阴囊超声诊断课件

阴囊超声诊断 第一节 阴囊超声解剖 阴囊为一囊袋状结构 阴囊中隔将阴囊分为两个部分 分别容纳左右侧的睾丸附睾和精索下段 阴囊壁厚约3 5mm 自外内有以下层次结构 皮肤 肉膜 会阴浅筋膜 提睾肌筋膜和提睾肌 精索内鞘膜以及睾丸总鞘膜 睾丸总鞘膜起源于胚胎时的腹膜鞘状突 为腹膜的延续 在胚胎期随睾丸下降而伸入阴囊 它分为壁层和脏层 壁层和脏层之间为鞘膜腔 内有少量浆液 阴囊超声解剖 睾丸呈椭圆形 左右各一 睾丸实质外有白膜包被 白膜是一层致密的结缔组织 厚而坚韧 富有弹性 它在睾丸后上部睾丸门处增厚形成睾丸纵隔 由此分出许多放射状的小隔 把睾丸实质分隔成200多个锥体形的睾丸小叶 每个小叶内含2 3条曲细精管 曲细精管之间的结缔组织内有间质细胞 可分泌男性激素 曲细精管在睾丸小叶的尖端处汇合成直细精管再互相交织成睾丸网 最后在睾丸后缘发出十多条输出小管进入附睾 附睾由头 体 尾三部分组成 分别附着在睾丸上端 睾丸体部后缘和睾丸下端 精索为质软的圆索状结构 内有输精管 睾丸动脉 蔓状静脉丛 淋巴管 神经等 其外有精索内筋膜 提睾肌及筋膜 睾丸精索鞘膜包绕 精索走行于腹股沟管内 经皮下环降入阴囊并终于睾丸后缘 阴囊超声解剖 阴囊超声解剖 第二节 超声探测方法 1 仪器条件 采用高分辩力实时超声仪 多用7 10MHz线阵式探头 近场聚焦 2 体位 通常取仰卧位 暴露下腹部和外阴部 可嘱患者用纸巾将阴茎向上提拉 用手固定 站立位用于隐睾 精索静脉曲张和疝的检查 2 纵断面多平面扫查扫查 1 横断面扫查 比较观察双侧阴囊壁层 睾丸和附睾形态 大小 内部回声 观察睾九周围液体的多少及其回声有无异常 3 扫查方法 第三节 阴囊正常声像图 阴囊壁呈整齐的高回声 厚3 5cm不等 两侧对称 成人睾丸纵断面呈卵圆形 包膜整齐光滑 睾丸实质为均匀中等水平点状回声 睾丸正常测值一般约4cmx3cmx2cm 可有一定个体差异 睾丸纵隔呈线条状或斑片状强回声 无声影 位于中央靠后外侧 属正常结构 睾丸纵隔长约20 30mm 宽5mm 厚约3mm 附睾头呈三角形 位于睾丸上端 附睾体尾部位于睾丸背侧和下端 回声较弱 容易漏检 正常情况下 睾丸鞘膜腔内有少量液体 正常睾丸附睾 睾丸纵膈 超声纵切面显示睾丸纵隔呈一带状高回声穿过睾丸 箭头 如果扫查时呈一角度 睾丸纵隔可能与睾丸肿瘤很相似 大多数睾丸良性囊性病变均发生在与此结构相邻的睾丸实质内 睾丸及附睾附件 睾丸及附睾附件均位于付睾头附近 呈蝌蚪形 分别连于睾丸及附睾 睾丸及附睾附件可发生扭转 男性附件根据所在位置分为睾丸附件 附睾附件 睾丸旁体和迷管四种类型 睾丸附件是副中肾管上端退化的残留物 相当于女性输卵管漏斗部 位于睾丸上极 睾丸附睾附件位置示意图 睾丸附件 圆形 声像图 睾丸附件 乳头状 声像图 睾丸附件 V字形 声像图 附睾附件声像图 附睾附件是中肾小管退化的残留物 位于附睾头部 睾丸旁体声像图 睾丸旁体又叫旁睾 由一些独立或群集迂取得囊状小管而成 也是中肾小管退化的残留物 相当于女性卵巢旁体 迷管声像图 迷管根据其连接的位置不同分为上迷管和下迷管 管的一端为盲端 另一端则与睾丸网或附睾管相连通 位于附睾头部前上方 与睾丸网相连通为上迷管 与附睾尾部的附睾管相连通为下迷管 迷管是胚胎期中肾小管退化的残留物 精索及阴囊内血管1 动脉 精索内动脉 睾丸动脉 及精索外动脉 输精管动脉及提睾肌动脉 精索内动脉分为睾丸内动脉及包膜动脉 供应附睾及睾丸中上份 精索外动脉 