急性肝功能衰竭治疗.doc

浅谈摘要 急性肝功能衰竭是原来无肝病者肝脏受损后短时间内发生的严重临床综合征，死亡率高。最常见的病因是病毒性肝炎。脑水肿是最主要的致死原因。除少数中毒引起者可用解毒药外，目前无特效疗法。原位肝移植是目前最有效的治疗方法，生物人工肝支持系统和肝细胞移植治疗急性肝功能衰竭处在研究早期阶段，是很有前途的新方法。 急性肝功能衰竭（acute liver failure, alf）预后恶劣，死亡率高达70%80%。其病因学、发病机制、临床表现、诊断、治疗和预后判断等方面的研究，近年来都有不同程度的进展。本文重点就其治疗方面的研究进展作简要综述。 alf的概念14 alf一般是指原来无肝病者肝脏受损后短时间内发生的严重临床综合征，但其定义和命名迄今未获统一。早在1970年，trey等提出暴发性肝功能衰竭（fulminant hepatic failure, fhf）这一名称，是指严重肝损害后发生一种有潜在可逆性的综合征。患者在首发症状8周内发生肝性脑病，既往无肝脏病史。其后有人提出迟发性或亚暴发性肝功能衰竭（late onset or subfulminant hepatic failure）的概念，是指症状开始后812周内发生肝性脑病。最近ogrady等主张将alf分为3个亚型：超急性肝功能衰竭型：是指出现黄疸7日内发生肝性脑病。尽管脑水肿发生率高（69%），但存活率高（36%），多数（78.3%）由扑热息痛过量所致；急性肝功能衰竭型：是指出现黄疸828日内发生肝性脑病，脑水肿发生率也高（56%），但存活率低（7%），病因不尽相同，但以病毒感染为主；亚急性肝功能衰竭型：是指出现黄疸2972日内发生肝性脑病。尽管脑水肿发生率低（14%），但存活率低（14%），83%由非a非b型肝炎所致。 病 因18 alf病因复杂，在不同地区其病因不尽相同。查明病因有助于去除病因和判断预后。alf的病因有：病毒（a、b、c、d、e型肝炎病毒、eb病毒、巨噬细胞病毒和疱疹病毒）；药物（如扑热息痛、丙戊酸钠、异烟肼、氟烷、苯妥英钠、磺胺异乙噻二唑、甲基硫氧嘧啶、乙胺碘呋酮、戒酒硫、氨苯砜）；中毒（如毒覃、四氯化碳、磷）；其他（如肝豆状核变性、budd-chiari综合征、reye综合征、妊娠期脂肪肝、转移性肝癌、腔毒血症、缺血、休克、高温、低温、自身免疫性肝炎）。 所有亲肝病毒都能引起alf。急性病毒性肝炎是alf最常见的原因，占所有病例的72%。但急性病毒性肝炎发生alf者少于1%。acharya等5报道印度alf 423例，由a、b、d和非a和b型肝炎引起者分别为1.7%、28%、3.8%和62%。hoofnagle等1报道美国alf 60例，由a、b和非a非b或c型肝炎引起者分别为8%、15%和38%。c型肝炎很少引起alf，有报道在日本和远东发生率较高，偶有慢性c型肝炎叠加急性b型肝炎引起alf。a型肝炎引起alf的预后比b型肝炎引起者好，其生存率分别为70%和40%，非a非b型肝炎引起的alf预后最差，生存率少于20%。 随着损害肝脏药物的不断增加，药源性alf的发生率也相应增加。扑热息痛过量是英国的alf的主要原因，病死率约为40%。长期酗酒和服用酶诱导药者，由于毒性代谢产物n-乙酰-p苯醌亚胺增加，更易发生中毒。acharya等5报道印度4.5% alf由抗结核药引起。最近，tameda等7报道日本25%特发性alf是服用乙肼苯哒嗪（ecarazine）所致。ellis等8报道服用克斯他散（ecstasy）引起alf。 毒覃中毒是法国alf较常见的原因。服食3个毒覃即可致命。在法国和美国加州，每年引起大量业余蘑菇采集者死亡。其预后主要取决于是否及时诊断和治疗。 临床表现2，3 alf的临床表现取决于病因和就诊时间。