人工全膝关节置换术的护理查房

人工全膝关节置换术的护理查房实习生 夏英杰 谢肖带教老师 刘琰琰2016 3 查房内容 疾病相关知识简要病史临床表现治疗措施护理问题护理措施健康指导出院指导 疾病相关知识 疾病相关知识 人工关节置换术是20世纪骨科手术最伟大的突破之一 它是将已磨损破坏的关节面切除 植入人工关节 不仅有效地解除了病人关节的疼痛 而且可以极大地恢复患病关节的正常功能 从而提高病人的生活质量 在上世纪七十年代早期关节置换手术最初开始进行的时候 人们普遍认为一般的人工关节大约可以持续十年左右 而现在的技术可以实现植入人工关节寿命可以持续20 30年 随着外科技术的提高和人工关节材料的改善 相信可以使这些人工关节的寿命变得更长一些 并且 即使置换的关节确实受到了损坏 也经常可通过外科手术获得非常成功的修复 疾病相关知识 人工关节置换技术的发展 使一些晚期关节严重破坏的类风湿关节炎患者有了希望 部分长期卧床的病人 通过这种手术 重新获得了站立和行走功能 部分或完全恢复了生活自理能力 目前 人工关节置换术已经作为一种成熟的治疗方法现已在国内外广泛应用 用于治疗肩关节 肘关节 腕关节 指间关节 髋关节 膝关节及踝关节等疾患 其中 以人工髋关节及膝关节的置换最为普遍应用 定义 膝关节置换 将已经损坏的膝关节的致痛部分用设计好的人工关节组件取代 就称之为膝关节置换 此关节的代用品称之为假体 人工膝关节假体的发展 1 早期探索阶段 1860 1950 法国 2 形成阶段 1950 1970 3 现代发展阶段 1970至今 假体材料 1 早期 金属类 不锈钢制造 耐腐蚀性和强度不好2 目前 钛合金和钴合金最常用 其耐磨性 耐腐蚀性及综合机械性能都较好 人工膝关节置换的适应症 1 骨性关节炎2 风湿性关节炎3 强直性脊柱炎造成的关节破坏 畸形 功能丧失4 创伤性骨性关节炎 临床表现 骨性关节炎的定义 骨性关节炎 osteoarthritis OA 是一种以关节软骨的变性 破坏及骨质增生为特征的慢性关节病 临床表现 疾病缓慢 多见于中老年肥胖女性 往往有劳累史疼痛 活动时疼痛加重 其特点是起初为阵发性 后为持续性 劳累及夜间更甚 上下楼梯疼痛明显 关节肿胀 出现关节肿胀 多因骨性肥大造成 也可是关节积液 功能障碍 膝关节活动受限 甚至是跛行畸形 以膝内翻为常见 称为O形腿 解剖膝关节 膝关节是人体最大且最复杂的关节 由股骨下端 胫骨上端和髌骨构成 膝关节之所以能够活动自如又不发生脱位 主要是前后十字韧带 内侧韧带 外侧韧带 关节囊及附着于关节附近的肌腱提供了关节的稳定性 膝关节可做屈 伸运动 在半屈位时 还可有小幅度旋外 旋内运动 简要病情 简要病情 患者胡素兰女73岁住院号149760职业务农文化程度小学入院方式步行体重74入院诊断 1 右膝骨性关节炎2 右膝关节游离体 简要病史 患者于10年前无明显诱因出现右侧膝关节肿胀 疼痛 活动受限 久坐久站及劳累受凉后加重 予休息及口服止痛药物可缓解 当地医院摄片检查显示 右侧膝关节退行性变 关节间隙不等宽 10年来患者症状反复出现 均予对症处理 2年前患者再次出现右膝关节疼痛 活动受限 再次予以对症处理 症状缓解不明显 以为进一步治疗 前来我院以 右膝骨性关节炎 收入我科 患者既往有高血压病史 