《心理咨询》第九、十章

第九章咨询效果的评估 一 评估的时间点心理咨询效果评定并不是一定到结束才做 在咨询的过程中就应该不断地总结效果 及时进行调整 但结束前的评定是对整个咨询过程成效的评价 更全面 更重要 二 评估的维度咨询效果评定可以从几个维度来进行 1 求助者对咨询效果的自我评估 比如 求助者认为自己原来害怕的事物现在不再害怕了 原来无法接受的现实现在开始正视了 对自己的满意程度上升了 等等 2 求助者社会生活适应状况改变的客观现实 比如 开始正常上班 上学 与人交往 相处状况得到改善 工作 学习效率提高等等 3 求助者周围人士对求助者改善状况的评定 特别是家人 朋友和同事 比如 不再乱发脾气 摔东西 与父母或孩子的沟通加强 4 求助者咨询前后心理测试结果的比较 比如某些心理症状量表的分数得到改善 5 咨询师的评定 根据咨询师的观察 求助者在情绪 认知和独立性等方面有进步 自我评价更积极 敢于面对困难等等 需要说明的是 评价的内容应以咨询目标为主 只有目标内容的改善 才是咨询的直接成效 比如 一个有社交恐怖症的求助者 咨询后自信心增强 焦虑情绪减轻 工作时的紧张心理缓解了 但仍然存在社交恐惧 不敢与人交往 虽然咨询对求助者产生了积极影响 有一定的咨询成效 但没有达到预期的目标 另一方面 虽然没有解决社交恐惧症 但改善了心理状态 咨询产生了间接的效果 三 咨询效果的阶段性 全程性分析一个完整的心理咨询过程是由一系列步骤 若干次谈话所组成的 如何使每次咨询既有独立性又有连续性 达到循序渐进 步步提高的效果 是需要咨询师好好把握的问题 每次咨询都有一个相对完整的过程 有咨询目标 有进入 有高潮 有收尾 形成一个相对独立的咨询单元 每次咨询都希望有一定的效果 只有这样 求助者才会有信心继续前来 特别是在中国目前的情况下 咨询次数很大程度上取决于求助者 如果没有效果 有的可能不再来第二次了 或者有的问题只要一次就能解决 因此 每次咨询都有一定的独立性 有始有终 有一定的成效 就变得很有必要了 由于许多咨询并不是一次就能完成的 因而需要每次咨询都有机联系起来 成为整个咨询环节中的一环 通向一个更高的目标 形成一个完整的咨询整体 也就是说 在保持每一次咨询相对独立性的同时 应具有连续性 但不是各次咨询简单的拼凑 而应存在着内在的联系 每一次咨询既为本次咨询划上一个句号 又为下一次咨询留有余地 下一次咨询是上一次咨询的深入和发展 包括能提供更多的资料 咨询关系更良好和巩固 更深入把握求助者心理问题的根源和实质 求助者在认识 情感和行为上有不断的进步等等 这种独立性与连续性的统一所带来的效果是把每次咨询效果集合起来 产生累积的成效 三 相关知识在评价心理咨询效果时 会遇到许多复杂的条件和不同的因素 因而引起对咨询效果评价的矛盾结果及其一系列困难 第一是效果的标准问题 如何确定一个求助者心理状况好转或痊愈呢 通常靠求助者自己的报告和咨询师的报告 但两者都不一定是可靠的 与躯体疾病不同 有心理问题者 特别是心理异常者 的报告并不都是可信的 有许多原因可以使求助者声称自己有所好转或已经痊愈了 临床心理学中所谓 您好 再见 效应 Hello Goodbyeeffect 在心理咨询中确实存在 即求助者最先来咨询时 常下意识地表示自己的问题很严重 希望得到帮助 随着咨询的进行 求助者得知咨询师的方法已用得差不多 或者发生怀疑 或不愿得到他的帮助时 这时求助者就叙述自己的感觉好多了 声称受益于咨询 感谢咨询师 再见道别了 这能真实反映咨询效果吗 实际上他的报告无非是出于社会期望的动机 至于来自咨询师方面的标准 也有很多问题 疗效标准取决于各咨询学派的不同理论 精神分析学派将疗效部分地定义为能够在意识领域内体验到原先是潜意识的感受和思想 