护理基本技术电子教案10

目的要求,知识要求了解呕吐物、粪便观察的主要内容，了解影响排便的因素熟悉恶心、呕吐、便秘、粪便嵌塞、肠胀气、腹泻、大便失禁、鼻饲法、洗胃法、灌肠法的概念熟悉鼻饲、洗胃、灌肠的目的、适应证、禁忌证、注意事项，并能根据病人的具体情况正确选择洗胃液掌握呕吐、便秘、粪便嵌塞、腹泻、肠胀气、大便失禁病人的护理技能要求了解昏迷病人插胃管方法、注洗器洗胃法及自动洗胃机洗胃法熟悉口服催吐、漏斗胃管洗胃、电动吸引器洗胃、小量不保留灌肠、清洁灌肠的操作方法熟悉确认胃管在胃内的方法掌握鼻饲、大量不保留灌肠、保留灌肠的操作方法,教学重点难点,呕吐物与粪便的观察胃肠活动异常的描述与护理：恶心、呕吐、便秘、粪便嵌塞、肠胀气、腹泻、大便失禁插胃管的方法插肛管的方法,教学内容与学时分配,基本知识 胃活动评估及护理,一、概念 1恶心（nausea） 发生在上腹部及咽喉部的异常感觉。 2呕吐(vomiting) 因横膈膜及腹肌共同强烈收缩，使胃内容物经食管、口腔反射性排出体外的现象。,基本知识 胃活动评估及护理,二、分类与原因1中枢性呕吐 直接刺激中枢精神、心理的刺激 化学物质的刺激 颅内疾患 2. 反射性呕吐 刺激脏器神经末梢迷路刺激 机械刺激 化学刺激 消化道疾病 肝、胆道的疾病 其它腹部疾病 心血管系统疾病 3其它 妊娠、手术中刺激胃肠道,基本知识 胃活动评估及护理,三、呕吐物的观察,基本知识 胃活动评估及护理,四、呕吐的护理1心理护理 2体位 病情轻 坐位重症、体力差或昏迷病人 侧卧或仰卧头偏向一侧婴幼儿 头侧向一边或抱起坐于膝上，身体稍向前倾，右手轻轻拍小儿背部3保持呼吸道通畅 4病人呕吐后清洁处理 口腔清洁、污物处理、衣物及床单的清洁、环境清洁5呕吐物处理 送验、消毒后倒入下水道6饮食护理 呕吐不止者，需暂停进食呕吐停止后，可给予热饮料对长期、频繁及大量呕吐的病人 根据医嘱给予补液。7胸腹部有伤口者护理 呕吐时应按压伤口，以减轻疼痛及避免伤口撕裂。8做好护理记录 内容包括呕吐物的量、色、味及呕吐次数，采取的护理措施及效果，同时正确记录24小时出入液量。,基本知识 肠活动评估及护理,一、概念1.便秘(constipation) 指排出的粪便干硬，排便次数减少，且排便不畅、困难。2.粪便嵌塞（fecal impaction） 指粪便持久滞留堆积在直肠内，坚硬不能排出。 3.腹泻(diarrhea) 指肠蠕动增快，肠分泌增加，排便次数增多，粪便稀薄而不成形或呈水样。4.大便失禁(fecal incontinence) 指肛门括约肌不受意识的控制而不自主地排便。5.肠胀气(flatulence) 指胃肠道内有过量气体积聚，不能排出。,基本知识 肠活动评估及护理,二、影响排便的因素年龄饮食活动生活习惯心理因素社会文化因疾病药物治疗和检查,基本知识 肠活动评估及护理,三、粪便的观察,基本知识 肠活动评估及护理,四、排便异常的护理1便秘病人的护理2粪便嵌塞病人的护理3腹泻病人的护理 4大便失禁病人的护理5肠胀气病人的护理,基本知识 肠活动评估及护理,1便秘病人的护理（1）健康教育食指导 建立合理食谱；多摄取可促进排便的食物和饮料，如：粗粮、水果、蔬菜、餐热开水、热柠檬汁；轻泻食物，如梅子汁；多饮水,每日饮水应大于2000ml重建排便习惯 定时排便，每次蹲1020分钟鼓励病人适当运动 （2）提供适宜的排便环境 单独隐蔽的环境及充裕的排便时间（3）选择适当的排便姿势 坐位或蹲位（4）按摩腹部 升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠（5）使用缓泻剂 蓖麻油、番泻叶、酚酞（果导）、大黄（6）使用简易通便剂 