早期可能只有恶心、呕吐、腹痛和脱水等非特异性表现，容易误诊。随后可出现黄疸、凝血功能障碍、酸中毒或碱中毒、低血糖和昏迷等。精神活动障碍和凝血酶原时间（pt）延长是alf的特征。临床上将肝性脑病分为4期：?期表现为精神活动迟钝，存活率为70%；?期表现为行为失常（精神错乱、欣快）或嗜睡，存活率为60%；?期表现为昏睡，存活率为40%；?期表现为昏迷，存活率为20%。 治 疗2，3 alf的临床过程为进行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒药外，无特效疗法。其治疗目的是维持生命机能，期望肝功能恢复或获得供肝者。 一般处理 静休，避免外界刺激。积极寻找病因。测定血糖、血扑热息痛浓度、血浆铜蓝蛋白（50岁以下）、pt。行血清肝炎病毒标志物检查和毒物筛选试验。密切观察患者精神状态、血压、尿量。常规给予h2受体拮抗剂预防应激性溃疡。病情恶化者应及早转送肝移植中心。通常需要停留尿管以测定每小时尿量，静脉导管插管监测中心静脉压，动脉插管连续监测血压和采集血标本。病情进一步恶化需要通气者常要插swan-ganz肺导管，并进行颅内压监测和颈静脉导管插管。皮质类固醇、肝素、胰岛素、胰高血糖素治疗无效。抗病毒药未被用于治疗alf。肝性脑病和脑水肿 alf肝性脑病常骤起，偶有发生在黄疸之前。常有激动、妄想、运动过度，迅速转为昏迷。有报道苯二氮 受体拮抗剂氟马西尼（flumazenil）至少能暂时减轻昏迷程度。75%80%?期肝性脑病的alf患者发生脑水肿，是alf的主要死因。提示颅内压增高的临床征兆有：收缩期高血压（持续性或阵发性）；心动过缓；肌张力增高，角弓反张，去脑样姿势；瞳孔异常（对光反射迟钝或消失）；脑干型呼吸，呼吸暂停。但这些征兆可能在肝性脑病晚期出现或不出现，因此不是脑水肿良好的指标。颅内压超过2.7kpa（20mmhg）通常伴有脑水肿。颅内压可在临床征兆出现前迅速增高，引起脑死亡，应紧急治疗。非侵入性检查（如ct）敏感性差，即使颅内压很高，也不能检出脑水肿。许多肝病中心更喜欢用硬脑膜外、硬脑膜下或脑实质内换能器等侵入性检查方法，连续监测颅内压。多数需要机械通气，特别是达到原位肝移植（orthotopic liver transplantation, olt）标准，在凝血功能障碍纠正后的患者，应插入颅内压监测器。在麻醉诱导期、手术期和术后24小时尤为有用。期望颅内压维持在2.7kpa(20mmhg)以下，同时脑灌注压（平均动脉压-颅内压）在8kpa(60mmhg)以上。脑灌注压低于5.3kpa(40mmhg)者显示病情危急，持续1小时以上者可能发生严重的永久性神经损伤和/或脑死亡，多数人认为是olt的禁忌证。颅内压换能器监测有许多并发症（颅内出血、感染、脑脊液漏），因此应限于专门的中心应用。硬脑膜外、硬脑膜下和脑实质内换能器的并发症发生率分别为3.8%、20%和22%。有人应用颈静脉导管连续测定静脉氧饱和度，帮助制定最合适的治疗颅内压增高的方法。有报道连续简单脑电图分析，及时发现癫痫，给予治疗，可以减少继发性脑水肿。 alf脑水肿治疗方法很多，但只有少数其疗效经对照试验证实。治疗慢性肝性脑病的一般方法，例如禁食蛋白质、服用乳果糖和新霉素，对严重急性肝性脑病者既无效又不切合实际。过去从胃管中常规注入乳果糖，但从未证实有肯定的疗效。此外，有人担心乳果糖引起过多的液体从肠道丢失。新霉素有可能加速肾功能衰竭的发展。 关于alf患者最佳的床头位置，尚有争论。davenport等报道最好抬高床头与水平面成45。但有人认为超过20会减少脑灌注压，可能有害。最近herrine等研究显示，为了达到较大的脑灌注压，抬高床头30更为合适。早期实验资料提示轻度低温对减轻脑水肿有好处。过度通气治疗alf脑水肿是一种经验疗法。有对照的研