而行为主义学派则设法克服由特定境遇引起的症状 他们感兴趣的不是潜意识与意识体验的关系 而是患有广场恐怖症或社交恐怖症的求助者能不能走出家门 与人交往 感受交往的快乐 进一步说 咨询效果并不是单一的 因而按不同的标准可以有不同方向的改变 第二是安慰剂作用 曾有某些研究报告表明 D Frank 65个精神科求助者在给予无任何作用的 药物 之后 竟有一半人有显著的好转 研究者认为 这一现象是求助者对治愈的期望产生的 这种安慰剂效应在咨询上也是存在的 有人曾对安慰剂作用做过分析 认为经典精神分析的效应在于选择求助者 消除对罪恶感的疑虑 己经结束了咨询等因素 即选择过程使人们产生最大的咨询反应 消除疑虑强调了求助者没有白费时间 是水到渠成的成效 咨询即将结束 咨询能够告终就是证明求助者已经 治愈 了 第三 相互作用的复杂性 在心理咨询过程中双方的交互作用是不停顿的 他们之间的关系对心理咨询产生的后果也是连续的 求助者在接受心理咨询的同时 也可能接受其他人的帮助 这就给评定咨询效果带来了另一个问题 咨询进程中的进步 或许是受益于其他人的帮助 或是生活处境的改善 而这种改善 也可以是心理咨询转变了求助者的态度和行为的结果 于是 产生咨询效果的原因确定就变得更复杂了 在评定心理咨询效果时 除了上面讲到的困难外 还有其它值得注意的因素 如求助者预先经过选择的问题 诊断和咨询不够确切或错误的问题 用以说明咨询效果的被试样本问题 评定咨询效果所用的方法以及前述自然缓解问题等 如果对心理咨询的效果进行客观研究 应做以下工作 设对照组 除咨询组之外 还需有一个未经咨询的组作为对照 对照组在动机 年龄 性别 问题类型及严重程度和病程长短等方面 都要与咨询组相似 随机安排求助者 应之随机地被分配到咨询组及非咨询组 最好是两组人不知道谁正在接受咨询 用药物治疗时 这样做并不难 即让一组服真药 另一组则给安慰剂 可是这种双盲法在运用行为疗法和精神分析疗法时 几乎无法仿效 这种情况下 最好跟那些未咨询的求助者说 他们被安排在下一批 还要等几个月 客观评分 对料想到可能发生变化的行为应事先讲清楚 咨询前 咨询中及咨询后 对那些关键性的变化 如焦虑 性欲 社会能力等 必须用可靠的技术评价 并由客观的观察者进行 求助者和咨询师的报告并不一定可靠 考虑胜任能力 应由最有能力的咨询专家选用最适合的咨询方法 这样一旦咨询失败 既不可能埋怨咨询师没经验 也不会责备咨询方法不合适 进行随访 咨询开始3 6个月后 咨询结束时 数年之后 都要对疗效进行评价 这样才能说明心理咨询的近期疗效和远期疗效 尽管从理想的角度说应符合以上研究条件 但现实中还没有一种研究能完全符合上述理想标准 因为求助者不是做实验用的动物 随机挑选的对照组不能推迟到二年以后再治 即使推迟几个月也难 人与人之间相比 或不正常的行为之间相比 是很困难的 同时 通过咨询而发生的确切变化也不可能完全讲清楚 然而 至今所积累的研究证据还是能说明心理咨询有效性的 进一步的研究认为 所有的心理咨询方法均有效 但只有根据具体的求助者和具体的心理问题慎重地选用最合适的咨询方式方法 才能发挥它们最大的效果 Luborsky等人1975年回顾了近期发表的 大量文献 从另外一个角度来评价心理咨询 他们的研究包括了行为疗法 心理动力学疗法 医药疗法等 他们发现 所有的疗法均起作用 但它们对不同的心理问题作用不同 例如 行为主义疗法比求助者中心疗法更适用于治疗恐怖症 对心身疾病最有效的疗法则是心理动力学疗法加药物 为此 寻求某种咨询方法所对应的适应症或某种问题的最佳解决方法 是许多咨询师努力的目标 也是提高咨询效果的重要保证 目前还没有哪一种方法总是优于其它方法的 