第八章精神疾病药物治疗

第八章精神障碍的药物治疗 朱江萍 学习目标 学习目标 指导精神障碍患者合理用药 知识要求 掌握精神分裂症 心境障碍 焦虑症的药物治疗原则 治疗药物选用 药物不良反应及防治 熟悉精神分裂症 心境障碍 焦虑症的治疗药物作用 药物相互作用 了解精神分裂症 心境障碍 焦虑症的一般治疗原则 能力要求学会制定和评价精神分裂症 心境障碍 焦虑症的药物治疗方案 精神障碍 精神障碍是指在各种因素的作用下 包括各种生物学因素 心理因素和社会因素等 造成大脑功能失调 出现感知 思维 情感 行为 意志 智力等精神活动的异常 需要用医学方法进行治疗的一类疾病 本章主要介绍常见的精神分裂症 心境障碍 焦虑症的药物治疗 第一节精神分裂症 精神分裂症 是一组病因未明的精神疾病 具有思维 情感 行为等多方面的障碍 以精神活动与环境不协调为特征 临床主要表现 为阳性症状 如幻觉 妄想 明显的思维形式障碍 反复的行为紊乱及失控等和阴性症状如思维贫乏 情感淡漠 意志活动减退等 根据临床现象学特征 可分为偏执型 妄想型 青春型 紧张型 单纯型 未分化型 其他型 根据临床症状 可分为 型和 型 型以阳性症状为主要临床表现 型以阴性症状为主要临床表现 精神分裂症的治疗 包括三方面 药物治疗 心理治疗和社会康复治疗 以药物治疗为主 特别是在疾病的急性期 心理治疗必须成为精神分裂症治疗的一部分 可以帮助患者改善精神症状 提高自知力 增强治疗的依从性 改善人际关系 特别是在恢复期给予心理解释 可改变其病态认知 提高重返社会的能力 社会康复治疗应尽量采用各种条件和措施使患者的精神活动 特别是行为得到最大限度的调整和恢复 能良好地回归社会 精神分裂症的治疗以抗精神病药物治疗为主 对出现的抑郁情绪 躁狂状态 睡眠障碍可合并使用抗抑郁药 心境稳定剂 镇静催眠药作为辅助治疗 抗精神病药物治疗的原则是 药物选择原则 根据临床症状 药物作用特点 药物不良反应 患者个体特征等选用第一代或第二代抗精神病药物 单一药物治疗原则 一般主张采用单一药物治疗 换药与合并用药原则 单一药物治疗无效者 可换用或合并使用另一类化学结构或作用机制不同的药物 作用机制相同的药物原则上不宜合用 药物治疗原则 缓慢加减药物剂量与安全原则 一般从小剂量开始 缓慢加量 2周左右加至治疗量 待病情缓解后 逐步减少剂量至维持量 一般情况下不能突然停药 加减剂量应缓慢 须密切观察 正确评价疗效 注意药物不良反应并及时处理 保证安全 个体化用药原则 药物种类 剂量和用法均应注意个体化 早发现 早治疗原则 发现越早 治疗的针对性越强 预后越好 故一旦明确诊断 应及早开始用药 全程治疗原则 包括急性治疗期 巩固治疗期和维持治疗期 治疗药物的选用 1 抗精神病药物的分类 作用和特点抗精神病药物可按化学结构和作用机制分类 按化学结构可分为 吩噻嗪类 硫杂蒽类 丁酰苯类 苯甲酰胺类 二苯二氮艹卓类 其他类 根据作用机制可分为 第一代和第二代抗精神病药物 第一代抗精神病药物又称典型抗精神病药物 作用机制 主要通过阻断中脑 边缘系统通路和中脑 皮层通路多巴胺D2受体而发挥抗精神病作用 以改善阳性症状和控制兴奋 躁动为主 不良反应较明显 尤其是锥体外系反应和催乳素水平升高等 代表药物有氯丙嗪 氟哌啶醇等 第二代抗精神病药物又称非典型抗精神病药物 作用机制 主要阻断脑内5 HT2受体和D2受体 除对阳性症状有效外 