主要供应附睾及睾丸周围组织 睾丸仅下小部分 2 静脉 睾丸和附睾静脉汇合成蔓状静脉丛 向上到腹股沟管腹环处 合并成两支 到后腹壁成为一条主干 左侧精索静脉呈直角汇入左肾静脉 右侧精索静脉直接汇入下腔静脉 阴囊及内容物CDFI检查方法1 彩色多普勒增益调至高位 以不出现过多的背景噪声为度 2 脉冲重复频率 PRF 设置在最低 但不能混叠 3壁滤波 wallfilter 程度也设置低点 阴囊内血管CDFI表现 1睾丸内动脉 单色或红蓝相间 可分为三型 1 型 血流呈点状 散布于实质内 2 型 血流呈条状 从边缘向实质延伸 一般1 3条 呈扇状分布 3 型 动脉从一侧边缘穿行过睾丸实质到对侧边缘 2 包膜动脉以睾丸两侧缘易显示 呈红蓝相间的月牙状 3 附睾 尾部有时可见点状血流 头及体少见血流 正常睾丸 附睾声像图 附睾 睾丸 睾丸内动脉血流图 动脉从一侧边缘穿行过睾丸实质到对侧边缘 第四节鞘膜积液 本病系由于鞘膜腔内异常液体积骤所致 除阴囊肿大外 常无疼痛等其他症状 可单侧性肿大 亦可为双侧性 鞘膜积液的类型有 1 睾丸鞘膜积液 2 精索鞘膜积液 3 睾丸精索鞘膜积液 4 交通性鞘膜积液 先天性 一 临床表现 其中 以睾丸鞘膜积液最为常见 尽管本病依靠触诊和透照试验可以作出诊断 但临床上与疝鉴别有困难者并非少见 鞘膜积液通常是浆液性的 也称单纯性的鞘膜积液 鞘膜积液也可以继发于外伤 25 50 炎症 睾丸扭转和睾丸肿瘤 鞘膜积液声像图表现 1 睾丸鞘膜积液 1 阴囊内有液体呈无回声区 液体三面包绕睾丸周围 无回声区的大小取决于鞘膜积液量 2 睾丸 附睾贴附于阴囊的壁上 解剖学上应为阴囊的后外侧壁 三面环水一面岸 3 单纯性鞘膜积液时 睾丸和附睾的形态 大小 内部回声无异常 4 继发性鞘膜积液 在无回声区常见浮动的点状低水平回声或细线样或多数分隔状不规则回声 这在鞘膜血肿和继发感染 积脓时尤为多见 鞘膜积液 鞘膜积液 鞘膜积液 鞘膜积液 鞘膜积液 睾丸 鞘膜积液 鞘膜积液声像图表现 亦称精索囊肿 为鞘状突在发育阶段未完全闭合 其精索段积液所致 病变多呈梭形或圆柱形无回声肿物 包膜完整清晰 与腹腔无通连关系 2 精索鞘膜积液 精索鞘膜积液 鞘膜积液声像图表现 3 交通性鞘膜积液本病属先天性发育不完全 鞘膜腔连同鞘状突未闭合 积液的鞘膜腔与腹膜腔之间存在狭窄的通道 如果此通道较宽大 实际上可合并腹股沟疝 交通性鞘膜积液多发生在新生儿 通常在出生后18个月内自行闭合 成年人则很少见 睾丸肿瘤有原发性和转移性之分 后者极为少见 偶见于白血病 淋巴瘤 可双侧性 其他尚有黑色素瘤 前列腺癌 肺癌 结肠癌等晚期肿瘤患者 原发性睾丸肿瘤多属恶性 青年人居多数 又可分生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤两类 前者占90 95 生殖细胞肿瘤中又以精原细胞瘤较多 占40 50 非精原细胞瘤中有胚胎癌 20 25 和混合癌 畸胎癌 5 10 可与胚胎并存 绒毛膜上皮癌等 相对较少 第五节 睾丸肿瘤 第五节 睾丸肿瘤 转移主要通过淋巴系统到达肾门 左侧 主动脉旁淋巴结和下腔静脉旁淋巴结 右侧 腹膜后淋巴结 而不是首先在腹股沟淋巴结 少部分可通过血行转移 睾丸的非生殖细胞肿瘤相当罕见 男性肾门和腹膜后 脊柱旁淋巴结肿大原因不明者应警惕原发性睾丸肿瘤 隐匿性癌 声像图检查可能为临床提供重要诊断线索 睾丸肿瘤分期与临床表现 第I期 肿瘤限于睾丸 无淋巴结转移 也未侵犯邻近组织 