更没有一种方法是可以包打天下的 即使所有的心理咨询方法加起来 再配以一流的心理咨询专家 也总会有些问题是解决不了的 另一方面 由于不同的咨询方法常会产生相同的效果 因而研究不同方法均起作用的共同因素 对提高咨询效果 把握咨询实质就很有意义 其实 各种形式的心理咨询间的共同性远远超过其表面差异 英国S Brook 1986 曾指出 通常决定咨询效果主要是各种原理和方法的共同功能 而不是它们不同的内容 这些共同功能使求助者摆脱孤立感 重新燃起希望之火 提供新的信息作为认识性和经验性学习的基础 激发情绪 使求助者产生支配成功的体验 应用他所学到的东西 所有这些交织在一起 振奋人心 从而帮助求助者重新树立起信念 也可以从以下三方面来分析制约心理咨询有效性的 因素一 是一般性有效因素 如求助者希望改善自身状况动机 对工作人员的信心 因得到帮助而产生的希望 以及工作人员的关切等 二是特殊性有效因素 即针对性的咨询 三是求助者本身的潜在适应能力与生长 复愈的能力 在一个完整的过程中 这三方面的因素是同时作用的 所以 如果一个咨询师的方法不能使求助者获益 不一定是理论 方法的过错 而可能是求助者的某种原因不能适应咨询师所采取的方法或咨询师应用方法不当所致 不同的咨询方法有其适应症 寻求某种方法所对应的适应症或某种问题的最佳解决方法是许多咨询师致力的目标 只有根据具体人和事 慎重地选用最适合的方法 才能发挥最大效益 心理咨询的效果常通过以下机制起作用 即宣泄疏导求助者的感情而缓解情绪压力 鼓励求助者倾诉内心痛苦并进行针对性的指导 探寻求助者的潜意识并使求助者领悟 协助求助者改进认知结构 学会合理思维 通过学习与训练来建立积极 有效的行为模式 帮助求助者排除心理行为障碍 促进自然复愈与成长等 心理咨询的疗效可视为咨询师 求助者与咨询方法三者的函数 它们相互作用 共同影响疗效 然而 进一步的问题是 三者之中 哪些可能对结果最有影响 有研究认为 一些咨询师比另一些咨询师的咨询效果更好 有经验的咨询师通常比没有 经验的更有成效 不管使用的方法如何 也有人认为 咨询成功的决定因素是求助者和咨询师的个人特质以及他们之间的相互作用 基于国外学者关于有效性因素的分析 结合我们自己的研究和实践 可把心理咨询各种方法有效的共同因素归纳如下 咨询师与求助者之间建立的和谐 信任关系 这是最基本的共同特点 A Storr 1979 把这种关系称为 人际交往的专业 关系 求助者求治的强烈动机 积极态度 Bergin和Lambert指出 求助者原已具有的因素 如要求咨询的动机等 是影响咨询效果的最大变量 有一套双方都相信的理论和方法 B D Beitman 1989 认为 最重要的并不 在于如何精确无误地发现求助者的问题 而是如何对问题作合乎逻辑的解释 咨询师本身的特征 准确的共情 不求报偿的热情以及诚恳 对于能否取得积极的咨询效果是很重要的 E Bourme等 1976 对求助者的调查大多表明 他们强调咨询师是善于理解人 接纳人 尊重人 鼓励人的朋友 是乐于助人 令人信赖的人 同慈祥 善良的形象相比 技术手段就显得次要了 S Brook 1984 促进求助者的认知改变 情绪调节 行为改善 一切咨询的最终目的都在于启发求助者的主宰意识和激发应变能力 大多数学派都承认这是一个基本要领 虽然各种学派 方法在理论上存在较大分歧 立足于自己的某一点 然而实践中所有产生良好效果的方法 从广义上讲 都是注重行为 以求助者为中心 有心理分析 合乎人性 并把求助者视为一个整体的 这一点正在越来越成为现代心理咨询理论和方法的基础 尽管准确地评价心理咨询效果并不是一件容易的事 但我们仍然可以依据求助者自己的叙述 判断 