对阴性症状 伴发的抑郁症状 认知障碍等也有明显改善作用 较少引起锥体外系反应和催乳素水平升高等不良反应 故更适用于首发患者 阴性症状明显患者 伴有明显抑郁症状的患者 对药物耐受性差的老年患者 儿童以及青少年患者 身体状况差或伴有躯体疾病的患者 代表药物有氯氮平 利培酮 奥氮平 喹硫平等 第一代抗精神病药物可进一步按作用强弱分为低效价和高效价两类 低效价者以氯丙嗪为代表 镇静作用强 抗胆碱作用明显 对心血管和肝脏毒性较大 锥体外系不良反应较小 治疗剂量较大 高效价者以氟哌啶醇为代表 抗幻觉妄想作用突出 镇静作用较弱 对心血管和肝脏毒性小 锥体外系较大 治疗剂量较小 2 抗精神病药物的选择 应综合考虑临床症状特点 药物作用特点 药物不良反应 患者个体因素 经济因素等来选择合适的抗精神病药物 以幻觉 妄想等阳性症状为主要表现的患者 可选择第一代抗精神病药物如氯丙嗪 奋乃静 氟奋乃静 氟哌啶醇 三氟拉嗪等 也可选择第二代抗精神病药物如利培酮 奥氮平 氯氮平 喹硫平等 两类药物对阳性症状的疗效相当 以淡漠退缩 主动性缺乏等阴性症状为主要表现的患者 首选第二代抗精神病药物 也可选择第一代抗精神病药物的舒必利 氟奋乃静 三氟拉嗪等 大量临床研究证实第二代抗精神病药物对阴性症状的疗效优于第一代抗精神病药物 以兴奋 激越为主要表现的患者 选用有镇静作用的第一代抗精神病药物如氟哌利多醇 氯丙嗪肌内注射或第二代抗精神病药物口服合并苯二氮zhuo类药物注射 伴有抑郁症状的精神分裂症患者 宜选用第二代抗精神病药物如利培酮 奥氮平 氯氮平 喹硫平或第一代抗精神病药物如舒必利 硫利达嗪 若单用抗精神病药物不能完全改善抑郁症状时可合并使用抗抑郁药物 伴有躁狂症状的精神分裂症患者可首选第二代抗精神病药物 也可选择第一代抗精神病药物如氟哌啶醇 氯丙嗪等 若治疗无效可合并使用心境稳定剂如碳酸锂 丙戊酸钠或卡马西平 以紧张症状群 木僵状态 为主的患者 首选舒必利静脉滴注或肌注 3 5d内用至治疗剂量 200 600mg d 持续1 2周 若治疗有效则继续口服舒必利或第二代抗精神病药物 精神分裂症复发患者在药物选择上可参考既往用药史 首选既往治疗反应最好的药物和有效剂量 也可适当增加药物剂量 若治疗有效则继续治疗 若治疗无效则可换用其他抗精神病药物 3 给药方法的选择 主要根据患者合作程度和疾病严重程度选择不同的给药方法 一般情况下 对于合作的患者可选择口服给药 对病情严重 不合作或拒绝接受治疗的患者宜采用深部肌内注射 但不宜长期注射 病情稍加控制后改为口服 尽量不要静脉给药 如若必需 应严格限定剂量和疗程 不宜皮下注射 4 药物治疗分期 通常分为急性治疗期 巩固治疗期和维持治疗期 1 急性治疗期 目的是尽快缓解阳性症状 阴性症状 激越兴奋 抑郁焦虑和认知功能减退 争取最佳预后 并预防自杀及防止危害自身或他人的冲动行为的发生 该期药物剂量应充分 重点强调疗效 不能因为能耐受的药物不良反应而减小剂量或缩短疗程 根据各种药物的特点和常规推荐剂量 以获取最大疗效和最小不良反应为适宜剂量 争取最大限度地缓解精神症状 防止病情波动 抗精抻病药物的起效时间一般为2 4周 不应在短于4周时终止已开始的治疗 除非出现严重的 无法耐受的不良反应时 否则应避免频繁换药 急性期一般不建议使用长效制剂 急性期疗程一般为6 8周 急性期治疗 缓解精神分裂症主要症状为恢复社会功能 