第II期 淋巴结转移 但未超出腹膜后淋巴结范围 第III期 淋巴结转移超过腹膜后淋巴结范围 可达纵隔和锁骨下淋巴结 或有其他远处脏器转移 一 临床表现 睾丸肿瘤的临床症状多不明显 少部分患者有轻微疼痛或坠胀感 患者常因发现睾丸肿大或触及肿块而就诊 单侧性居大多数 双侧性仅占8 睾丸肿瘤声象图表现 隐性睾丸癌和小肿瘤可无明显的形态和大小改变 仅局部回声异常 较大的精原细胞癌 淋巴癌和白血病性浸润 常使患侧睾丸弥漫性肿大 可基本保持卵圆形或近圆形 胚胎癌可能由于生长较快或肿瘤靠近睾丸一侧 在睾丸肿大的同时常伴有局部的隆起和不规则 1 睾丸形态和大小异常 1 均匀性低回声性病变多见于精原细胞瘤等 边界比较规则 尤其是早期病变 淋巴瘤的内部回声常很低 精原细胞瘤长大后回声可以增多和不规则 边界也可不规则 2 睾丸内部回声异常 回声异常有限局性和弥漫性两类 2 混合性回声病变即兼有回声减低和增强成分 胚胎癌相对多见 也见于绒癌 提示瘤内有出血 坏死 纤维化和钙质等成分 微小钙化呈多数散在点状强回声 3 复合性病变瘤内比较复杂 兼有囊性和实性成分 多见于畸胎瘤 或兼有畸胎瘤成分的胚胎癌 胚胎癌可在前述混合性病变基础上发生囊性变 睾丸恶性肿瘤通常沿精索淋巴管向肾门淋巴结和腹膜后淋巴结转移 即转移性主动脉旁淋巴结肿大 还可合并产生其他间接征象 如同侧肾积以至双侧肾门淋巴结肿大和双侧性肾积水 显示肿瘤内局部血流信号增加或显著增加 当肿瘤较大侵犯睾丸实质时 可见睾丸内血管分布紊乱 与健侧显然不同 3 转移性病变 4 彩色多普勒血流表现 睾丸肿瘤声象图 精原细胞瘤 睾丸肿瘤声像图 胚胎癌 睾丸肿瘤声象图 睾丸混合性肿瘤 本病例为成熟型睾丸畸胎瘤 注 睾丸畸胎瘤分成熟和不成数两种类型 声像图特点 囊实性回声 可有液性回声及班片状高回声 后者后方伴声影 患者 男 19岁 右侧睾丸不适感3月 超声检查可见如图 术后病理为睾丸成熟畸胎瘤 睾丸肿瘤声像图 畸胎瘤 睾丸肿瘤鉴别诊断 根据睾丸肿瘤的声像图表现和彩色多普勒血流变化对于典型的肿瘤一般容易作出诊断 但是声像图表现是非特异性的 睾丸外伤 限局性炎症 睾丸结核等也可出现类似肿瘤的改变 故结合临床病史作诊断是重要的 由于睾丸结核常同时有附睾结核并存 超声用于鉴别睾丸内或睾丸外 附睾 病变极有帮助 因此 当临床上遇到睾丸肿物或病变超声诊断和鉴别诊断困难而又难以决定是否手术治疗时 超声引导下细针组织学加细胞学活检是必要的 第六节 睾丸和附睾炎症 一 睾丸炎 睾丸炎有病毒性腮腺炎引起的睾丸炎 细菌引起的化脓性睾丸炎和罕见的梅毒性睾丸炎等 其中化脓性睾丸炎比较常见 感染途径有血行 淋巴或直接由附睾炎症蔓延而来 后者称附睾 睾丸炎 急性期睾丸充血肿胀 实质内可有局部坏死 严重时局部脓肿形成甚至整个睾丸化脓或梗死 睾丸炎在早期诊断和治疗后一般容易得到控制 睾丸脓肿可以破入鞘膜腔 引起鞘膜积脓 睾丸炎 睾丸炎临床表现 患侧睾丸疼痛 肿胀 检查可见阴囊皮肤发红 肿胀 伴有热感和触疼 睾丸肿大 压痛明显 合并睾丸脓肿者 可有波动感 周身表现有畏寒 发热及白细胞增多等 继发于附睾炎和腮腺炎者 伴有附睾肿大 压痛和腮腺肿大等表现 睾丸炎声象图表现 1 睾丸普遍性肿大 表面整齐光滑 2 睾丸实质回声均匀减低或中等回声 化脓性睾丸炎可有局部不规则低回声或无回声区 睾丸实质回声不均匀 3 可伴有继发性少量鞘膜积液 位于睾丸外周的化脓病变破入鞘膜腔时 可引起多量积液和鞘膜积脓征象 4 彩色多普勒血流成像显示睾丸白膜和实质内极其丰富而且分布规则的血流信号 