也可根据他人的观察或者工作人员自己的判断来衡量 尤其是根据求助者的态度和行为或社会适应的状况来分析 此外 借助于心理测量等手段亦有帮助 效果的判断可以从多方面进行 即主观的或客观的 包括症状 心理状态 行为方式 适应 机制 人格成熟等等 一般来说 只有在综合分析所有材料的基础上 才能做出比较全面 准确的评价 一个比较理想的咨询过程 其效果表现为从外到里 由浅入深 初期效果表现为自觉状态的改善 中期效果表现为行为表层的好转 后期效果表现为人格趋于成熟 四 注意事项1 在评估咨询效果时要注意以下可能出现的情况 通常说来 有些人在咨询刚开始时就明显地表现一时的改善 犹如 蜜月 反应似的 显著地减轻不安 烦恼 忧郁等情绪上的症状 这样的情形有几个理由 首先是由于跟咨询师接触 觉得可以依靠咨询师解决问题 而感到放心和轻松 有的是想讨好咨询师 就马上描述症状的改善或问题的解除 让咨询师觉得咨询有效而高兴 以换取咨询师对自己进一步的关注 无论如何 这种初期的改善是一时性的 只表现在症状方面的减轻 但不是长久性的变化 蜜月反应过后 病情就又恢复旧态 然后随着咨询的进行而重新开始缓慢地出现效果 首先呈现的是症状的减轻 接着可以观察到行为方面的改进 同时也可以逐渐发觉对事情的看法与价值观的修正等等 这样的改善 可以呈现起伏的过程 一时好 一时坏 然后逐步地往复愈的方向进行 到了末期 经过长久的时间 才能开始发觉性格上的轻度改变 表现治疗效果发生比较根本的作用 这种性格上的改进 只有年轻人才能容易发觉 而且有时是治疗过程停止后 在数年后的追踪审查时才可以发觉 总之 在咨询过程中 可以观察到求助者随着时间发生的不同性质的改善 2 一个人的症状与问题的复愈 可以经由咨询以外的诸因素而发生 最显然的 就是所谓自然复愈 大凡个体都有自己恢复原状的能力 只要时间一过 自己就利用本身的能力而恢复健康的状态 有许多人没有经历咨询的过程而仍可复愈 有些是实际生活环境里所产生的外来因素而影响求助者的心理状态 例如 跟闹翻了的情人又要好起来 老师或领导的态度或作风更改 所欠的债偿还了 或者原来所患的躯体疾病复愈了等等 都可以直接或间接地帮助求助者改善状态 相反 所经营的生意倒闭 发现配偶的婚外情 夫妻决定分居 跟男朋友闹翻了 家人去世了 考试没及格等等 这些生活上的打击 都可以严重地左右求助者的心态 虽然咨询进行得适宜 仍可反而加强病情的恶化 因此 在评估咨询疗效时 要能动态地 全面地分析各种有关因素 第十章案例记录整理与保管 一 掌握案例记录的内容和要求1 心理咨询个案所包括的各项内容 1 一般背景资料 性别 年龄 民族 职业 职务 职称 文化程度 婚姻状况 联络方式等 2 来访原因 学习问题 工作问题 婚恋问题 情绪问题 个性问题 人际关系 子女教育 疾病困扰或求助者表达的其他重要问题 3 现主要症状 指当前问题或症状的程度 频率 发生时间及起因 4 家庭关系 人际关系 个人成长经历和社会支持体系 5 个人的情绪 个性特征 兴趣爱好 自我认识评价及常用的应对方式 6 既往病史 家族病史 注重可能有遗传或相互影响的精神 神经系统症状或心身反应特征 7 心理测试结果 根据需要所做的智力 情绪 人格 适应性 心理健康状况 神经心理等测试结果 8 咨询师的一般印象 包括外貌 仪表 情绪 注意水平 防御方式 语言表达 理解能力 配合程度等 9 诊断与评价意见 处理意见与咨询方案 咨询各阶段及效果分析 2 案例记录的要求心理咨询关系是一种特殊的契约关系 在这一关系中所实施的专业性谈话中 咨询记录起着非常重要的作用 它保证了咨询关系的专业性 可以认为 缺少咨询记录的咨询是一种不负责任的咨询 每次咨询之后 咨询师应拿出时间来详细地做好咨询记录并反思咨询过程中的策略 