回归社会作准备预防自杀及危害社会的冲动行为的发生将药物治疗带来的不良反应降到最底的程度 2 巩固治疗期 目的是巩固疗效 防止已缓解的症状复燃或波动 控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状 预防自杀 促进社会功能恢复 为回归社会做准备 该期用药原则上仍是应用急性期治疗有效的药物及其剂量 巩固期疗程一般持续3 6个月左右 慢性患者疗程可适当延长至6个月 1年 难治性精神分裂症患者以最有效药物的有效剂量继续治疗 疗程1 2年 3 维持治疗期 目的是预防和延缓精神症状复发 提高治疗依从性 恢复社会功能 回归社会 维持剂量约是治疗剂量的l 3 1 2 减量须缓慢 因给药剂量的减少 为长期服药的方便 可将给药次数改为每日1 2次 以提高治疗的依从性 若患者服药依从性差 可使用长效制剂 长效口服制剂五氟利多20 40mg 每周口服1次 长效注射制剂氟奋乃静癸酸酯25 50mg 隔周注射1次 维持期疗程的长短 因患者的不同情况而异 对于首发的 起病缓慢的患者 维持治疗时间至少需要2 3年 急性发作 缓解迅速彻底的患者 维持治疗时间可相应较短 反复发作 经常波动或缓解不完全的患者 常需终身用药 药物不良反应及防治 1 锥体外系反应 EPS 为最常见的不良反应 与抗精神病药物阻断黑质 纹状体通路的DA受体有关 主要有四种表现形式 1 帕金森综合征 表现为肌张力增高 面容呆板 面具脸 动作迟缓 肌肉震颤 流涎等 一般在用药后数周或数月发生 女性比男性更常见 可加服中枢性抗胆碱药如苯海索2 12mg d 使用数月后应逐渐停用 2 急性肌张力障碍 表现为局部肌群的持续强直性收缩 继而出现各种奇怪动作和姿势如张口 伸舌 斜颈 眼上翻 头后仰 面部怪相和扭曲 呼吸运动障碍 吞咽困难 脊柱侧弯等 多出现在用药的第1 5天 男性和儿童比女性更常见 可肌注东莨菪碱0 3mg或地西泮10mg或异丙嗪25 50mg 缓解后加服苯海索 对反复发作者 可减量或换药 3 静坐不能 患者自觉心神不宁 主观感觉必须来回运动 表现为坐立不安 反复徘徊或原地踏步 显的烦躁不安 在治疗1 2周后最为常见 可加服 受体阻断药如普萘洛尔10mg或苯二氮zaozi001类药如地西泮2 5 5mg 每日2 3次 也可口服抗胆碱药 但效果较差 必要时可减量或换药 4 迟发性运动障碍 多见于持续用药几年后 表现为不自主的 有节律的刻板式运动 出现吸吮 舐舌 咀嚼等口 舌 颊三联征 严重时构音不清 影响进食 也可出现手指 手臂 腿和躯干的广泛性舞蹈样动作 若早期发现 及时停药 部分患者可恢复 但仍有部分患者停药后仍持久存在甚至恶化 尚无有效治疗药物 关键在于预防 用抗胆碱药治疗反使之加重 抗DA药可使之减轻 可对症治疗 利血平0 25mg口服 每日1 3次 异丙嗪25 50mg肌注 每日1次 连续注射2周 地西泮2 5 5mg口服 每日2 3次 必要时可减量或换用锥体外系反应轻的药物 2 过度镇静和嗜睡许多抗精神病药物产生过度镇静 通常很快因耐受而消失 一般不必处理 但精神反应较迟钝 表情也较呆板 可通过安排有规律的生活 增加户外活动或体育锻炼来减轻 3 恶性综合征是一种少见的 严重的不良反应 临床特点是严重的肌强直 自主神经功能紊乱包括高热 心动过速 血压升高 出汗等 意识障碍 常有血清肌酸磷酸激酶升高 