肺结节的评估

肺结节的评估 2013美国胸科医师学会 ACCP 肺结节评估指南2015肺部结节诊治中国专家共识2016中国肺部结节分类 诊断与治疗指南2016亚洲共识指南 肺结节的评估2017Fleischner学会 CT扫描偶发肺结节的处理指南 杭州艾迪康健康体检中心明恒泰 孤立性肺结节 经典定义 单发 球形 边界清楚 直径 3cm的高密度阴影 周围完全由充气的肺组织包绕不伴有肺不张 肺门肿大和胸腔积液亚厘米级结节 直径 8mm 形态可呈球形或非球形 两种形态均可见于恶性结节肺内小结节 直径 10mm肿块 masses 直径 3cm的病灶被称为肿块而不再称为结节 在明确诊断前原则上应认为恶性 肺结节定义 原来的胸片发现的0 2 到现在肺癌低剂量CT筛查研究中的约40 60 肺癌基线筛查时发现小结节病变占8 51 肺结节大小与性质的关系 7个CT肺癌筛查研究表明 不同大小的肺结节的恶性率为 5mm0 1 5 10mm6 28 11 20mm33 64 20mm64 82 在无癌症病史的患者 5mm的极小肺结节恶性比例低于1 Midthun等发现 不同大小结节的恶性可能性比率为 3mm0 2 4 7mm0 9 8 20mm18 20mm50 肺部结节的分类 肺结节的病因 实性结节可能为 良性肉芽肿局部瘢痕肺内淋巴结原发恶性肿瘤 转移瘤亚实性结节 一过性出现的亚实性结节往往是良性的 代表出血或感染持续存在的亚实性结节可能代表不同类型的腺癌无论是良性肺结节还是恶性肺结节都能在CT上显示实性或半实性影像 肺半实性结节伴分叶征 实性结节 横断扫描1mmCT 左上肺显示一可疑的毛刺状实性结节 箭 外科手术证实为浸润性腺癌 8mm孤立性实性非钙化结节的监测 直径 8mm的孤立性实性非钙化结节推荐3个月进行CT随访同时结合正电子放射断层 PET 和CT PET CT 或 和组织活检 8mm孤立结节的肺癌平均风险仅约为3 但对一些特定的患者来说 风险可以明显高于3 小于6mm的实性结节的监测 6mm的实性结节无需全部常规随访 6mm的结节其肺癌的风险 1 即使在高危患者群假如结节虽 6mm但形态可疑 位于上叶 或两项均符合者 其肺癌的风险率增加至1 5 应该根据患者的伴随疾病及患者的个人意愿 考虑在第12个月进行随访不推荐更早期的随访 经验表明 这样小的结节 即使为恶性 在12个月的时间内罕有进展 而短期随访检查显示其无明显变化反而会误导其为良性 6 8mm肺实性结节的监测 6 8mm孤立实性非钙化结节推荐在6 12个月间作首次随访 在18 24个月时再次随访这种大小的结节恶性的平均风险约为0 5 2 0 从众多筛查研究的结果推导而来 最瞩目的如PanCan BCCA 及NELSON等研究准确的随访间隔应该根据个体的风险因素和个人意愿来进行调整有些患者的结节是否稳定不确定时 需进一步监测 但无论如何 两次随访检查对绝大多数结节来讲已经足够 多发实性非钙化性结节 直径 6mm 推荐不需常规随访 这种大小的小结节通常是良性的 最常见于炎症后遗留的已经愈合的肉芽肿 尤其见于好发特定真菌感染的地区 或肺内淋巴结在高风险患者 可以考虑12个月后进行随访如至少有一个结节直径 6mm者推荐约3 6个月随访 孤立性纯磨玻璃结节的监测 6mm不推荐常规随访 6mm的磨玻璃结节非常多见 不推荐对每一例患者进行扫描随访但是 应有选择地对大小接近6mm 