相容性 Compatibility 无菌操作营养素的添加顺序添加其它药品问题设备要求 ClassA无菌条件使用多层袋 MultilayeredBag 管理和