也可能发生急性肾功能衰竭 死亡率约20 30 用长效制剂者死亡率较高 用氟哌啶醇类高效价药 大剂量或加量过快 男性及年轻患者较易发生 处理 一旦发现 应立即停药 并给予对症治疗和支持治疗 包括使用肌肉松弛药丹曲林100 400mg d和中枢拟多巴胺药溴隐亭7 5 20mg d分次口服或5 60mg d肌注 不宜用抗胆碱药 大剂量胞磷胆碱增加DA受体活性 以及补液 降温 预防感染 吸氧等 患者恢复后可重新开始抗精神病药物治疗 4 内分泌与代谢不良反应 催乳素分泌增加 是最常见和最主要的内分泌系统反应 与抗精神病药阻断结节 漏斗通路的DA受体有关 女性患者常表现为乳房肿大 泌乳 月经紊乱 闭经 不排卵和不育 男性常见性欲丧失 勃起困难和射精障碍 低效价药物较多见 常与剂量有关 乳腺增生症 乳腺癌患者禁用 糖代谢障碍 抗精神病药物可引起糖耐量异常 血糖升高和尿糖阳性 导致糖尿病的发生 可能与抑制胰岛素分泌有关 第二代抗精神病药物较第一代多见 治疗过程中应检测血糖 若发生糖代谢障碍可换药 4 内分泌与代谢不良反应 脂代谢障碍与体重增加 有相当一部分患者用药一段时间后出现体重增加 可能与阻断组胺H1受体以及通过下丘脑机制中介的糖耐量和胰岛素释放改变有关 第二代抗精神病药物 尤其氯氮平 和低效价第一代抗精神病药物较常见 无相应治疗措施 可鼓励患者适当节食 多活动 治疗过程中检测体重及血脂 若发生脂代谢障碍与体重增加可换药 5 自主神经系统反应 抗胆碱能不良反应 因抗精神病药阻断M受体所致 表现为口干 便秘 视力模糊 排尿困难 严重者可引起尿潴留 麻痹性肠梗阻 尤其是合用治疗锥体外系反应的抗胆碱药或三环类抗抑郁药时更易发生 一般无需特殊处理 宜注意患者的两便情况 及时润肠通便 尿潴留经诱导仍不能排出时可用新斯的明1mg肌内注射 抗肾上腺素能不良反应 表现为体位性低血压 反射性窦性心动过速 体位性低血压是因抗精神病药阻断 受体所致 在治疗的头几天最为常见 此时立即平卧 即可好转 严重者应使用去甲肾上腺素 问羟胺等升压 但禁用肾上腺素 预防主要是增加药物剂量要缓慢 大剂量口服或注射后要让患者卧床1 2h 嘱咐病人起床或起立时动作要缓慢 窦性心动过速则不必作特殊处理 必要时可口服普萘洛尔10mg 每日2 3次 6 其他 粒细胞减少与缺乏 氯氮平发生率较高 约0 1 0 7 严重者可有生命危险 故用药前和用药期间应定期做白细胞计数检查 一旦发现 立即停用 并用抗生素预防感染和使用升白细胞药 肝损害 主要为谷丙转氨酶升高 多为一过性 可自行恢复 一般无自觉症状 轻者不必停药 重者或出现黄疸者应立即停药 并采取保肝治疗 过敏反应 常见皮疹 接触性皮炎 严重者可发生剥脱性皮炎 应立即停药并积极处理 7 惊厥与癫痫抗精神病药能降低惊厥阈值而诱发癫痫 表现为少数患者用药过程中出现局部或全身抽搐 脑电有癫痫样放电 多见于氯氮平 氯丙嗪等抗胆碱作用强的药物治疗时 有惊厥或癫痫史者更易发生 应慎用 必要时加用抗癫痫药 8 过量中毒精神分裂症患者常常企图服用过量抗精神病药物自杀 意外过量见于儿童 中毒症状多表现为嗜睡 进行性意识障碍 直至昏迷 同时血压下降 心动过速 体温降低 如不及时抢救 可致呼吸循环器官功能衰竭 处理 首先反复洗胃 大量输液 利尿 同时用去甲肾上腺素升压 吸氧 抗感染 维持水电解质及酸碱平衡 药物相互作用 1 抗精神病药物与抗抑郁药 抗精神病药物可