同时形态可疑 或伴有其他风险因数病例进行随访 建议对处于高风险的特定病例进行2 4年的随访10 的此类结节会增大 接近1 的结节经过多年后会进展为腺癌 孤立性纯磨玻璃结节的监测 6mm推荐在6 12个月进行随访扫描 此后每2年随访一次满5年大量的文献报告已经显示6mm或更大的纯磨玻璃结节随访5年是安全的 通常经过3 4年即可确诊其是否增大 或有少数病例被诊断发展成浸润性癌有些患者对等待12月才随访感到不安 在这种情况下 可以提前随访 因为这类病灶可能会被吸收或没有变化 使患者得到安慰 右上肺横断1mm薄层CT显示一6mm部分实性结节 实性部分 4mm 4个月后复查 没有经过任何治疗病灶吸收 符合良性病因 如局灶性感染 部分实性结节 部分实性结节是指拥有实性成分 大磨玻璃成分 50 若CT显示实性成分较多 浸润性病变的可能性越大 尽管经验性抗菌治疗会给病人带来一定的伤害 但如果患者肺癌的发病风险低 如抗结核治疗或抗菌治疗可以考虑选择 孤立性部分实性结节 6mm不推荐常规随访 这类结节的临床处理与同等大小的纯磨玻璃结节一样 6mm 其实性成分直径 6mm者推荐3 6个月随访 然后每年随访一次至少满5年孤立性部分实性结节其实性成分 6mm 应考虑3 6个月的短期随访CT以评价结节是否存在 结节的形态出现特别可疑征象者 如边缘分叶或含有囊性成分 实性成分增多 或实性成分 8mm 推荐PET CT 活检 或切除大量的证据使我们坚信 实性成分越多 浸润和转移的风险越高 实性成分 5mm与可能的局灶浸润相关部分实性结节可由短暂的感染所致 短期随访可以观察到吸收 推荐在3 6个月间至少进行一次随访 病灶依然存在者 推荐每年随访一次满5年 评价实性部分的稳定性 多发亚实性肺结节 直径 6mm者必须考虑感染性原因 如果病灶在3 6个月首次随访后保持不变 推荐随访2 4年以确定其稳定性多发亚实性结节病灶中 如至少有一个结节 6mm 须考虑感染性病因 如果结节在3 6个月依然存在 要考虑多发的原发性腺癌可疑结节超过一个时 与孤立结节相比 其肺癌的总体可能性会增加 肺结节总的主要危险因素 危险因素为患者和结节本身特征即使同样的结节 患者不同背景会导致结节良恶性概率不同重度吸烟史石棉 放射性物质暴露家族史年龄性别 男 女 种族 黑人 白色 结节大小 部位 形态 数量 增长速度肺气肿和肺纤维化肺结节其良恶性的可能性受上列因素的影响 恶性病变的风险因素 结节的多样性结节总数计数为1到4个时 原发性肺癌的风险增加但当计数为5个或更多者 风险反而降低 这些结节绝大多数为之前的肉芽肿性感染性疾病所遗留结节的增长率实性肺癌的容积倍增时间已经明确 容积倍增1倍相当于直径增加26 倍增时间幅度在100 400天之间的占大多数 亚实性肺癌结节 即相当于原发腺癌 生长更为惰性是非常普遍的 其平均倍增时间大约为3 5年 CT提示为恶性肿瘤的影像学特征 生长速度 倍增时间为20 400天 大多数的实性结节200天 如果增长速度非常快提示是感染或炎症 容积增加一倍 直径增加26 位置 肺结节分布在两肺上叶恶性病变的可能性较大 亚洲因肺结核发病率较高导致其诊断的意义减低 边缘 分叶状与恶性密切相关 胸膜凹陷征 浸润的腺癌空洞 不规则厚壁空洞 壁厚 15mm 与恶性病变相关大小 结节随着其最大直径的增大其恶性病变的可能性也逐渐增大 2cm的结节为恶性的可能性较大 但 2c