开塞露、甘油栓（7）遵医嘱给予灌肠,基本知识 肠活动评估及护理,2粪便嵌塞病人的护理（1）缓泻剂、栓剂 早期（2）灌肠 油类保留灌肠 清洁灌肠（3）人工取便 （4）健康教育 合理膳食，重建排便习惯,基本知识 肠活动评估及护理,3腹泻病人的护理 （1）卧床休息 注意腹部保暖（2）心理护理 （3）饮食调理 鼓励饮水、给清淡流质或半流质饮食；腹泻严重者，禁食（4）补充水、电解质 （5）肛周皮肤护理 软纸擦温水洗肛周涂油膏（6）观察记录 （7）传染隔离 （8）保持床褥、衣服清洁 （9）健康教育,基本知识 肠活动评估及护理,4大便失禁病人的护理（1）心理护理 （2）皮肤护理及肛周皮肤处理 （3）帮助建立排便反射 观察病人排便反应，每隔23h，给病人使用便盆，以帮助建立排便反射。（4）盆底肌收缩锻炼 指导病人取立、坐或卧位，试做排便动作，先慢慢收紧肌肉，再缓缓放松，每次10s，连续10次，每次锻炼2030min，每天510次，以病人感觉不疲乏为宜。（5）保持床褥、衣服清洁,基本知识 肠活动评估及护理,5肠胀气病人的护理原因：食入产气性食物过多、吞入大量空气、肠蠕动减少、肠道梗阻及肠道手术后措施：（1）健康教育 （2）去除引起肠胀气原因 （3）适当活动 变换卧位（4）腹部按摩 （5）肛管排气,实际操作 技术10-1鼻饲法,一、概念 鼻饲法（nasogastric gavage）是指将胃管经鼻腔插入胃内，从胃管灌注流质食物、药物及水分的方法 。,实际操作 技术10-1鼻饲法,二、适应证1.不能由口进食者 如昏迷、口腔疾患、口腔手术后的病人；不能张口的病人，如破伤风病人。2.早产儿和病情危重的病人。3.拒绝进食的病人。三、禁忌证1.上消化道出血、食管梗阻、食管癌病人。2.食管、胃底静脉曲张病人。3.鼻腔、食道手术后的病人。,实际操作 技术10-1鼻饲法,五、操作规程操作程序病人评估用物与环境准备病人准备清洁鼻腔比量胃管长度插管确定胃管在胃内灌入食物或药物反折胃管末端，固定换管与拔管清洁病人口腔用物整理,实际操作 技术10-1鼻饲法,五、操作规程重点操作1清洁鼻腔,实际操作 技术10-1鼻饲法,2比量长度 成人45-55cm 或鼻尖-耳垂-剑突 或 前发际-剑突,实际操作 技术10-1鼻饲法,3插管（1）清醒病人 插入14-16cm处（咽喉部）嘱病人作吞咽动作 环咽肌开放,实际操作 技术10-1鼻饲法,3插管（2）昏迷病人 插管前去枕、将病人头后仰插入14-16cm处（咽喉部）左手托病人头部起向前屈,下颌靠近胸骨柄,增大咽喉部通道的弧度,实际操作 技术10-1鼻饲法,4插管中的问题处理病人出现恶心 暂停片刻，嘱病人作深呼吸或吞咽动作插入不畅 检查胃管是否盘在口中发现病人呛咳、呼吸困难、紫绀等情况 表示误入气管应立即拔出，休息片刻后重新插入。,实际操作 技术10-1鼻饲法,5确定胃管在胃内,（1）抽出胃液,（2）听到气过水声,（3）胃管末端无气泡逸出,实际操作 技术10-1鼻饲法,6灌注食物,饲食程序每次鼻饲量: 不超过200ml间隔时间: 不少于2小时,抽出胃液,灌入温开水,灌入流食,再灌温开水,实际操作 技术10-1鼻饲法,7拔管 夹紧胃管末端揭去固定胶布纱布包裹胃管嘱病人深呼吸，在病人呼气时拔管，到咽喉处应快速拔出,实际操作 技术10-1鼻饲法,六、注意事项1.插管时，动作轻稳，当胃管通过食道的三个狭窄处时，尤应轻慢，以免损伤食道粘膜2.鼻饲用物每餐清洗，每日消毒一次3.每次灌食前必须证实胃管在胃内，方可灌注食物4.通过鼻饲管给药时，应将药片研碎，溶解后再灌入5.每次灌食量不超过200ml，温度为38，温度过高易烫伤粘膜，温度过低病人会感到胃部不舒服6.