病程中 无昏迷呕吐 无寒战高热 无胸闷心慌 无腹胀腹痛 无大小便失禁 体格检查 入院时生命体征 体温36 5 脉搏102次 分呼吸20次 分血压155 92mmHg 专科检查 右膝关节无明显肿胀 肤色 肤温正常 右膝关节内侧间隙 髌骨周缘和内侧副韧带止点附近压痛 尤以左膝明显 外侧关节间隙前部轻压痛 腘窝未扪及肿块 右膝关节活动度 110 0 0 但引起疼痛 左侧膝关节110 0 0 膑上10cm肢体直径 左侧32cm 右侧30cm 膑下10cm肢体直径 左侧26cm 右侧26cm 双侧髌骨研磨挤压试验 左侧浮膑试验 右侧浮膑试验 双侧麦氏征 双侧前 后抽屉试验 未引出Babinski征 膝关节置换术术前 术后X光片 入院当日 执行骨科护理常规遵医嘱应用药物嘱患者禁食水 第二日晨抽空腹血入院护理评估单监测生命体征入院介绍卫生处置消除恐惧 稳定情绪 训练床上大小便指导患者注意预防感冒 合理睡眠 手术前一天 协助患者完成术前检查查阅各项检查 检验结果佩戴腕带 标识手术部位通知患者24 00后禁食水指导患者禁食水的意义交待患者注意预防感冒 手术当日 患者于2016年03月18日8 20分在腰硬联合麻醉下行右侧人工全膝关节置换术 手术于13 00分回房 生命体征平稳 切口处引流管 留置导尿管均通畅 镇痛泵应用 氧气3L 分吸入 心电监护应用 术后24小时伤口引流出血性液体约500ml 术后给予抗炎止痛对症治疗 患者术后切口无红肿 临床表现 临床表现 病缓慢 多见于中老年肥胖女性 往往有劳累史疼痛 活动时疼痛加重 其特点是起初为阵发性 后为持续性 劳累及夜间更甚 上下楼梯疼痛明显 关节肿胀 出现关节肿胀 多因骨性肥大造成 也可是关节积液 功能障碍 膝关节活动受限 甚至是跛行畸形 以膝内翻为常见 称为O形腿 治疗原则 治疗原则 1 非手术治疗 保守治疗 非淄体抗炎药物透明质酸钠等药物治疗 镇痛注射疗法和中医中药治疗等2 手术治疗膝关节镜下探查并清理术膝关节置换术 护理问题 术前护理诊断 P1 恐惧 焦虑与担心手术是否成功 预后及环境的改变有关P2 疼痛与骨性关节炎疼痛有关P3 躯体移动障碍与疼痛及有关 术后护理诊断 P1 疼痛与手术和创伤有关P2 发热与术后吸收热有关P3 组织灌注量不足与术前后禁饮食 术中失血失液较多有关P4 躯体移动障碍与手术创伤大 患肢制动有关 P5 有发生深静脉血栓的危险与长期制动有关 术后护理诊断 P6 便秘与长期卧床 食物缺乏粗纤维有关P7 有感染的危险与组织损伤有关 P8 有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关 P9 知识缺乏与缺乏术后康复知识有关 护理措施 护理目标 措施及结果 P1 恐惧焦虑 与担心手术是否成功 预后及环境的改变有关护理目标 1 病人能说出焦虑恐惧的原因及表现2 焦虑恐惧的症状减轻或消失 1护士以亲切和蔼的语言安慰鼓励病人 消除其不安情绪 2向患者及家属讲解疾病及手术过程的相关知识 3带患者与同病种且手术效果好的病友交流 增强信心 4加强心理护理 介绍相关术前准备 O 患者恐惧焦虑缓解 护理目标 措施及结果 P2 疼痛 与疾病和手术组织损伤有关护理目标 1病人疼痛消除或减轻 2病人能运用某些方法控制疼痛 I 1 术前做好疼痛评估 