彩色血流信号在化脓性睾丸炎的坏死灶和脓肿区内减少 周边血流信号增多而且血流分布紊乱 睾丸炎声像图 患侧 健侧 急性睾丸炎声像图 睾丸炎 睾丸体积增大 形态饱满 回声明显不均 睾丸炎 能量多普勒血流图显示丰富血流信号 附睾炎是阴囊内最常见的感染性疾病 中青年多见 它也是急性阴囊痛的主要原因 急性附睾炎占急性阴囊痛75 本病常继发于后尿路感染 也可通过血行和淋巴径路感染 附睾炎多从附睾尾部开始 蔓延至体部和头部 侵及睾丸时引起附睾 睾丸炎 感染可继续发展成附睾脓肿 慢性附睾炎可由急性期发展而来 也可由轻的感染演变而来 特点是纤维增生显著 使整个附睾硬化 二 附睾炎 附睾结核 附睾结核男性生殖结核可以发生于前列腺 精索 附睾 睾丸以及阴囊 其中以附睾结核比较多见 20 40岁发病率最高 前列腺结核可由后尿道逆行感染 前列腺 精囊结核 而来 多发生在附睾尾部 也可由血行而来 故发生于头部 以后 病变蔓延至整个附睾 输精管可增粗变硬 呈串珠状 附睾炎 附睾结核临床表现 1 急性附睾炎 1 起病急 不少人在睡眠中突然发病 患侧阴囊剧痛 重者畏寒 发热 2 附睾肿胀 数小时内附睾体积可成倍增大 早期或轻者仅尾部肿大 重者整个附睾形成一个硬块有明显触痛 睾丸受累时睾丸增大 并与附睾界清 阴囊水肿发红 附睾脓肿形成时有波动感 尽管急性附睾炎以上临床表现突出 临床诊断本病仍然常有困难 与睾丸扭转容易混淆 2 慢性附睾炎 附睾结核症状较轻 常有阴囊内隐痛 发胀 不适 体检可触及附睾肿大 结节状 以尾部更显著 体积较小有时与附睾结核不易区分 附睾炎 附睾结核声象图表现 1 附睾肿大 常以尾部更明显 严重者整个附睾均肿大 2 急性附睾炎内部回声多数减低 不均匀 合并附睾脓肿时 局部出现无回声或低水平回声区 慢性附睾炎和附睾结核 附睾肿块内出现不规则斑片状 团块状强回声 3 可以继发少量鞘膜积液 4 彩色多普勒超声显示肿大的附睾血流信号显著增加 有关附睾炎几个问题1 附睾炎临床征状消退早于超声 2 TB血供亦可增多 应结合临床诊断 3 因左侧精索静脉曲张多 所以左侧附睾炎多 附睾炎 长轴切面彩超显示 一个患淋病的年轻人附睾回声增强 增大 阴囊皮肤增厚 反应性鞘膜积液 附睾炎 附睾炎 急性附睾炎 睾丸 附睾尾部肿块 急性附睾炎 附睾内血流丰富 附睾炎声像图 附睾头部肿块 睾丸 精索静脉曲张 附睾结核声像图 第七节 睾丸和附睾囊肿 一 睾丸囊肿 一 临床表现睾丸囊肿主要有白膜囊肿和睾丸内囊肿两种 一般为单纯性囊肿均属良性 通常无症状 白膜囊肿位于睾丸表面 50 60岁中老年多见 偶然被触摸时发现 睾丸内囊肿好发于睾丸网 可能由于外伤或炎症后狭窄所致 1 白膜囊肿 1 位置表浅 相当于睾丸的包膜上面 呈小圆形或卵圆形结节 2 体积小 有2 5mm 边界清晰 常有局部隆起 内无回声 3 可以单发或多发 通常为单房性 第七节 睾丸和附睾囊肿 二 声像图特点 2 睾丸内囊肿 1 位于睾丸实质内 通常呈圆形 2 大小不一 边界清晰 整齐 光滑 3 内部无回声 或可见到少许沉淀产生底部的一些低水平回声 三 临床意义超声易于诊断睾丸囊肿 并可协助临床与睾丸实性肿瘤进行鉴别 患者 34岁 睾丸白膜囊肿 睾丸内囊肿声像图 睾丸囊肿 睾丸网的囊性化 小管扩张 通常是由于睾丸输出小管部分或全部闭塞 这导致小管扩张 最终发生囊性转化 这些囊肿可通过超声检查发现 表现为充满液体的管状结构 大多数发生在55岁以上的男性 