特别对初学者来讲 每次心理咨询之后 一定要养成做好咨询记录和反思的习惯 咨询师是在每次的咨询记录中成长起来的 不能因为忙 就综合几次一起记录 或在每天下班时将一天的记录一起来做 经验丰富的咨询师往往都在每次咨询之后做详细的咨询记录 心理咨询记录可以分为三种 即每次的咨询记录 总结几次咨询情况的记录和咨询终结时或中断时的最终记录 二 每次咨询记录 首先 记录求助者来访时的特征 例如 是否按时到 比约定的时间提前多少时间或迟到多少时间 当天求助者的服装是否与平常不一样 如男的领带比以前的鲜艳 女的发型的变化 口红的浓淡等 表情的变化等 其次 将咨询中的谈话内容简明扼要地记录下来 记录用第一人称来写 尽可能按求助者的语句来写 既可以逐条记录 也可以像流水账一样来写 但应尽可能反映出当时的气氛 做咨询记录的时间尽管因咨询师而有所差异 但一般花15 20分钟来做记录的比较多 有的咨询师在 日程安排时已经考虑到这个问题 如安排一小时 其中45分钟做心理咨询 余下的15分钟做记录和总结 也有的咨询师安排一个半小时 其中50分钟到一个小时做心理咨询 余下的30分钟到40分钟做记录 总结和反思 这也往往因咨询机构及自己在这一机构所处的位置的不同而有所不同 作为咨询师 可以根据自己的具体情况并结合自己的咨询实际经验灵活安排咨询时间和记录时间 第三 对咨询中的印象的总结 这一部分所记录的内容主要是咨询师对求助者的反应 状态等的感受 印象及情绪体验等 第四 综合对咨询的话题 求助者主诉的内容 问题的记录 在咨询过程中所产生的一些想法 问题都可以记录下来 咨询记录用纸没有特殊的规格要求 可以依据自己的咨询实际编制 表1是首次咨询记录表 表2是每次咨询记录表 可作为参考 表1首次咨询记录求助者姓名 性别 年龄 单位 住址 联系电话 紧急联系人 咨询日期 咨询师 内容 印象 问题 处理 备注 表2每次咨询记录求助者姓名 咨询日期 来访次数 咨询师 内容 印象 问题 处理 备注 三 阶段性小结记录咨询师在一段时间的咨询之后 还应将几次的咨询经过详细地记录下来 通过这种阶段性的总结 可以发现许多新的事实和问题的实质 从而把握关键 促进心理咨询的顺利开展 为了明确咨询的经过 可以使用表3的 经过一览表 和表4的 经过概要纪录表 表3的备注栏里 可以填写咨询人员的感受或求助者的情况 如求助者迟到多少分钟 报告了做梦的情况等 如果求助者在约定的咨询日期打电话来说不来了或无故不到等 都应将日期写上并在备注栏里注明 经过一览表的记录 可以发现许多意外的新的事实 表3经过一览表姓名 性别 咨询师 表4所举例的经过概要 大体上每栏可以总结4 5次的咨询概要 也就是说 一周一次心理咨询的话 就是一个月一次 一周两次心理咨询的话 就是半个月一次 记录的要点如下 1 谈话内容的概要 主要总结一下咨询时的谈话内容 特别要注意谈话内容的变化 2 在咨询室内外求助者的变化 咨询室外 例如过去不太出门的求助者开始经常外出了 对他人开始有攻击性倾向等 咨询室内 例如服装的变化 笑容多了 沉默多了等 也可记录一下咨询师对求助者印象的变化 总之 如果求助者发生某些变化的话 咨询师应将这一系列的变化对照咨询目标并予以足够的重视 表4经过概要姓名 性别 日期 咨询师 四 咨询终结时或中断时的总结记录心理咨询已经达到预期的咨询目标 或心理咨询因故中断的时候 咨询师应尽早做出总结记录 如表5 一般来说 咨询师通过中断或失败的事例可以学到很多的东西 因此在最终的总结中 应该将心理咨询过程中所存在的问题 失败也如实地记录 总结记录既是专业性很强的咨询工作活动记录 同时 由于终结或中断后 求助者再来求询的情况也并非没有 故留下咨询记录 特别是最终的