根据疼痛的程度给予心理或药物治疗 缓解患者的疼痛 2 术后为患者采取舒适体位 患肢下垫软枕 使患肢抬高15 20 利于静脉血液和淋巴液回流 防止静脉血栓和减轻疼痛 护理目标 措施及结果 3 遵医嘱使用0 9 NS250ml 氯诺昔康16mg静滴 必要时可以口服曲马多缓释片 减轻疼痛 4 在为患者治疗 护理过程中 动作要轻柔 保持室内安静5 指导病人深呼吸 听音乐等 或讲一些有趣的故事 分散病人的注意力 减轻疼痛 患者疼痛缓解 主动配合功能锻炼 护理目标及护理措施 P3 躯体移动障碍 与疼痛 手术创伤大及患肢制动有关护理目标 1 病人卧床期间生活需要得满足 2 病情恢复后在帮助下或逐渐增加活动 I 1 评估躯体障碍的程度 以制定护理计划 术后第1天做 足背运动 即背伸趾曲锻炼 旋转踝关节运动 术后2天护士的协助下 床上做屈伸膝关节自主运动 护理目标 措施及结果 2 病人卧床期间 协助其进行洗漱 进食 大小便及个人卫生等日常活动 3 保持肢体功能位置 协助病人更换体位 4 根据病情逐渐增加运动量 恢复后遵医嘱指导患者扶助行器做站立锻炼 或患肢在不负重的情况下 扶助行器下地活动 O 躯体移动障碍减轻 但仍活动不便 护理目标 措施及结果 P4 发热与术后吸收热有关护理目标 1 患者出现发热能够得到及时处理 2 患者不出现感染性发热 I 对病人发热热型认真进行观察 对术后吸收热不需要特殊处理 可向病人解释发热的必然性 以免引起恐慌 对体温超过38 的发热 遵医嘱对症处理 对持续性高热的病人 在积极的全身抗生素 局部对症治疗以外 可小剂量应用肾上腺皮质激素 提高机体适应能力 降低组织代谢率 O 患者出现吸收热得到及时有效的处理 护理目标 措施及结果 P5 组织灌注不足 与术前后禁饮食 术中失血失液较多有关护理目标 1 患者不出现组织灌注量不足 2 出现组织灌注量不足能够及时处理 1因全膝关节置换手术创伤大 术中易损伤血管 出血量大 遵医嘱给予输血 补液治疗 保持水电解质酸碱平衡 2术后24h内需严密观察生命体征 直至病情平稳 3根据病情严格控制输液速度 防止发生心衰 密切观察尿量 术后6小时指导患者进饮食 O 患者现灌注不足有所纠正 护理目标 措施及结果 P6有发生深静脉血栓的危险 与卧床下肢制动有关护理目标 1 患者出现深静脉血栓的危险降到最低或不发生 2 发生深静脉血栓能够得到及时有效的处理 I 1严格交接班 密切观察患肢远端的血运 颜色 温度 肿胀程度 感觉及运动情况 2手术日开始行患肢股四头肌等长收缩练习和踝泵关节运动 促进下肢血液循环 病情允许的情况下 鼓励病人早期进行功能锻炼 防止深静脉血栓形成和栓塞 3遵医嘱给予低分子肝素钙降皮下注射 4肢体按摩O 患者未出现下肢血栓 护理目标 措施及结果 P7 便秘 与长期卧床 食物缺乏粗纤维有关护理目标 患者便秘得到缓解I 1术后排便环境改变 卧床 活动量减少 指导患者顺时针腹部按摩 增加粗纤维的摄入多吃水果蔬菜 也可饮蜂蜜水2指导使用开塞露辅助排便 必要时医嘱使用缓泄剂3鼓励病人养成定时排便的习惯O 病人已自解大便 护理目标 措施及结果 P8 感染 与手术及组织损伤有关护理目标 1 患者能够配合医护人员降低感染危险 2 患者不发生感染或发生感染得到有效控制 I 1因麻醉及手术时间较长 