而且通常为双侧性但却是非对称性的 当确信病变为单侧发生时 仍可作出诊断 病变发生的位置位于睾丸纵隔附近 患者 52岁 睾丸网轻度囊性化 纵切面显示右侧睾丸后外侧区域多个大小不等的非血管的环状结构 睾丸后外侧区域可见非血管性的 无回声的 扩张的管状结构 睾丸网囊性化通常为双侧性 合并精液囊肿 不需要随访 患者 23岁 表现为囊性肿块的不成熟型畸胎瘤 左侧睾丸的超声横断扫查发现在睾丸内有多个直径在2 15mm的囊性区域 这个病变几乎累及整个睾丸 对该患者行根治性睾丸切除术 病理证实为不成熟型畸胎瘤 这些囊性改变可以和睾丸网囊性化相鉴别 因为后者通常局限于睾丸纵隔 而且常发生在老年人中 二 附睾囊肿 附睾肿物有囊肿 肿瘤 炎症或结核等多种原因引起 其中附睾肿瘤无论原发或转移性 均很少见 附睾囊性肿物 包括附睾囊肿 精液囊肿 1 附睾囊肿相当多见 通常发生于附睾头部 有单个也有多个 大小不一 而且无症状 呈良性经过 一 临床表现 2 精液囊肿青壮年较多见 常发生于附睾头部 可达1 2cm 囊液呈乳白色 内含精子 一般无症状或症状轻微 偶尔被触摸或触诊时发现 可使睾丸略向前移位 透光试验可能阳性 附睾头部出现圆形或近圆形囊肿 通常1 2个 壁薄而光滑 附睾囊肿的囊内呈无回声 精液囊肿可出现低水平回声 或少许沉淀样回声位于囊肿底部形成分层征象 囊肿后方回声增强 二 声像图表现 附睾囊肿声像图 睾丸 附睾 附睾囊肿声像图 附睾 睾丸 精液囊肿声像图 精液囊肿声像图 精液囊肿声像图 睾丸 第八节 阴囊 睾丸外伤 阴囊 睾丸外伤是由外来暴力引起 以挫伤包括骑跨伤 车祸伤 硬物撞击挤压伤和踢伤多见 偶有刀刺伤 枪弹伤和爆炸伤 睾丸损伤多为单侧 可分为睾丸挫伤 睾丸破裂 睾丸脱位 睾丸开放性损伤四种类型 其中以挫伤和破裂较多见 阴囊 睾丸外伤临床表现 1 患者有明显外伤史 受伤后阴囊 睾丸局部疼痛 甚至可出现疼痛性休克 2 阴囊肿块 阴囊皮肤不同程度瘀血 水肿 睾丸损伤后 由于组织水肿 出血 阴囊出现肿块 触痛显著 重者睾丸轮廓触摸不清 阴囊 睾丸外伤声像图表现 2 阴囊血肿 鞘膜内积血 通常由严重的阴囊外伤如睾丸枪击伤或裂伤引起 睾丸周围出现无回声区 新鲜出血可因凝血产生中低水平细点状回声 探头轻轻加压扫查可以出现 浮动 现象借以识别 1 患侧阴囊壁增厚 通过两侧比较观察容易发现 皮肤和肉膜瘀血水肿严重者 阴囊壁的层次结构模糊不清 附睾常同时受累 表现为体积增大 回声减低或不均匀 CDFI显示局部血流信号显著增加 睾丸实质轻度挫伤后 附睾周围血流信号也可略见增加 但血肿区内血流信号减少或消失 3 睾丸挫伤声像图睾丸体积可能略大 断面形态饱满或近圆形 但包膜回声完整 光滑 睾丸实质回声欠均匀或不均匀是重要的诊断指标 内部可出现片状不规则的低回声或无回声区代表实质内血肿 4 睾丸破裂 rupturedtests 声像图睾丸轮廓不规则 可见包膜回声中断 此征强烈提示破裂而非单纯挫伤 睾丸内部回声往往很不均匀 可有不规则团块稍强回声或低回声区 代表新鲜血肿或梗塞 血肿区和梗塞区内CDFI缺乏血流信号 睾丸破裂常同时伴有鞘膜腔内积血征象 呈中低水平回声 轻压探头扫查时可见鞘膜腔内的回声有移动现象 5 阴囊异物声像图对于枪击伤 穿通伤患者需注意检查阴囊鞘膜腔和睾丸内 有无金属或非金属异物回声 阴囊 睾丸外伤声象图表现 睾丸损伤的声像图演变 1 早期睾丸内积血呈略低实性回声 两小时内 2 血液凝固机化 呈回声增强 3 机化后血肿溶解 呈液性暗区 4 吸收 