长期鼻饲者，应每日进行口腔护理，每周更换胃管（晚上拔出胃管，次晨再由另一侧鼻孔插入）,实际操作 技术10-2洗胃法,一、概念 洗胃法（gastric lavage）是将胃管经鼻腔或口腔插入胃内，利用重力、虹吸或负压吸引作用的原理，将大量溶液灌入胃腔反复冲洗的方法 。,实际操作 技术10-2洗胃法,二、分类1.口服催吐法 口服洗胃溶液，然后自动呕出的方法。2.插管洗胃法,插管洗胃法分类及原理,实际操作 技术10-2洗胃法,三、目的1.解毒 清除胃内毒物或刺激物，减少毒物吸收。2.减轻胃粘膜水肿 3.手术或某些检查前的准备 洗胃可减少术中并发症，便于手术操作。,实际操作 技术10-2洗胃法,四、适应证1.非腐蚀性毒物中毒2.幽门梗阻3胃部、食管下段、十二指肠手术前五、禁忌证1.吞服强酸强碱者禁忌洗胃。2.上消化道溃疡、食管梗阻、食管静脉曲张、胃癌等病人一般不洗胃六、洗胃溶液 (见表10-2),实际操作 技术10-2洗胃法,七、操作前准备1.评估病人 中毒时间、途径、服毒量、毒物性质、病人生命体征、意识、瞳孔的变化情况、鼻腔粘膜情况及活动能力、病人的心理状态、对洗胃目的的了解情况及合作程度。2.护士准备 3.环境准备4.用物准备 口服催吐法 胃管洗胃法,实际操作 技术10-2洗胃法,胃管洗胃法,实际操作 技术10-2洗胃法,八、操作规程操作程序评估病人用物准备病人准备插入胃管证明胃管在胃内灌洗拔管整理记录操作重点1适应对象,实际操作 技术10-2洗胃法,2病人体位 坐位或半坐卧位，中毒较重者取左侧卧位3灌洗要点 反复进行直至吐出的灌洗液澄清无味为止,实际操作 技术10-2洗胃法,九、注意事项1.急性中毒者，应先迅速采用口服催吐法，必要时进行洗胃，以减少毒物被吸收。2.毒物不明时，可选用温开水或等渗盐水洗胃，待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。3.电动吸引器洗胃时，压力应保持在13.3kPa，以免损伤胃粘膜。4.洗胃液一次灌入量300-500ml为宜。灌入量与引出量应平衡，以防胃内压上升致急性胃扩张及毒物快速进入肠道，增加毒物的吸收量，或因胃扩展刺激迷走神经兴奋，引起反射性心脏骤停。5.为幽门梗阻病人洗胃宜在饭后4-6h或空腹进行。洗毕需记录胃内潴留量，以了解梗阻情况。6.洗胃过程中应密切观察病人的呼吸、脉搏、血压、抽出液的性质及有无腹痛的情况。如病人出现腹痛、流出血性灌洗液或出现休克症状时，应停止灌洗，并通知医生进行处理,实际操作 技术10-3大量不保留灌肠,大量不保留灌肠（enema） 一、目的1.解除便秘。2.清洁肠道，为某些手术、检查和分娩作准备。3.稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒。4.为高热病人降温。二、禁忌证急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病,实际操作 技术10-3大量不保留灌肠,三、常用溶液、液量及温度1.常用溶液 生理盐水、1%-2%肥皂水。2.液量及温度 成人每次用量为500-1000ml 老年人用量为500-800ml 小儿用量为200-500ml 液体温度39-41 降温用温度28-32 中暑病人可用4等渗冰盐水。,实际操作 技术10-3大量不保留灌肠,四、操作前准备1.评估病人 病情、意识、生命体征、排便情况、病人肛周皮肤粘膜情况、病人的心理状态，对灌肠目的、过程和注意事项的理解与合作程度。2.环境准备 关闭门窗，用屏风遮挡病人。3.护士准备4.