创伤大 易发生伤口感染 术后保持床单位清洁 干燥 病室环境整洁 舒适 通风 2保持切口敷料清洁 干燥 如有渗出及时更换敷料 并严格无菌操作 保持切口引流管通畅 引流量不多尽早拔除引流管 3严密观察体温变化 术后3天内体温超过38 5 及时报告医生 遵医嘱合理使用抗生素 O 患者未出现感染迹象 护理目标及护理措施 P9 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 护理目标 1 患者配合医护人员翻身 2 患者不发生褥疮 I 1 保持床铺的平整 松软 清洁 干燥 无皱折 无渣屑使病人舒适 2 避免局部组织长期受压3 受压处皮肤给予按摩 促进局部血液循环 气垫床应用4 加强营养O 患者未出现压疮 护理目标 措施及结果 P10 知识缺乏 与缺乏术后康复知识有关 护理目标 1病人及家属了解功能锻炼的必要性与方法 2病人知道膝关节置换的相关内容 I 1 向患者及其家属发放科室自编的宣传材料 向患者介绍膝关节置换的简要知识和康复知识 对于较为重要或难懂的内容 则制成图文 通俗易懂的宣传卡片或手册 供患者或家属阅读 2 必要时护士亲自示范 教会患者如何功能锻炼 上下床 床上使用便盆以及拐杖的使用等 及时纠正患者的不规范动作 O 患者能够配合医护人员进行康复锻炼 健康指导 术前指导 1 术前8小时禁食 6小时禁饮 2 鼓励患者练习床上大小便 以免术后尿潴留和便秘的发生 3 教会患者深呼吸和有效咳嗽 4 鼓励病人多饮水 预防尿路感染 5 肥胖病人应控制体重 预防骨质疏松 避免过多负重 6 术前心理护理 并嘱其好好休息 7 病室内禁烟 术后指导 手术后当天 踝关节垫枕 麻醉复后行踝泵功能锻炼 慢慢将脚尖向上勾起然后远伸使脚面绷直每隔1小时5 10次每个动作持续5秒术后开始直到康复 转动踝关节 由内向外转动每天3 4次每次重复5遍 术后第1天股四头肌收缩练习 平躺床上 踝关节下垫枕头绷紧大腿前侧肌肉 膝关节尽量伸直 并将膝关节用力向床的方向压保持这种姿势5 10秒然后放松5 10秒 如此反复 每组做30次每日坚持做3组 术后第2天行直腿抬高训练 患者平躺在床上 伸直双下肢交替地将两条腿抬离床面能抬高15厘米抬到最高位置时保持10秒钟然后轻轻放下 术后第2天站立练习 开始始站立时头晕有人陪伴3 4次 天 术后第3天加强膝关节屈膝练习 继续加强以上练习 尤其是膝关节屈曲练习膝关节屈曲90 延长下床行走的时间及距离 术后第4 7天 CPM 被动锻炼 非常轻柔地屈曲 伸直手术侧关节 防止关节僵硬 改善关节活动范围减轻疼痛 促进伤口愈合降低手术下肢静脉血栓的发生率 8天至2周平地行走 根据患者耐受程度进行屈曲练习 对于伤口愈合差的患者可适当进行加大角度练习 但膝关节一定在90 以上 为避免血栓的发生 不要放松踝泵的练习 加强拄拐进行自理活动的能力 但要注意安全 术后3 5周 术后3 5周 继续加强以上练习 直腿练习 半蹲练习 增加爬楼梯的次数和时间 增加膝关节的灵活性 十周可弃拐行走 恢复日常生活活动 术后六周 3个月 出院指导 教会患者及家属训练方法 同时配合全身关节的运动 如散步 上下楼等 这样 不仅使膝关节得到锻炼 同样可使全身得到锻炼 增强体质 训练中避免剧烈运动 不要做跳跃和急转运动 防