液性暗区变小 1 4期大约4月 5 长可伴有阴囊壁增厚回声低 睾丸 血肿 睾丸外伤声象图 睾丸破裂 示睾丸被膜断裂 睾丸实质血肿 阴囊内混杂回声 与睾丸分界不清 有阴囊外伤史 符合睾丸损伤后的睾丸及阴囊内血肿 阴囊 睾丸外伤声象图 附睾肿胀 阴囊 睾丸外伤声象图 睾丸 附睾充血显著 1 检查动作要轻柔 扫查时不可重压探头或随意翻动阴囊 以免加重患者痛苦 开放伤检查时应避开创面 以减少污染机会 检查时需注意的几个问题 2 扫查范围要全面 应常规行双侧睾丸探测 并从睾丸各个侧面仔细观察白膜连续性 以免漏诊 也不能满足于某一点所见 检查时需注意的几个问题 3 分型判断要准确 要分清是单纯睾丸实质挫伤或是睾丸破裂 临床处置手段是以损伤睾丸的病理改变为基础 超声分类定型 直接关系到是否进行手术治疗及其术式 检查时需注意的几个问题 4 当瞬间外力大于50kg时可使正常睾丸破裂 如破碎 破裂型损伤需要手术切除或修复 钝挫伤或单纯血肿型损伤可依程度而定 分四种情况 检查时需注意的几个问题 如损伤范围小于容积的1 3可保守治疗 但要密切随访 如异常回声因不能区分呈血块还是正常睾丸组织 即使包膜无明显断裂 也应积极手术 损伤区超过1 3 特别是出现大片低回声或无回声暗区 要及时手术 如睾丸体积明显增大 内血流信号稀少或消失即使未明确血块 也应手术 第九节 睾丸扭转 睾丸扭转亦称精索扭转 是阴囊急症原因之一 有两种类型 一种是鞘膜内型 好发于青少年 这是由于睾丸 附睾完全被鞘膜包绕 有较长系膜 而非固定于阴囊后壁 睾丸在鞘膜腔内呈 铃舌样 易于活动甚至扭转 一种是鞘膜外型 好发于睾丸未降的新生儿 多见于腹股沟外环 以上两类皆属于先天性发育不良 扭转90 366 不等 扭转后 开始静脉回流受阻 造成充血水肿和缺血 最后动脉血供被完全阻断 造成睾丸严重缺血 坏死 睾丸缺血6小时以内手术复位者 几乎全部睾丸可以康复 超过10小时者通常发生不可逆性坏死 极少数患者可能自行复位 称间歇性扭转 睾丸扭转解剖图 1 青少年多见 既往可能有急性阴囊疼痛发作史 特点是 戏剧性 急骤发作 自然缓解 2 患侧睾丸疼痛 常在睡眠时或剧烈运动后发生 初为隐痛 很快转为剧痛 一般无发热或略有低热 或有轻度白细胞增多 3 患侧阴囊皮肤可以发红 水肿 睾丸肿大 伴有明显触痛 睾丸位置抬高 呈横位 精索常有增粗 压痛 一 临床表现 睾丸扭转声像图表现 1 睾丸肿大 若未复转 肿大可持续5天左右 以后逐渐减小 2 急性期睾丸内部回声减低或无明显异常 等回声 回声分布均匀或欠均匀 内部回声显著减低同时伴有明显的非均质性改变 如细网状或小蜂窝状提示组织坏死 极少数呈现弥漫性回声增强 可能由于合并出血 梗死所致 3 附睾肿大明显 形状欠规则 内部回声不均匀性减弱或部分增强 附睾头位置异常 睾丸扭转声像图表现 4 少量鞘膜积液 5 彩色多普勒检查 睾丸实质内无血流信号 或较健侧血流明显减少 睾丸周围血流信号在急性期消失或减少 但后期可以增多 代表缺血坏死周围的组织反应 如果患侧睾丸动脉血流信号尚存 其幅度降低阻力增高 睾丸扭转 睾丸扭转 长轴切面 左侧阴囊显示睾丸位置异常 图象上见睾丸横位 没有血流显示 睾丸旁见一巨大包块 由附睾 精索组织及鞘膜积液构 箭头 成 睾丸扭转 横切面显示精索 c 图像 表面呈波浪壮切迹 箭头 标志为精索扭曲 T睾丸 急性睾丸扭转 横切面彩色多谱勒显示右侧睾丸见正常血流信号 但左侧有症状睾丸无血流显示 提示扭转 睾丸扭转 左侧睾丸扭转6小时 睾丸扭转 