用物准备,实际操作 技术10-3大量不保留灌肠,五、操作规程,操作程序 病人评估 用物准备 病人准备 插管 灌入溶液 拔管 保留 整理,实际操作 技术10-3大量不保留灌肠,重点操作1病人体位 左侧卧位，臀部移至床边,实际操作 技术10-3大量不保留灌肠,2插管方法灌肠压力 筒内液液面距肛门40-60cm插入深度 7-10cm保留时间 5-10min,实际操作 技术10-3大量不保留灌肠,3观察 观察筒内液面下降和病人情况 溶液流入受阻 可稍移动肛管，必要时检查有无粪块阻塞 病人有便意 应将灌肠筒适当放低，减慢流速，并嘱病人深呼吸，减轻腹压。4拔管,实际操作 技术10-3大量不保留灌肠,六、注意事项1.灌肠过程中注意观察病人的反应，若出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌气急，应立即停止灌肠，通知医生进行处理。2.为伤寒病人灌肠时，溶液不得超过500ml，压力要低，液面距肛门不得超过30cm。3.降温灌肠应保留30min后再排出，排便后隔半小时再测量体温并记录。4.肝昏迷病人禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收。5.充血性心力衰竭、水钠潴留病人禁用生理盐水灌肠。,实际操作 技术10-4清洁灌肠,一、目的1.彻底清除滞留在结肠内的粪便。 2.协助排除体内毒素。二、适应证 直肠、结肠X线摄片和手术前的肠道准备三、操作前准备 评估病人 、环境准备 、护士准备、用物准备 四、操作规程 反复多次进行大量不保留灌肠，第一次用肥皂水灌肠，排便后，再用生理盐水灌肠，至排出液清洁无粪块为止。五、注意事项1.灌肠时压力要低，液面距肛门不超过40cm。2.每次灌肠后让病人休息片刻。,实际操作 技术10-5小量不保留灌肠,一、目的 软化粪便，排除肠道内粪便与积气，减轻腹胀二、适应证1.孕妇、病重、年老体弱、小儿。2.腹部及盆腔手术后病人。三、常用溶液 “1、2、3”溶液 50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml，温度为38；甘油或液体石蜡50ml加等量温开水。四、操作前准备 评估病人 、环境准备、护士准备、用物准备五、操作规程1.操作程序病人评估用物准备病人准备插管灌入溶液拔管保留整理2.操作要点 灌肠压力 筒内液液面距肛门30cm 插入深度 7-10cm 保留时间 10-20min,实际操作 技术10-6保留灌肠,一、目的 将药液灌入直肠或结肠内，通过肠粘膜吸收达到镇静、催眠和治疗肠道感染的目的二、禁忌证 肛门、直肠、结肠手术后及排便失禁病人。三、常用溶液镇静、催眠用10%水合氯醛肠道抗感染用2%黄连素、0.5%-1%新霉素液药量不超过200ml，温度39-41。,实际操作 技术10-6保留灌肠,四、操作前准备 评估病人 、环境准备 、护士准备 、用物准备 五、操作规程 操作程序 病人评估用物准备病人准备插管灌入溶液拔管保留整理 操作重点1病人准备（1）灌肠前先排便（2）根据病情选择不同的卧位，臀部应抬高10cm 慢性细菌性痢疾取左侧卧位 阿米巴痢疾病人取右侧卧位2插管方法 灌肠压力 筒内液液面距肛门30cm 插入深度 10-15cm 保留时间 1h以上,实际操作 技术10-6保留灌肠,六、注意事项1.灌肠前了解病变部位，以便选用适当的卧位和插入肛管的深度。2.为提高疗效，灌肠前嘱病人先排便，掌握“细、深、少、慢、温、静”的操作原则，即：肛管细，插入深，液量少，流速慢，温度适宜，灌后静卧。3.肠道抗感染以晚上睡眠前灌肠为宜，因为此时活动减少，药液易于保留吸收，达到治疗的目的。,实际操作 技术10-7简易通便法,一、目的 采用简便经济有效的措施，