左侧睾丸扭转术后 睾丸扭转 部分及不全睾丸扭转 横切面能量多普勒声像显示疼痛的右侧睾丸少许进入睾丸血流信号 箭头指示 在其它图像也可确认 血流量明显减少 左侧作为对比的是正常睾丸图像 术中 可见睾丸呈360度扭转 扭转复位 横切面彩色多谱勒观察见右侧疼痛睾丸扭转复位后血流信号增加 经过手术复位固定后第二天早晨患者疼痛几乎消失 过期睾丸扭转 横切面彩色多谱勒声像显示 一个男孩左侧睾丸疼痛4天后 阴囊皮肤增厚血流增加 但睾丸 T 无血流 睾丸内回声显示低回声不均处 箭头 提示为梗塞 围产期睾丸扭转 A 声像显示一新生儿阴囊失去正常形态 睾丸 T 周边软组织增厚 没有多谱勒血流信号显示 B 声像显示扭转2周后 白膜边缘出现钙化 箭头 睾丸扭转鉴别诊断 1 急性附睾炎或急性附睾一睾丸炎本病是最常见的急性阴囊疼痛的原因 也是临床最易与睾丸扭转混淆并发生误诊的原因 误诊率可达50 彩色多普勒血流检查可鉴别 2 睾丸附件扭转本病是指睾丸附件扭转所致的阴囊急症 正常睾丸附件仅0 1 1cm 有蒂 呈泪滴状 扭转病因未明 可能与剧烈运动有关 多数无明显诱因 可在睡眠中发生 本病相对好发于10 14岁儿童 其临床表现为睾丸突发性剧烈疼痛 几乎均能忍受 患侧阴囊也可出现红肿 检查时可触及痛性包块但睾丸位置不抬高 精索无增粗 患者多数在发病后3 5天来诊 二维和彩色超声有助于本病的鉴别 睾丸附件扭转的临床表现 睾丸附件扭转 常见于10 13岁的儿童 症状与睾丸扭转相似 但程度较轻 临床表现为一侧阴囊突然肿大 皮肤红肿触痛 透光试验阳性 有些病例在睾丸上端可发现压痛点 阴囊皮肤可见暗蓝色小结 或可触及痛性结节 严重的患儿可同时伴有鞘膜积液 一般来说 这种扭转的疼痛部位在睾丸的上端 睾丸则仍处于正常的垂直位置 但患儿在发病初期 阴囊疼痛一般不太明显 仅在活动时疼痛加重 所以早期诊断较为困难 国外医学文献提到睾丸附件扭转是自限性疾病 可采用非手术治疗 并着重强调附件扭转的特点是可触及阴囊内的结节 但在临床检查时 由于患儿阴囊及其内容物严重肿胀并伴有剧烈的触痛 因而在该病病程的早期 扪及结节的可能性甚低 1 患侧睾丸大小 内部回声和血流信号均正常 2 在睾丸上极与附睾头之间可见一小圆形肿物 呈低一中水平回声 肿物本身无血流信号 3 肿物周围的局部组织血流信号增多 本病预后良好 睾丸附件扭转鉴别要点 有典型临床表现的患者 如果睾丸及附睾精索未见异常 应想到附件扭转的可能 如果在睾丸及附睾外并与二者紧密联系有异常回声 或低回声或高回声 应想到附件扭转的可能 进一步的 检查是否有血流显示可帮助附件扭转的诊断 但不能根据附件内有无血流信号而盲目的诊断附件扭转 睾丸附件的大小 形态及附件旁血流有助于扭转与正常睾丸附件的鉴别 如果睾丸附件直径 mm 呈球形 而附件旁血流增加则提示可能存在睾丸附件扭转 患儿10岁 超声示睾丸鞘膜积液 箭头所示为一正常睾丸附件 回声与睾丸基本一致 彩色能量图 CDE 示附件内的血流信号 血供来源于睾丸动脉的分支 病例1超声表现图 睾丸上极与附睾头之间的低回声区 边界不清 患者 男 39岁 发病前参加一场篮球比赛 自述发挥极佳 第二天左侧阴囊疼痛 3天后来医院就诊 病例1图 CDE同样显示低回声区少血流表现 附睾血流正常 病例1图 手术所见 病例1图 切除的睾丸附件 手术结果 睾丸附件扭转 10岁男孩睾丸附件扭转 A 长轴灰阶超声上 在睾丸与附睾头之间可见增大的睾丸附件 7 1 6 5mm 箭 呈球形 其呈强回声 鞘膜腔内可见少量液体 10岁男孩睾丸附件扭转 B 长轴彩色多普勒图上睾丸附件旁可见血流增多 箭头 但在睾丸附件内未见血流 11岁男孩 睾丸附件扭转 长轴彩色多普勒图显示增大的睾丸附件 9 2mm 箭 呈类圆形 位于睾丸与附睾头之间 睾丸附件与睾丸呈等回声 附件旁可见血流增加 箭头 但在睾丸附件内未见血流 11岁男孩 睾丸附件扭转 长轴彩色多普勒图显示增大的睾丸附件 9 2mm 箭 呈类圆形 位于睾丸与附睾头之间 睾丸附件与睾丸呈等回声 附件旁可见血流增加 箭头 但在睾丸附件内未见血流 附件扭转 长轴切面彩色多谱勒声像显示左侧阴囊增大 回声不均 扭转附件区 A 无血流显示 睾丸 T 及睾丸周边血流信号增加 可见鞘膜积液 箭头 及分隔 阴囊移石征 横切面显示 一个患有附件扭转史的患者显示钙化 箭头 可以在阴囊内自由移动 第十节 精索静脉曲张 精索静脉曲张的发病率很高 好发于18 30岁的青年男性 也是男性不育的常见原因之一 主要由于精索静脉的行程长 压差大 加上静脉瓣功能不全 故易发生 左侧静脉曲张远较右侧多见 这是由于左侧精索静脉陡直 几乎垂直注入左肾静脉 静脉回流阻力较大的缘故 此外 腹膜后肿瘤压迫 肾癌继发肾静脉癌栓 可引起继发性精索静脉曲张 1 患侧阴囊胀痛不适 但多数人无明显症状 于体检时偶然被发现 2 男性不育 精索静脉曲张常引起不育 占男性不育患者的21 42 少部分患者单侧或双侧睾丸萎缩 一 临床表现 I度静脉曲张立位时用力屏气可见曲张的静脉 附睾旁组织正常 平卧位时曲张静脉消失 II度静脉曲张立位可见阴囊下垂 精索及附睾旁的静脉曲张 可触及曲张血管 平卧位时成张静脉缓慢消失 Ill度静脉曲张立位在精索周围 附睾和阴囊均有明显的曲张静脉 井可见与大腿内侧静脉交通 可扪及柔软的索状团块 平卧时曲张静脉不能完全消失 3 体征与临床分级 1 在阴囊根部纵断扫查 可见精索 附睾头部附近出现迂曲的管状结构 或似多数小囊集聚成的蜂窝状结构 2 管壁薄而清晰 管腔内呈无回声或见烟雾状活动的低水平回声 代表静脉淤滞血流 管径增宽 可超过正常值范围 平均0 5 1 5mm 最大宽度1 8mm 3 Valsava试验 嘱患者深吸气后做屏气动作 通常上述典型的或不典型的静脉管径明显增宽 管径大于2mm者可诊断精索静脉曲张 二 静脉曲张典型超声征象 如果取仰卧位平静呼吸 只有在重度迂曲的管状结构中出现彩色血流信号 在轻中度曲张时可能不出现 因此不够敏感 CDFI与Vahalva试验相结合 即配合深吸气后屏气动作则显示静脉曲张高度敏感 可在精索 睾丸的上极或背侧和下极同时显示红蓝相间的大量彩色血流信号 视静脉曲张的程度而定 利用脉冲多普勒频谱显示方法 可以测出吸气屏气瞬间出现的明显静脉及流信号 彩色多普勒血流显像表现 精索静脉曲张 精索静脉曲张 精索静脉曲张 Valsalva试验后声像图 精索静脉曲张 Valsalva试验时CDFI所见 精索静脉曲张 valsalva动作后管状显著扩张 valsalva动作前管状轻度扩张 精索静脉曲张典型者根据声像图表现有蜂窝状管道结构 结合CDFI Valsava试验容易作出正确诊断 本病主要应与附睾多数性小囊肿鉴别 后者通常位于附睾头部 为单发或少数孤立的小囊泡 呈圆形而非管状结构 深吸气屏气后无增宽变化 CDFI结合Valsava试验不出现由于静脉反流引起的彩色血流信号 三 鉴别诊断 睾丸内精索静脉曲张 这个新确定的病变的病因及临床意义目前尚不清楚 睾丸内精索静脉曲张通常合并睾丸外精索静脉曲张 但